Железо понижено что это значит у взрослого: Железодефицитная анемия. Дефицит железа в организме

🧬 Зачем нужны тесты на воспаление?

Почему их назначают

По словам терапевта GMS Clinic Натальи Поленовой, весь предыдущий год врачи большинства специальностей занимались лечением одной «главной» болезни — новой респираторной вирусной инфекции, COVID-19. Это заболевание принципиально отличается от своих инфекционных предшественников риском развития быстро прогрессирующих осложнений, в том числе, опасных для жизни. И тесты на воспаление, особенно на С-реактивный белок (СРБ) играют в его диагностике очень важную роль.

«Одну из главных опасностей для жизни при Covid представляет так называемый цитокиновый шторм, — рассказывает Наталья Поленова. — Предвестниками этого шторма можно считать стойкую (в течение 5 дней) лихорадку более 38°С, снижение уровня лейкоцитов менее 3 тыс/мл, повышение уровня СРБ более 30 мг/дл, ферритина более 500 нг/мл, интерлейкина-6 более 40 пк/мл. Последний является биологически активным веществом, цитокином, непосредственно ответственным за продукцию белков острой фазы: СРБ, прокальцитонина и ферритина».

Если пациенту с коронавирусной болезнью не становится легче, а лихорадка сохраняется в течение нескольких дней, оценка уровня воспалительных маркеров в крови позволяет заподозрить риск тяжелого течения болезни. В результате врач вовремя понимает, когда нужно госпитализировать пациента, или принимает решение усилить терапию — например, назначить ему глюкокортикостероиды, антибактериальную терапию и другие лечебные мероприятия.

«Оценка параметров системного воспаления позволяет определить тактику лечения, не допустить развития тяжелых осложнений, а также оценить эффективность проводимой терапии при повторном тестировании», — заключает Наталья Поленова.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Что это такое. Анализ крови, который показывает, с какой скоростью кровяные клетки оседают на дно пробирки в течение часа. Позволяет понять, есть ли у человека скрытое воспаление. СОЭ часто назначают вместе с общим анализов крови — о нем мы писали в предыдущей статье.

Как это работает. Кровь — это клетки: красные эритроциты, белые лейкоциты и лимфоциты. Они плавают в плазме — солоноватой жидкости с растворенными в ней белками. Во время движения по сосудам все это непрерывно перемешивается, поэтому кровь напоминает красную краску. Но если оставить ее стоять в тонкой клинной пробирке-капилляре, кровь расслаивается: эритроциты и лейкоциты под действием силы тяжести опускаются на дно.

В норме клетки спускаются на дно медленно. Но если у человека началось воспаление, в его крови появляются защитные белки-иммуноглобулины и фибриноген — белок, который зашивает раны. Эти два белка прилипают к поверхности эритроцитов, так что они тонут быстрее. Если лаборант видит, что на дне капилляра преждевременно образовался красный осадок, он вправе заподозрить, что у человека скрытое воспаление. Но именно заподозрить: бывает, что СОЭ увеличивается и по другим, не связанным с воспалением причинам.

Зачем назначают. СОЭ — неспецифический анализ. То есть он позволяет сказать, что где-то в организме идет воспаление, но почему оно случилось, не объясняет. Вывод об этом может сделать только врач после осмотра пациента: чтобы понять, в чем причина воспаления, чаще всего нужна дополнительная информация.

Как правило, врачи назначают СОЭ не просто так, а если уже подозревают, что где-то идет воспалительный процесс. Чаще всего такие пациенты жалуются на головную боль, температуру выше 37°С, боль в шее, плечах или в суставах, необъяснимую потерю веса или аппетита.

«СОЭ — показатель очень неспецифический, он может повышаться во многих случаях, — рассказывает терапевт одной из клиник Москвы. — Как правило, СОЭ назначают при ревматических болезнях — это системные заболевания, при которых иммунитет атакует собственные ткани пациента. Это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулиты. По степени выраженности процесса можно судить по величине СОЭ. Если норма СОЭ обычно до 25, то при этих заболеваниях показатель может быть 40 — это говорит о средней тяжести процесса. Если СОЭ поднимается до 80, процесс протекает еще тяжелее.»

Врач уточняет, что СОЭ может быть ценным показателем, если сопоставить его результаты с данными общего анализа крови. Если у пациента внезапно, на фоне общего благополучия и «спокойного» общего анализа крови обнаруживается огромный СОЭ в пределах 80-100, это заставляет задуматься о раковой опухоли. В некоторых, достаточно редких случаях, при таком СОЭ речь может идти о воспалительных заболеваниях, нагноении — но в первую очередь врач обязан задуматься именно об онкозаболевании.

СОЭ повышается и при пневмонии. Если речь о коронавирусной болезни, то этот анализ может отчасти говорить и о степени тяжести коронавирусной пневмонии. Потому что, если СОЭ повышен чуть выше нормы, до 27-30, воспалительный процесс умеренный. Если СОЭ 45-50, воспаление выражено больше. Но СОЭ — анализ неточный, потому что он может повышаться даже при кариесе зубов, беременности и многих других состояниях. Так что при коронавирусной болезни на него ориентироваться не стоит.

На что обратить внимание при выборе лаборатории. В нашей стране и за рубежом анализ СОЭ делают разными методами. Во всем мире принят метод Вестергрена, при котором у пациента забирают 2 мл венозной крови. Этот метод считается самым надежным. В нашей стране СОЭ часто делают по методу Панченкова, когда у пациента забирают примерно 100 мкл капиллярной крови из пальца. Это проще и дешевле, но в капиллярной крови при заборе могут образовываться микросгустки, так что метод считается менее надежным.

Выбирая лабораторию, нужно обратить внимание, чтобы анализ крови на СОЭ делали именно из венозной крови по методу Вестергрена. Некоторые лаборатории пишут, что делают анализ по нему, но из капиллярной крови — скорее всего, это модификация метода Панченкова, а ее надежность никто не проверял.

Как правило, пациентам, которые сдают кровь по ОМС, то есть бесплатно, исследование проводят по методу Панченкова. Поэтому имеет смысл заранее уточнить у доктора, который направил на анализ, устроит ли его такой результат.

Как подготовиться. За рубежом считается, что специально готовиться к анализу не нужно. Но в нашей стране принято сдавать анализ в первой половине дня и натощак, в крайнем случае — как минимум через три часа после последнего приема пищи — считается, что так анализ будет точнее, потому что в крови не будет ничего «лишнего».

Как понять результат. В норме СОЭ отличается у людей разного пола и возраста, а еще зависит от того, каким методом выполнялся анализ. В целом, показатели похожи, но диапазон «нормы», который охватывает метод Вестергрена, шире, чем при методе Панченкова — в основном потому, что пробирка-капилляр, который используют в первом методе, длиннее, чем та, которую применяют во втором.

У здоровых взрослых мужчин моложе 60 лет СОЭ по методу Вестергрена должен находиться в пределах 2-15 мм/час, а у здоровых небеременных взрослых женщин — в пределах 2-20 мм/час. СОЭ повышается на 0,8 мм/ч каждые пять лет: у мужчин до 20, у женщин — до 30 мм/ч. У беременных женщин СОЭ повышается с 4 месяца беременности, а к моменту родов может достигать 40-50 мм/час — и это совершенно нормально.

СОЭ может быть как повышенным, так и пониженным. Высокий СОЭ, то есть 60-100 мм/ч и более — признак серьезных проблем: это может быть что угодно, от тяжелой бактериальной инфекции и ревматизма до опухолей и височного артериита. Умеренное повышение СОЭ, то есть 20-60 мм/ч, тоже может говорить об инфекции, а еще — об анемии, беременности или старении. Выявить точную причину можно только вместе с врачом.

При коронавирусной болезни измерять СОЭ тоже очень важно. Рост этого показателя может свидетельствовать о том, что к вирусу присоединилась бактериальная инфекция. Резкое падение СОЭ при COVID-19 тоже может быть признаком серьезного осложнения. Например, синдрома активации макрофагов — иммунологического нарушения, которое может возникать у больных коронавирусной болезнью детей.

Низкий СОЭ может указывать на повышенную вязкость крови. Такое бывает, например, при полицитемии, когда эритроцитов в крови становится слишком много, у людей, которые принимают нестероидные воспалительные препараты, и у спортсменов с высокими физическими нагрузками. Разбираться с низким СОЭ тоже нужно вместе с врачом.

Анализ на С-реактивный белок (СРБ)

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию С-реактивного белка. Это исследование точнее указывает на воспаление, чем СОЭ, потому что С-реактивный белок появляется в крови исключительно при воспалении.

Как это работает. Печень вырабатывает С-реактивный белок в ответ на призыв иммунных клеток, которые столкнулись с какой-то проблемой — от бактериальной или вирусной инфекции до раковых клеток. При встрече с мертвыми или умирающими клетками белок связывается с ними и запускает еще один защитные механизм — активирует систему комплемента. Это означает, что в норме в крови СРБ или вообще нет, или очень мало. А если появляется — значит, где-то точно идет воспаление.

Зачем назначают. Хотя СРБ — более надежный маркер воспаления, чем СОЭ, сам факт его наличия в крови ничего не говорит о причинах воспаления, поэтому для диагностики он не подходит. Как правило, анализ назначают для уточнения диагноза или для контроля лечения: например, если у больного COVID-19 уровень СРБ больше 10 мг/л, то это, наряду с другими признаками, может говорить о среднетяжелом течении болезни.

«СРБ — показатель более точный, чем СОЭ, — говорит другой специалист клиники Москвы — он отражает степень выраженности именно бактериального воспаления. Если у пациента высокие лейкоциты и высокий СРБ, это достоверно говорит о том, что у него бактериальная инфекция, которую нужно лечить антибиотиками».

При пневмонии показатель СРБ будет отражать степень поражения легких. Норма — от 0 до 6. Если у человека обычная простуда, он будет в пределах 10-12. Но если СРБ, например, в пределах 100-300, речь, скорее всего, идет о серьезной пневмонии.

«Если у человека подтверждается пневмония на рентгене или КТ, по мере выздоровления СРБ будет падать, — объясняет другой врач. — При этом бывают клинические состояния, когда у человека, который недавно перенес коронавирусную болезнь, сохраняется остаточная температура в пределах 37,1-37,2°С. Если СРБ при этом нормальный, это говорит о том, что на самом деле пациент выздоровел. А если СРБ высокий — человека нужно долечивать».

Как подготовиться. Как к СОЭ

На что обратить внимание при выборе лаборатории. Нормальный уровень СРБ зависит от метода, которым определяли белок. Если метод стандартный, то у всех людей СРБ должен быть в пределах 0-10 мг/л. А если метод высокочувствительный (hs-CRP), то уровень белка должен быть меньше 3 мг/л. Высокочувствительный анализ стоит дороже, но нужен не всегда. Поэтому, если врач назначил это исследование, имеет смысл уточнить, какой именно анализ нужен.

Как понять результат анализа. В норме СРБ не должен быть высоким. Однако понять, почему он повысился, можно только вместе с врачом. Например, СРБ может держаться на уровне от 3 до 10 мг/л при беременности, малоподвижном образе жизни и курении — а может из-за диабета, пародонтита или наследственных заболеваний.

Уровень от 10 до 100 может говорить и об инфаркте миокарда, и о бронхите. А если уровень больше 100 — это могут быть и обширные травмы, и бактериальные и вирусные инфекции.

Однозначно об острых бактериальных инфекциях говорит только очень сильное повышение уровня СРБ — больше 500 мг/л. Но это не означает, что, если уровень СРБ меньше, то бактериальной инфекции нет. Понять, так это, или нет, могут помочь дополнительные обследования: например, бактериальный посев. Без дополнительной информации и консультации с врачом сказать что-то определенное о причине повышения СРБ очень тяжело.

Прокальцитониновый тест

Что это такое. Анализ крови, при котором в образце определяют концентрацию белка прокальцитонина. Это исследование точнее, чем СОЭ и СРБ, потому что с высокой степенью вероятности подтверждает, что воспаление вызвали именно болезнетворные бактерии, а не другие причины. Однако стоит прокальцитониновый тест дороже, чем другие исследования, так что врачи обычно начинают с более простых и бюджетных тестов. При этом тест не позволяет понять, какие именно бактерии вызывают воспалительную реакцию.

Как это работает. В норме прокальцитонина в крови практически нет. Однако в ответ на вторжение бактерий почти все клетки тела начинают усиленно создавать этот белое, так что его уровень в крови резко повышается. Скорее всего, уровень прокальцитонина в крови растет в ответ на бактериальные яды, которые они выделяют в процессе жизнедеятельности — так что при вирусной инфекции, травмах и атаке паразитических грибков уровень прокальцитонина повышается совсем немного.

Пока исследователи не совсем понимают, какую роль играет прокальцитонин в противобактериальной обороне. Но сам факт повышения позволяет использовать уровень прокальцитонина в крови в качестве достаточно надежного маркера бактериальной инфекции.

Зачем назначают. Чтобы надежно отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Например. при обычной, неосложненной коронавирусной болезни уровень прокальцитонина в крови находится в пределах нормы.

Если концентрация прокальцитонина вырастает, значит, к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, и настала пора назначать антибиотики. Прокальцитониновый тест применяют для контроля за состоянием пациентов, которые лечатся в больнице — например, при тяжелой форме COVID-19.

«Прокальцитонин в амбулаторной практике используют редко, — рассказывает другой специалист. — В моду он вошел недавно, с началом эпидемии коронавирусной болезни. Считается, что он предсказывает ее тяжелое течение. Но на самом деле этот тест пришел из реаниматологии — он указывает на сепсис, то есть на заражение крови. Самостоятельно этот тест делать не нужно».

Как подготовиться. Людям, которые лечатся дома, прокальцитониновый тест практически не назначают. Но в целом правила подготовки такие же, как при СОЭ и СРБ.

Как понять результат анализа. Появление прокальцитонина в крови — всегда недобрый знак, даже если уровень белка поднялся незначительно. Умеренно повышенный уровень прокальцитонина — от 0,15 до 2 нг/мл — у взрослых людей может говорить о местной легкой или среднетяжелой бактериальной инфекции, аутоиммунной реакции или тяжелой почечной недостаточности. Если уровень прокальцитонина поднимается выше 2 нг/мл, речь идет о бактериальном заражении крови, то есть сепсисе, тяжелой бактериальной инфекции вроде менингита, или о раковой опухоли щитовидной железы.

Важно запомнить

• Тесты на воспаление — СОЭ, СРБ и прокальцитониновый тест — помогают определить, есть ли в организме скрытое воспаление
• Самый чувствительный анализ из этой тройки — прокальцитониновый тест — позволяет отличить вирусную инфекцию от бактериальной, но не позволяет выяснить, какие именно бактерии спровоцировали инфекцию. Как правило, его используют в больнице для контроля за состоянием тяжелых пациентов
• Менее чувствительные тесты — СОЭ и СРБ — позволяют понять, есть воспаление или нет. СРБ делает это точнее, чем СОЭ, но обходится дороже, поэтому его редко назначают «на всякий случай». Тем не менее, и СРБ и СОЭ часто назначают пациентам, которые выздоравливают дома
• Делать тесты на воспаление в рамках чек-апа бессмысленно: у здоровых людей они не дадут никакой интересной информации. А если и дадут, самостоятельно разобраться с результатами будет очень тяжело. Назначение тестов на воспаление лучше оставить врачу — он определит, какой именно тест нужен, поможет разобраться с результатами и назначит грамотное лечение.

О чем говорят показатели эритроцитов MCV, MCH, MCHC в анализе крови?

О чем говорят показатели эритроцитов MCV, MCH, MCHC в анализе крови?

Подробности

Просмотров: 183933

О чем говорят показатели эритроцитов в анализе крови?
Что такое показатели эритроцитов RBC, MCV, MCH, MCHC?

 

Показатели эритроцитов (RBC – Red Blood Cells, дословно – красных кровяных телец) являются отдельными компонентами клинического (общего, морфологического) анализа крови, который еще называют «полный подсчет клеток крови» или «Complete Blood Count» (CBC). Клинический анализ крови проводят для определения количества различных типов клеток, обнаруженных в крови пациента, и их физических характеристик.

Кровь состоит из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, которые находятся в плазме во взвешенном состоянии. Тромбоциты являются клетками, которые обеспечивают образование тромбов и защищают организм от кровопотери при повреждениях. Эритроциты (RBC) содержат в своём составе белок гемоглобин, который переносит кислород по всему телу, ко всем тканям и органам. Эритроциты имеют бледно-красный цвет благодаря гемоглобину. Формой эритроцит напоминает пончик, однако вместо отверстия посередине он имеет утоньшение. В нормальном состоянии все эритроциты в крови в основном имеют одинаковый цвет, размер и форму. Однако определенные условия могут приводить к изменениям, которые ухудшают их способность функционировать должным образом. Например, Анемия.

Анемия – это распространенное заболевание крови, которое характеризуется слишком малым количеством, деформированными или плохо функционирующими эритроцитами.

Показатели эритроцитов, определённые в лаборатории, указывают на размер, форму и физические характеристики эритроцитов. Ветеринарный врач может использовать показатели эритроцитов, чтобы диагностировать причины анемии.

Для чего нужны показатели эритроцитов MCV, MCH, MCHC в анализе крови?

Показатели эритроцитов и их количество используются для диагностики различных типов анемии. Если в результате клинического анализа крови выясняется, что у пациента слишком низкий показатель количества эритроцитов или их характеристики отличаются от нормы – можно говорить об какой-либо анемии.

Анемия — это состояние, при котором количество эритроцитов или количество гемоглобина в крови понижается ниже нормального уровня. Это ухудшает газообмен тканей по всему телу, вызывает недостаток кислорода у органов. При различных степенях анемии животное чувствует недомогание, усталость, головокружение, возникает желание передохнуть, может возникать одышка. Симптомы могут сопровождаться другими отклонениями, если организм не получает достаточное для нормального функционирования количество кислорода.

Какие причины возникновения анемии у животных?

Анемия может возникнуть, если:

• создано слишком мало эритроцитов, что называется апластической анемией;
• эритроциты разрушаются преждевременно, что называется гемолитической анемией;
• происходит значительная кровопотеря, например, при кровоизлиянии

Анемия может возникнуть по массе разнообразных причин:

• Анемия может передаваться наследственно. Это означает, что генетическое состояние передается от родителей к детям через их гены;
• Анемия может развиться внезапно в любой период жизни пациента;
• Анемия может быть острой, то есть она развивается в течение короткого периода времени;
• Анемия также может быть хронической, то есть она развивается и сохраняется на протяжении, к примеру, нескольких месяцев

Возможные непосредственные причины возникновения анемии:

• диеты, не содержащие железа, витамин B-12, фолат или фолиевая кислота;
• хронические заболевания, такие как рак (недоброкачественные новообразования), диабет, воспалительное заболевание кишечника, заболевание почек или тиреоидит, являющееся воспалением щитовидной железы;
• хронические инфекции, такие как вирусный иммунодефицит кошек, туберкулез или другие;
• значительная кровопотеря или кровоизлияние;
• болезни, поражающие костный мозг, такие как лейкемия (вирусный лейкоз кошек), лимфома или множественная миелома
• химиотерапия;
• отравление свинцом;
• беременность;
• некоторые генетические заболевания, такие как талассемия, которая является наследственной формой анемии или серповидно-клеточной анемии возникающей, когда эритроциты не могут хорошо переносить кислород, при этом они имеют серповидную форму

Железодефицитная анемия является наиболее распространенным видом анемии.

Симптомы анемии могут быть очень мягкими вначале. Например, многие пациенты даже не замечают, что они анемичны. Наиболее распространенными ранними симптомами анемии являются:

• усталость;
• недостаток энергии;
• слабость;
• бледная кожа

По мере развития болезни могут появляться новые симптомы:

• головокружение;
• ощущение холода или онемения в конечностях;
• сбивчивое дыхание;
• нерегулярное или быстрое сердцебиение;
• боли в груди;
• головные боли

В человеческой медицине большинство пациентов не знают, что у них анемия, до тех пор пока они не сдадут общий клинический (CBC) анализ крови и обнаружат отклонения от нормы.

CBC (Complete Blood Count) — это широкий набор параметров, который измеряет количество всех эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в образце крови. Если у животного обнаружена анемия, показатели клинического анализа крови CBC могут помочь определить, что вызывает анемию.

Что происходит во время клинического анализа крови CBC?

Для проведения анализа на индексы RBC необходимо взять небольшое количество крови у пациента. Вашему животному не нужно каких-либо особых приготовлений к этому анализу, в отличие от биохимического анализа, где взятие пробы крови производится натощак после голодной диеты 6-8 часов.

Далее мы опишем, что происходит во время CBC:

Если кровь берется из вены, ветеринарный врач или ассистент вначале очистит участок кожи возле вены от шерсти, обработает антисептиком, наложит жгут выше места взятия пробы чтобы вена сильнее наполнилась кровью.

Опытный ветеринар осторожно вставляет иглу в вену и медленно набирает кровь из кровяного русла в шприц или пробирку. Иногда используют внутривенный катетер.

Когда необходимое количество крови отобрано, ветеринар снимает жгут, удаляет иглу и в некоторых случаях ставит компресс на место взятия крови для исключения образования гематомы.

Затем образец крови отправляется в лабораторию для анализа, где проводят анализ персонал лаборатории при помощи специального оборудования. Нужно учесть, что клинический анализ крови, если его выполняют старыми методами при помощи микроскопа, даёт лишь приблизительное представление о состоянии пациента, так как имеет бОльшую погрешность. Кроме того, вычисление концентрации гемоглобина, CBC и таких параметров как MCV, MCH, MCHC вручную вообще на практике не представляется возможным.

В лаборатории ветеринарной клиники Котофей полный подсчёт клеток крови CBC выполняется при помощи автоматического анализатора с компьютерным управлением, что обеспечивает высокую точность и стабильность результатов.

Каковы три основных показателя индексов эритроцитов?

Эритроцитарные индексы имеют три основных показателя:

• средний объем тела (MCV), который показывает средний размер эритроцитов;
• средний корпускулярный гемоглобин (MCH), который показывает среднее количество гемоглобина на эритроцит;
• средняя корпускулярная концентрация гемоглобина (MCHC), которая представляет собой количество гемоглобина относительно размера концентрации клеток эритроцитарной массы, или гемоглобина на эритроцит

Нормы на показатели клинического анализа крови не только могут отличаться в зависимости от видов пациентов (кошки, собаки и т.д.), но и должны учитываться оборудованием и персоналом лаборатории при проведении анализа. Поэтому клинический анализ крови CBC у животных необходимо проводить в специализированных ветеринарных лабораториях. Именно по этой причине ветеринарные клиники, пользующиеся услугами лабораторий человеческой медицины, во многих случаях получают некорректные результаты.

Нормальные диапазоны значений могут незначительно отличаться от лаборатории к лаборатории.

Что означают результаты эритроцитарных индексов?

Индексы эритроцитов CBC могут помочь вашему врачу определить причину возникновения анемии у животного. MCV является наиболее полезным значением в показателях CBC и помогает определить тип анемии.

Если ветеринарный врач видит низкий, нормальный или высокий показатель MCV, то это поможет определить причину возникновения анемии.

Высокий уровень MCV

Если показатель MCV выше нормы, это указывает на то, что эритроциты больше, чем обычно. Это называется макроцитарной анемией.

Макроцитарная анемия может быть вызвана следующими причинами:

• дефицит витамина В12;
• дефицит фолата;
• химиотерапия;
• предлейкозным состоянием

 

Низкий уровень MCV

Показетель MCV будет ниже нормы, если эритроциты слишком малы. Это состояние называется микроцитарной анемией.

Микроцитарная анемия может быть вызвана следующими причинами:

• дефицит железа, который может быть вызван плохим диетическим потреблением железа, желудочно-кишечными или другими кровотечениями;
• талассемия;
• отравление свинцом;
• хронические болезни

 

Нормальный уровень MCV

Нормальный показатель MCV означает что эритроциты пациента имеют нормальный размер. Нормальный показатель MCV так же может сопровождаться анемией, например, если эритроциты нормального размера, но их слишком мало, или если другие показатели RBC имеют отклонения. Это называется нормоцитарной анемией.

Нормоцитарная анемия возникает, когда красные кровяные клетки имеют нормальный размер и содержание гемоглобина, но их количество слишком мало.

Это может быть вызвано следующими причинами:

• внезапная и значительная потеря крови;
• кардиологические проблемы;
• опухоль;
• хроничекие заболевание, например болезни почек или эндокринное расстройство;
• апластическая анемия;
• инфекция крови

Высокий уровень MCHC

Если у пациента высокий показатель MCHC, то это означает, что относительная концентрация гемоглобина на эритроцит высока. MCHC может быть повышен при таких заболеваниях, как:

• наследственный сфероцитоз;
• серповидноклеточная анемия;
• болезнь гомозиготного гемоглобина C

Низкий уровень MCHC

Если у пациента низкий уровень MCHC, это означает, что относительная концентрация гемоглобина на эритроцит низка. Красные кровяные клетки приобретают более светлый цвет, если смотреть под микроскопом. Это называется гипохромя. Пациентов с анемией и соответствующим низким MCHC называют гипохромными.

Причины, которые могут вызвать низкий MCHC, включают те же причины, которые вызывают низкий уровень MCV, в том числе:

• дефицит железа;
• хронические болезни;
• талассемия;
• отравление свинцом

Как правило, низкий MCV и MCHC обнаруживаются вместе. Анемии, в которых как MCV, так и MCHC являются низкими, называются микроцитарной гипохромной анемией.

Заключение

Ветеринарный врач может также выполнить другие тесты для постановки диагноза. Лечение любой анемии зависит от основной причины. Например, если анемия вызвана дефицитом железа, врач может посоветовать применить добавки железа или поменять диету, содержащую больше препаратов железа. Если у пациента имеется основное заболевание, вызывающее анемию, то лечение этого заболевания часто может также уменьшить степень анемии.

Рекомендуем проконсультироваться с ветеринаром, если у Вашего животного наблюдаются  какие-либо симптомы анемии или у вас есть какие-либо опасения относительно результатов показателей CBC или RBC.

Сдать анализ крови CBC с эритроцитарными индексами RBC, MCV, MCH, MCHC в городе Днепр можно в независимой лаборатории ветеринарной клиники Котофей.

Статья написана с использованием материалов, находящихся в открытом доступе.
При написании статьи использована иностранная литература.

Лекарства от анемии (препараты с железом)

Заказать лекарство от анемии

Сеть аптек 36,6 – это более 1200 аптек в Москве и Санкт-Петербурге, Московской и Ленинградской областях, в которых представлен широкий ассортимент
лекарственных препаратов. Простой поиск на сайте позволит подобрать лекарство от анемии по содержащимся компонентам, производителям, цене или форме выпуска.

На веб-ресурсе можно быстро и легко найти и заказать аналоги препаратов. Лекарства, представленные на странице, сертифицированы.

Акции, бонусные программы и скидки позволят совершить выгодную покупку.

Показания

Анемия – это заболевание, которому свойственна пониженная концентрация гемоглобина, обычно в сочетании со снижением количества эритроцитов [1].

Анемия является симптомом различных заболеваний. При выявлении патологии чаще всего лечащим врачом назначаются препараты железа при анемии.

Правильный подбор лекарственного средства и установление причин анемии ускоряют процесс излечения.

Список основных показаний, при которых назначаются железосодержащие средства:

• необходимость быстрого восполнения железа в организме;
• лечение железодефицитной анемии;
• профилактические действия, направленные на восстановление баланса железа во время беременности;
• профилактика дефицита железа у подростков, кормящих матерей и детей.

На сайте представлены различные препараты, среди которых можно быстро подобрать необходимое лекарство для взрослых, для детей и для беременных женщин.

Противопоказания

Противопоказано принимать лекарства от анемии людям, которые имеют в анамнезе:

• повышенную чувствительность к веществам в составе препарата;
• тем, чей организм перегружен железом из-за гемохроматоза или гемосидероза;
• анемию, вызванную отравлением свинцом;
• сидероахрестическую анемию;
• талассемия;
• мегалобластную анемию из-за нехватки витамина B12;
• в некоторых случаях детям, не достигшим 12-летнего возраста.

Формы выпуска

Таблетки от анемии, представленные на сайте, можно разделить на:

• капли;
• капсулы;
• растворы;
• сиропы;
• таблетки.

Ознакомиться со свойствами и особенностями препаратов определенной формы выпуска можно непосредственно на сайте.

Страны изготовители

Сеть аптек 36,6 предлагает железосодержащие препараты ведущих фармацевтических компаний:

• Словении;
• Беларуси;
• Швейцарии;
• Испании;
• Великобритании.

Также представлен огромный выбор препаратов российского производства. Закажите препарат на сайте и быстрее, чем через сутки, вы
уже будете оплачивать его в кассе ближайшей аптеки.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [i] Демидова, А. В. Анемии / А.В. Демидова. — Москва: Мир, 2009.

Железодефицитная анемия | Cigna

Основы условий

Что такое железодефицитная анемия?

Железодефицитная анемия означает, что в вашем организме недостаточно железа для производства красных кровяных телец.

Железо важно, потому что оно помогает получать достаточно кислорода по всему телу. Ваше тело использует железо для производства гемоглобина. Это часть ваших красных кровяных телец. Гемоглобин переносит кислород через ваше тело.Если у вас недостаточно железа, ваше тело вырабатывает меньше красных кровяных телец и их размер. Тогда в вашем теле будет меньше гемоглобина, и вы не сможете получать достаточно кислорода.

Дефицит железа — наиболее частая причина анемии.

Что вызывает это?

Железодефицитная анемия вызывается низким уровнем железа в организме. Многие вещи могут вызвать низкий уровень железа. К ним относятся обильные менструальные кровотечения, недостаток железа в пище и проблемы со здоровьем, которые вызывают кровотечение внутри вашего тела или затрудняют усвоение железа.

Какие симптомы?

Вы можете не заметить симптомы железодефицитной анемии. Это потому, что он развивается медленно, и симптомы могут быть легкими. По мере усугубления анемии вы можете чувствовать слабость, усталость или головокружение. У вас могут появиться головные боли, одышка и проблемы с концентрацией внимания.

Как диагностируется?

Чтобы диагностировать железодефицитную анемию, ваш врач проведет физический осмотр и спросит о вашем здоровье и симптомах.Ваш врач также сделает анализы крови. Эти тесты могут включать в себя полный анализ крови, чтобы посмотреть на ваши эритроциты, и тест на железо, который показывает, сколько железа в вашей крови.

Как лечится железодефицитная анемия?

Для лечения железодефицитной анемии ваш врач попытается найти причину анемии и вылечить эту проблему. Ваш врач может порекомендовать способы повышения уровня железа, например прием таблеток с добавками железа и употребление в пищу продуктов, богатых железом.Перед приемом железосодержащих таблеток проконсультируйтесь с врачом.

Как это предотвратить?

Вы можете предотвратить железодефицитную анемию, ежедневно употребляя в пищу продукты, богатые железом. К ним относятся мясо, овощи и цельнозерновые продукты. Чтобы предотвратить анемию у младенцев и детей, соблюдайте рекомендации по кормлению грудных детей. Следите за тем, чтобы младенцы и дети получали достаточно железа. Если вы беременны, вы можете принимать пренатальные витамины, в состав которых входит железо.

Руководства Британского общества гастроэнтерологов по ведению железодефицитной анемии у взрослых

Краткое изложение рекомендаций и практических заявлений

Общие сведения

1. Железодефицитная анемия (ЖДА) является распространенной и основной причиной заболеваемости во всем мире ( доказательства качество — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ().

2. ЖДА может быть вызвано рядом патологий желудочно-кишечного тракта, включая рак, поэтому необходимо срочно провести обследование желудочно-кишечного тракта у взрослых с новым диагнозом ЖДА без очевидных объяснений (качество доказательств — высокое, согласие — 85% , сила заявления — сильная ).

Определения

1. Мы рекомендуем определять анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже нижнего предела нормы для соответствующей группы населения и лаборатории, выполняющей тест ( качество доказательств — среднее, согласие — 100%, утверждение прочность — сильная ).

2. Мы рекомендуем подтверждать дефицит железа исследованиями до начала исследования. Ферритин сыворотки — единственный наиболее полезный маркер ЖДА, но другие анализы крови (например, насыщение трансферрина) могут быть полезны, если подозревается ложно-нормальный ферритин (качество доказательств — среднее, согласованное — 92%, сила утверждения — сильная ). .

3. Мы рекомендуем, чтобы хороший ответ на терапию железом (повышение гемоглобина ≥10 г / л в течение 2-недельного периода) у пациентов с анемией наводил на мысль об абсолютном дефиците железа, даже если результаты исследований железа неоднозначны ( качество доказательств — среднее, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ().

Первичная клиническая оценка

1. Мы рекомендуем изучить подробный анамнез, поскольку он может дать важные ключи к разгадке причин (ы) ЖДА в отдельном случае (качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, утверждение прочность — сильная ).

2. Мы рекомендуем, чтобы первоначальное исследование подтвержденной ЖДА включало анализ мочи или микроскопию мочи, скрининг на целиакию (БК) и, в соответствующих случаях, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ (качество доказательств — умеренное, согласованное — 85 %, сила заявления — сильная ).

3. CD обнаруживается в 3–5% случаев ЖДА, и мы рекомендуем регулярно проверять его на серологическое исследование или на биопсию тонкой кишки во время гастроскопии (качество доказательств — высокое, консенсус — 84 %, сила заявления — сильная ).

4. Возраст, пол, концентрация гемоглобина и средний объем клеток являются независимыми предикторами риска рака желудочно-кишечного тракта при ЖДА и должны рассматриваться как часть целостной оценки риска. Отсюда следует, что риск рака при дефиците железа без анемии низкий ( качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильное, ).

5. В настоящее время недостаточно оснований для рекомендации иммунохимического анализа фекалий для стратификации риска у пациентов с ЖДА. Однако доказательная база быстро развивается, и на этой основе данное руководство может измениться ( качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — слабое, ).

6. Мы рекомендуем, чтобы у мужчин и женщин в постменопаузе с впервые диагностированной ЖДА гастроскопия и колоноскопия, как правило, были первоочередными исследованиями ЖКТ.Для тех, кто не подходит для колоноскопии, разумной альтернативой является КТ-колонография (качество доказательств — умеренное, согласие — 100%, сила утверждения — сильное, ).

Последующее наблюдение и рецидив ЖДА

1. Уровни гемоглобина нормализуются с помощью заместительной терапии железом (ЗРТ) в большинстве случаев ЖДА, но ЖДА рецидивирует в меньшинстве из них при долгосрочном наблюдении (качество доказательств — низкая, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ().

Дальнейшее обследование тонкой кишки

1. У пациентов с отрицательной двунаправленной эндоскопией приемлемого качества и с неадекватным ответом на IRT или рецидивирующей ЖДА, мы рекомендуем дальнейшее исследование тонкой кишки и почек для исключения других причин ( качество доказательств — среднее, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ().

2. Мы рекомендуем капсульную эндоскопию в качестве предпочтительного теста для исследования тонкой кишки при ЖДА, поскольку он очень чувствителен к поражениям слизистой оболочки. КТ / МР-энтерография может рассматриваться в тех случаях, когда это не подходит, и это дополнительные исследования в оценке воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная, ).

3. После отрицательного результата капсульной эндоскопии приемлемого качества мы рекомендуем рассмотреть возможность дальнейшего исследования ЖКТ только при продолжающейся ЖДА после ИРТ (качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, рекомендация — сильная, ).

4. Мы рекомендуем, чтобы долгосрочная IRT могла быть подходящей стратегией, когда причина рецидива ЖДА неизвестна или необратима (качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Лечение ЖДА

1. Мы рекомендуем не откладывать IRT в ожидании исследования ЖДА, если только колоноскопия не является неизбежной (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ).

2. Мы рекомендуем, чтобы начальное лечение ЖДА проводилось по одной таблетке в день сульфата железа, фумарата или глюконата.При непереносимости следует рассмотреть возможность снижения дозы до одной таблетки через день, альтернативных пероральных препаратов или парентерального железа (качество доказательств — среднее, согласованное — 92%, сила утверждения — сильная — ).

3. В некоторых случаях для лечения симптоматической ЖДА может потребоваться ограниченное переливание эритроцитов, и в этом случае IRT все еще необходима после переливания (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ).

4. Мы рекомендуем, чтобы пациенты находились под наблюдением в первые 4 недели на предмет ответа на гемоглобин на пероральное введение железа, и лечение должно продолжаться в течение примерно 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное пополнение костного мозга. склады железа ( качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильное — ).

5. Мы рекомендуем рассмотреть возможность парентерального введения железа, когда пероральное введение железа противопоказано, неэффективно или непереносимо. Это следует учитывать на любом раннем этапе, если пероральная ИРТ вряд ли окажется эффективной (см. Раздел «Лечение») и / или исправление ЖДА является особенно неотложным (качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная. ).

6. Недостаточно доказательств для поддержки инвазивного исследования неанемического дефицита железа, если нет дополнительных показаний (см. Раздел Определения), но рекомендуется периодический мониторинг анализа крови ( качество доказательств — низкое, согласие — 92%, утверждение сила — слабая ).

7. После восстановления запасов гемоглобина и железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически контролировать анализ крови (возможно, каждые 6 месяцев вначале) для выявления рецидива ЖДА (качество доказательств — очень низкое, консенсус — 85%, утверждение прочность — сильная ).

Особые ситуации — молодые женщины

1. ЖДА часто встречается у молодых женщин, и основные факторы, способствующие этому, включают менструальные потери, беременность и плохое питание ( качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждений — сильная ).

2. Основная патология желудочно-кишечного тракта редко встречается у молодых женщин с ЖДА, поэтому после скрининга на БК мы рекомендуем проводить дальнейшие исследования только при наличии дополнительных клинических признаков, вызывающих озабоченность — как подробно описано в тексте (качество доказательств — среднее. , консенсус — 92%, сила отчетности — сильная ().

3. Если исследование желудочно-кишечного тракта беременной считается необходимым до родов, гастроскопия и (после первого триместра) МР-энтерография считаются безопасными при беременности ( качество доказательств — низкое, консенсус — 91%, сила утверждения — сильная ).

Особые ситуации — молодые люди

1. Подтвержденная ЖДА редко встречается у молодых мужчин, но при обнаружении мы рекомендуем использовать тот же алгоритм исследования, что и для пожилых людей ( качество доказательств — умеренное, согласие — 100%, утверждение прочность — сильная ).

Особые ситуации — пожилые люди

1. Дефицит железа часто встречается у пожилых людей и часто имеет многофакторную этиологию (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ).

2. Мы рекомендуем тщательно учитывать риски и преимущества инвазивных эндоскопических и альтернативных исследований у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и / или ограниченным статусом работоспособности (качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная. ).

Особые ситуации — специфические сопутствующие заболевания

1. Функциональный дефицит железа (FID) является частым фактором, способствующим анемии, связанной с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) (качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения —Стронг ).

2. Дефицит железа часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и часто является многофакторным (качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильное, ).

3. Парентеральная ИРТ может улучшить симптомы и качество жизни при ХСН с ПИД (качество доказательств — умеренное, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

4. При лечении дефицита железа, связанного с ХБП или ХСН, рекомендуется ссылка на соответствующие опубликованные специализированные руководства (качество доказательств — умеренное, согласованное — 92%, сила утверждения — сильная ).

5. ЖДА является частым проявлением ВЗК, особенно когда болезнь активна (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная — ).

6. Непереносимость и мальабсорбция пероральной IRT могут быть особыми проблемами при лечении IBD-ассоциированной ЖДА, и может потребоваться парентеральная IRT (качество доказательств — среднее, согласие — 100%, сила утверждения — сильная ).

Особые ситуации — хирургия желудочно-кишечного тракта

1. ЖДА часто возникает после резекции или шунтирования желудка и / или тонкой кишки, включая бариатрическую хирургию (качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная ).

2. В новых презентациях IDA мы рекомендуем, чтобы история желудочно-кишечного тракта или бариатрической хирургии не препятствовала поиску других причин ЖДА (качество доказательств — низкое, согласие — 85%, сила утверждения — сильное, ).

Рекомендации по обслуживанию

1. Мы рекомендуем, чтобы все поставщики услуг имели четкие точки направления и пути ведения пациентов с ЖДА (качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждений — сильная ).

2. Чтобы обеспечить эффективное использование ресурсов, мы рекомендуем, чтобы схемы IDA предоставлялись специальной группой под руководством старшего клинициста (качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная — ).

3. Мы рекомендуем поставщикам услуг иметь амбулаторную базу для приема парентерального железа (качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждений — сильное, ).

Фон

1.Железодефицитная анемия (ЖДА) является распространенным явлением и является основной причиной заболеваемости во всем мире (качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждений — сильное, ).

2. ЖДА может быть вызвано рядом патологий желудочно-кишечного тракта, включая рак, поэтому следует в срочном порядке рассмотреть возможность проведения обследования ЖКТ у взрослых с новым диагнозом ЖДА без очевидных объяснений (качество доказательств — высокое, согласие — 85%, сила заявления — сильная ).

Анемия поражает около трети населения мира и является основной причиной заболеваемости во всем мире.1 2 Дефицит железа является одной из основных причин, и возникающая в результате анемия (железодефицитная анемия (ЖДА)) имеет точечную распространенность 2–5% среди взрослых мужчин и женщин в постменопаузе в развитых странах.

ЖДА — наиболее распространенная форма анемии, наблюдаемая в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. По оценкам, ежегодно на его долю приходится более 57 000 случаев неотложной госпитализации в больницы Великобритании, что обходится Национальной службе здравоохранения (NHS) более чем в 55 миллионов фунтов стерлингов в год6.

В то время как менструальная потеря обычно является причиной ЖДА у женщин в пременопаузе, ЖДА у взрослых мужчин и женщин в постменопаузе часто возникает из-за хронической кровопотери из ЖКТ.4 5 7–12 ЖДА может быть первым проявлением рака толстой кишки или пищевода-желудка, что подчеркивает важность быстрого и полного обследования. Однако существует множество других признанных причин ЖДА (таблица 1), включая мальабсорбцию (чаще всего от целиакии (БК) в Великобритании), плохое питание, донорство крови, гастрэктомию и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). . ЖДА часто бывает многофакторным, и двойная патология (т.е. серьезное заболевание как верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ) обнаруживается в 1–10% случаев — это следует особенно учитывать у пожилых пациентов.4 5 7–12

Таблица 1

Патологические расстройства, связанные с железодефицитной анемией

ЖДА может присутствовать в первичной медико-санитарной помощи или в целом ряде специальностей вторичной помощи, и исторически тактика ведения ЖДА часто была неоптимальной — расследование было медленным, неадекватным или неполным.13 –15 Однако в последние годы признание того, что ЖДА может отражать серьезную лежащую в основе патологию ЖКТ, привело к увеличению участия гастроэнтерологических служб. В настоящее время на IDA может приходиться 10% или более всех направлений к врачам-гастроэнтерологам, а типичное отделение районной больницы в Великобритании с охватом 250 000 человек может иметь более 400 направлений в год.16 17

Область применения

Целью данного руководства является обобщение современных данных по диагностике и лечению ЖДА у взрослых и предоставление рекомендаций на их основе в свете событий, произошедших с момента первоначальной публикации в 2000 г., последний раз обновлявшейся в 2011 г.18. в первую очередь предназначены для специалистов здравоохранения в области первичной и вторичной медико-санитарной помощи в Великобритании, хотя многие аспекты имеют отношение к службам здравоохранения в других странах мира.

Метод

Это руководство было разработано Британским обществом гастроэнтерологов (BSG) в 2018 году после предложения, одобренного Комитетом по клиническим стандартам и услугам.Они были разработаны в соответствии с процессом руководства BSG (пересмотренная версия 2018 г.) и инструментом согласования II19 20

Комитет из 13 членов был созван из заинтересованных лиц, представляющих широкий спектр дисциплин, включая гастроэнтерологию, гематологию, специализированный медсестринский уход и группы пациентов, под сопредседательством AFG и NB. Два непрофессионала в Руководящем комитете представляли пациентов и широкую общественность. После обсуждения объема и цели рекомендаций и ключевых вопросов Национальный центр рекомендаций провел официальный поиск литературы с использованием всех подкатегорий термина «железодефицитная анемия».Были определены руководители для надзора за написанием проектов разделов на основе обзора соответствующей литературы, а также для подготовки проектов наборов рекомендаций, относящихся к каждому разделу: Определения — WT; Начальная оценка — JS; Целиакия и дальнейшее обследование — RS; Лечение — ИЛПБ; Особые ситуации — МП, НБ, АФГ; Рекомендации по обслуживанию — RL. JS привел к сопоставлению согласованных заявлений и редактированию проектов разделов в единый руководящий документ.

Эти рекомендации были предметом трех раундов анонимного консенсусного голосования полного комитета в ходе упражнения eDelphi в течение 2020 года с использованием онлайн-платформы (ECD Solutions, Колумбус, США).Рекомендации были изменены с учетом отзывов предыдущих раундов, и те, которые достигли консенсуса более 80%, были включены в окончательный документ.

Для каждого утверждения в заголовках разделов приводилась оценка качества подтверждающих доказательств и силы рекомендации — все эти оценки были ратифицированы сопредседателями. Качество подтверждающих доказательств было частично оценено с использованием системы GRADE (высокое, среднее, низкое, очень низкое) .21 Сила рекомендации (сильная, слабая) основывалась на качестве доказательств, но, как и во многих случаях, она была низкой или низкой. очень низкий, был рассмотрен ряд других факторов, включая (при необходимости) степень консенсуса, воспринимаемый баланс риска / пользы, мнения пациентов, затраты на ресурсы и мнение экспертов.

Информация о качестве доказательств, консенсусе eDelphi и силе рекомендаций обобщена для каждого утверждения в резюме. Окончательный документ был прочитан и одобрен всеми членами комитета по разработке рекомендаций, а также официально оценен и одобрен Комитетом по клиническим услугам и стандартам BSG.

Определения

3. Мы рекомендуем определять анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже нижнего предела нормы для соответствующей группы населения и лаборатории, выполняющей тест
(качество доказательств — среднее, согласие — 100%, сила утверждения — сильное.

).

4. Мы рекомендуем подтвердить дефицит железа до исследования. Ферритин сыворотки — единственный наиболее полезный маркер ЖДА, но другие анализы крови (например, насыщение трансферрина) могут быть полезны, если подозревается ложно-нормальный ферритин (

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

5. Мы рекомендуем, чтобы хороший ответ на терапию железом (повышение гемоглобина ≥10 г / л в течение 2-недельного периода) у пациентов с анемией указывал на абсолютный дефицит железа, даже если результаты исследований железа неоднозначны (

качество доказательств — среднее, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

Анемия

ВОЗ определяет анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже 130 г / л у мужчин старше 15 лет, ниже 120 г / л у небеременных женщин старше 15 лет и ниже 110 г / л. у беременных женщин во втором и третьем триместре.2 22 Диагностические критерии анемии при ЖДА различаются между опубликованными исследованиями.7–12 Нормальный диапазон Hb также варьируется между различными группами населения в Великобритании. Разумно использовать нижний предел нормального диапазона для лаборатории, выполняющей тест, для определения анемии, но он должен быть согласован с нижними пределами, установленными ВОЗ.2

Нет единого мнения относительно уровня анемии, требующего исследования. Рекомендации Национального института здравоохранения и качества ухода (NICE) в Великобритании при подозрении на рак нижнего отдела желудочно-кишечного тракта предполагают, что ЖДА с концентрацией гемоглобина <110 г / л у мужчин или <100 г / л у женщин без менструации требует ускоренного приема. направление.23 Эти пороговые значения, однако, не учитывают некоторые случаи колоректального рака, особенно у мужчин.24 25 Поэтому рекомендуется рассмотреть возможность исследования при любом уровне анемии при наличии дефицита железа, хотя этот случай сильнее в пациенты с более тяжелой степенью анемии, поскольку у них более высокая вероятность наличия серьезной патологии желудочно-кишечного тракта.11 24 25

Дефицит железа

Автоматические счетчики клеток обеспечивают измерение изменений в эритроцитах, сопровождающих дефицит железа, включая снижение среднего клеточного гемоглобина (MCH) — гипохромию; и сниженный средний объем клеток (MCV) — микроцитоз. 26 MCH, вероятно, является более надежным маркером дефицита железа, поскольку он меньше зависит от хранилища и используемой счетной машины, и наблюдается снижение как абсолютного, так и функционального дефицита железа (FID) . MCH также может быть более чувствительным к дефициту железа, чем MCV.27 И микроцитоз, и гипохромия теряют чувствительность к дефициту железа при наличии хронического заболевания, талассемии или дефицита витамина B12 / фолиевой кислоты 28.

Специфичность MCV и MCH в отношении дефицита железа ограничена, поскольку микроцитоз и гипохромия также возникают при многих гемоглобинопатиях (таких как талассемия, когда MCV обычно снижается непропорционально уровню анемии), при сидеробластной анемии и в некоторых случаях. случаи анемии хронического заболевания. Чтобы предотвратить ненужное исследование желудочно-кишечного тракта, пациентам с микроцитозом и нормальными исследованиями железа рекомендуется проводить электрофорез Hb, особенно при наличии соответствующего этнического происхождения.

Сывороточные маркеры дефицита железа включают низкий уровень ферритина, низкое насыщение трансферрина, низкий уровень железа, повышенную общую железосвязывающую способность, повышенный уровень протопорфирина цинка эритроцитов, повышенный уровень сывороточного рецептора трансферрина (sTfR), низкий уровень ретикулоцитарного Hb (Retic-Hb) и повышенный процент гипохромных эритроцитов. Ферритин сыворотки (SF) — это наиболее специфичный тест на дефицит железа при отсутствии воспаления. Уровень SF <15 мкг / л указывает на отсутствие запасов железа, в то время как уровни SF менее 30 мкг / л, как правило, указывают на низкие запасы железа в организме.Поэтому нижний предел нормы для большинства лабораторий находится в диапазоне 15–30 мкг / л. 29–31

Поскольку SF является белком острой фазы, однако, очевидно, нормальные уровни могут возникать при дефиците железа в контексте воспалительного процесса.26 Пороговое значение SF 45 мкг / л было предложено в качестве оптимального компромисса. между чувствительностью и специфичностью для дефицита железа на практике.32 Значение SF выше 150 мкг / л вряд ли может возникнуть при абсолютном дефиците железа, даже при наличии воспаления.33

Таким образом, SF <15 мкг / л высокоспецифичен для дефицита железа (специфичность 0,99). Пороговое значение 45 мкг / л обеспечивает респектабельную специфичность 0,92, и приведенные ниже цифры могут потребовать рассмотрения исследования желудочно-кишечного тракта, особенно в контексте хронического воспалительного процесса с анемией.

Концентрация sTfR является хорошим маркером дефицита железа у здоровых субъектов, 34 но она также может быть повышена при повышенном эритропоэтическом возбуждении, например, при гемолитической анемии, талассемии и Hb E29 — и большинство больниц Великобритании не проводят этот тест. .Отношение [sTfR / log ₁₀ ферритина] может обеспечить лучшую дискриминацию по сравнению с любым тестом отдельно, особенно при хронических заболеваниях35.

Терапевтическое испытание пероральной заместительной терапии железом (IRT) в течение 2–4 недель может помочь в диагностике ЖДА, но зависит от соблюдения режима лечения. Повышение уровня гемоглобина на ≥10 г / л в течение 2-недельного периода является очень чувствительным к абсолютному дефициту железа.36 Хотя иногда необходимы дальнейшие тесты для подтверждения дефицита железа, оценка концентрации железа в костном мозге является инвазивной, часто субъективной и трудно поддающейся оценке. оправдывают в большинстве случаев.

После исключения носительства талассемии низкий уровень Retic-Hb свидетельствует об ограничении железа и должен учитываться при лабораторных исследованиях анемии, особенно при хронической почечной недостаточности.37 Retic-Hb считается более надежным маркером ограничение железа, чем sTfR, у здоровых доноров крови. 38 Ранним индикатором ответа на терапию железом при ЖДА является повышение Retic-Hb на 4, 39 день, аналогично наблюдению падения процента гипохромных эритроцитов в ответ на терапию.40 Алгоритм диагностического подхода к ЖДА представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Алгоритм диагностики железодефицитной анемии. ACD — анемия хронического заболевания; CRP, C-реактивный белок; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; Hb, гемоглобин; ИРТ, заместительная терапия железом.

Функциональный дефицит железа

Абсолютный дефицит железа описывает ситуацию, когда запасы железа в организме недостаточны для удовлетворения потребностей, в то время как при ПИД поставка железа для эритропоэза недостаточна, несмотря на очевидные нормальные запасы железа в клетках системы моноцитов-макрофагов.Этот ограничивающий эффект регулируется гепсидином, который также ограничивает всасывание железа через слизистую оболочку кишечника.

Обычным клиническим случаем ПИД является ХБП, когда парентеральная терапия железом способствует ответу на вводимый эритропоэтин для коррекции анемии. FID также является одним из элементов анемии хронического заболевания, возникающего при многих хронических воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит и IBD. Подробное обсуждение сложного патогенеза хронической анемии выходит за рамки настоящего руководства.

Трудность заключается в том, чтобы установить, имеют ли пациенты с предполагаемым ПИД (с повышенными маркерами воспаления и СФ в пределах нормы) сниженные запасы железа, указывающие на абсолютный дефицит. Приписывая анемию ПИД, важно учитывать, имеются ли достаточные доказательства наличия хронического заболевания. Данные исследований при ХБП предполагают, что при отсутствии талассемии процент гипохромных эритроцитов и Retic-Hb превосходит насыщение трансферрина в прогнозировании ответа на внутривенную терапию железом.41 Насыщение трансферрина <20% указывает на ограничение железа, особенно у носителей талассемии.

Аналогичные доказательства того, что низкий уровень Retic-Hb является независимым маркером ограничения железа у пациентов без ХБП, 42–44 и, например, обеспечивает надежный маркер запасов железа у пациентов с ВЗК.45 Чаще встречается очень низкий уровень гепсидина. наблюдается в абсолютном выражении, чем FID, и поэтому может указывать на вероятность ответа на пероральную IRT, 46 но немногие лаборатории Великобритании предлагают этот тест.Хороший гематологический ответ на пробу перорального приема железа предполагает абсолютный дефицит железа, а не ПИД.

Учитывая, что хронические воспалительные состояния являются обычным явлением и поэтому значения SF может быть трудно интерпретировать, важно использовать дополнительную клиническую и лабораторную информацию при рассмотрении вопроса о необходимости дальнейших исследований ЖКТ. Клинические признаки (например, симптомы, связанные с кишечником), маркеры воспаления (например, C-реактивный белок (CRP)), насыщение трансферрина, гипохромия эритроцитов и ответ на пероральный IRT могут быть полезны в этой сложной клинической ситуации.

Неанемический дефицит железа

Развитие анемии из-за дефицита железа проходит через начальную фазу, когда запасы железа в организме истощаются, что приводит к гипоферритинемии, но концентрация Hb все еще находится в пределах нормы (неанемический дефицит железа (NAID) ). Например, в исследовании молодых женщин, страдающих меноррагией, более половины из них имели пониженные запасы железа, но только 25% действительно страдали анемией.47

Общая распространенность значительной основной патологии желудочно-кишечного тракта и, в частности, злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, низкая при НАИД.25 В отсутствие других указателей обследование желудочно-кишечного тракта у женщин в пременопаузе, как правило, нецелесообразно, поскольку причиной, скорее всего, является потеря крови во время менструации и / или недавняя беременность (см. Раздел «Особые ситуации»). Однако порог исследования NAID должен быть низким у мужчин, женщин в постменопаузе и лиц с симптомами желудочно-кишечного тракта или семейной историей патологии желудочно-кишечного тракта.

Первичная клиническая оценка

6. Мы рекомендуем изучить подробный анамнез, поскольку он может дать важные ключи к разгадке причин (ы) ЖДА в конкретном случае (

качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

7. Мы рекомендуем, чтобы первоначальное исследование подтвержденной ЖДА включало анализ мочи или микроскопию мочи, скрининг на целиакию (БК) и, в соответствующих случаях, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ (

качество доказательств — среднее, согласие — 85%, сила утверждения — сильная

).

8. CD выявляется в 3–5% случаев ЖДА, и мы рекомендуем рутинный скрининг на серологическое исследование или биопсию тонкой кишки во время гастроскопии (

качество доказательств — высокое, согласие — 84%, сила утверждения — сильная

).

9. Возраст, пол, концентрация гемоглобина и средний объем клеток — все это независимые прогностические факторы риска рака желудочно-кишечного тракта при ЖДА, и их следует рассматривать как часть целостной оценки риска. Отсюда следует, что риск рака при дефиците железа без анемии низкий (

качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

10. В настоящее время недостаточно оснований для рекомендации иммунохимического анализа фекалий для стратификации риска у пациентов с ЖДА.Однако доказательная база быстро развивается, и поэтому данное руководство может измениться. (

качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — слабая

).

11. Мы рекомендуем, чтобы у мужчин и женщин в постменопаузе с впервые диагностированной ЖДА гастроскопия и колоноскопия, как правило, были первоочередными исследованиями ЖКТ. В тех случаях, когда колоноскопия не подходит, разумной альтернативой является КТ-колонография (

качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная

).

Предоставление услуг

ЖДА — распространенная клиническая проблема с довольно четкими диагностическими критериями, степенью однородности случая и простыми алгоритмами лечения и исследования48. Эти особенности делают состояние в высшей степени подходящим для упрощенного ведения в специализированных клиниках МАР под руководством медсестер. , как было разработано в ряде подразделений в Великобритании.49–51 Алгоритм подхода к управлению IDA представлен на рисунке 2.

Рисунок 2

Алгоритм управления IDA.Обозначение раздела: 1 — диагноз, 2 — лечение, 3 — клиническая оценка, 4 — целиакия, 5 — дальнейшая оценка. ЖДА, железодефицитная анемия; ИРТ, заместительная терапия железом; ОГД, эзофагастродуоденоскопия.

Анамнез и обследование

Клиническая оценка субъекта с ЖДА может выявить проявления анемии (например, одышку, утомляемость, сердечную недостаточность) и, в некоторых случаях, более конкретно дефицита железа (например, угловой стоматит, глоссит, койлонихия, синдром беспокойных ног. , пагофагия (тяга ко льду), синие склеры).Личный или семейный фон заболевания желудочно-кишечного тракта может дать ключ к разгадке причины ЖДА. Семейный анамнез истинной резистентной к железу ЖДА встречается редко, но при наличии такого диагноза может указывать на генетическое нарушение пути, контролирующего всасывание железа.

Даже если они присутствуют, абдоминальные симптомы не являются надежным индикатором наличия, характера или локализации основной патологии ЖКТ16. Физикальное обследование обычно ничем не примечательно, но иногда может поставить диагноз, например, при наследственной геморрагической телеангиэктазии.

Существует множество потенциальных источников отрицательного баланса железа, ведущего к IDA (см. Таблицу 1). Особые факторы риска, на которые следует обратить внимание, включают хроническую явную кровопотерю (например, кровотечение из носа, менструацию), донорство крови, несоответствующее питание, длительное использование НПВП и предыдущие операции резекции или шунтирования желудочно-кишечного тракта. Совсем недавно было признано, что длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) может способствовать риску дефицита железа53, предположительно в результате ухудшения абсорбции, вторичного по отношению к гипохлоргидрии, и что ЖДА часто встречается у спортсменов на выносливость — механизм заключается в следующем. сомнительно, но этому может способствовать высокий уровень гепсидина.54 Однако дефицит железа часто бывает многофакторным, поэтому наличие одного или нескольких из этих факторов риска не обязательно должно сдерживать дальнейшее исследование желудочно-кишечного тракта, особенно в старших возрастных группах.

Предварительные исследования

БК является относительно частой причиной IDA17 55 56, и ее следует в плановом порядке исключать во всех возрастных группах (см. Следующий раздел). Патология почечного тракта, в частности почечно-клеточная карцинома, 57 является хорошо известной, хотя и нечастой причиной ЖДА из-за хронической кровопотери, поэтому всех субъектов с необъяснимой ЖДА следует, по крайней мере, обследовать на предмет микроскопической гематурии.Тест-полоски мочи и анализ мочи в среднем потоке (MSU) имеют ограниченную чувствительность и специфичность для патологии почечного тракта, но, тем не менее, после исключения инфекции стойкий положительный результат является показанием для урологического исследования.

Визуализация желудочно-кишечного тракта

Как исследовать

Стандартной практикой является исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при гастроскопии и колоноскопии соответственно, и многие отделения проводят обе процедуры за один сеанс.10 17 32 Этот подход более эффективен, чем отдельные процедуры, и, учитывая, что пациент уже подготовлен, упрощает решение перейти к колоноскопии, если в верхних отделах желудочно-кишечного тракта есть аномалии, не имеющие отношения к ЖДА. Учитывая, что в большинстве исследований были выявлены случаи с двойной несвязанной патологией, рекомендуется отложить колоноскопию только при обнаружении рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В целом, исследование желудочно-кишечного тракта при ЖДА выявляет потенциально значительную патологию примерно в трети случаев16 17 58 — существует множество признанных причин желудочно-кишечного тракта, как указано в таблице 1.

КТ-колонография является приемлемой альтернативой колоноскопии, 59 60 и может быть предпочтительнее в определенных клинических ситуациях, например, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний. Преимущество КТ-колонографии состоит в том, что она менее инвазивна, не требует седативных средств и обеспечивает ограниченное изображение других внутренних органов. Недостатком является то, что он не выявляет более тонкую патологию слизистой оболочки, такую ​​как сосудистые мальформации, и могут возникнуть некоторые обстоятельства, когда впоследствии потребуется колоноскопия для получения гистологии, удаления полипа или вставки татуировки перед лапароскопической резекцией.

Существует ограниченное количество возможностей для контрастной КТ без подготовки кишечника у людей с ЖДА и серьезными сопутствующими заболеваниями, включая слабость, принимая, что это позволит выявить только относительно грубую патологию и пропустить некоторые виды рака. Тем не менее, необходимо тщательно рассмотреть ценность расследования тех, результат которых вряд ли повлияет на лечение (см. Раздел «Особые ситуации»). Контрастная рентгеноскопия больше не играет роли в исследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ЖДА.

Атрофический гастрит является признанным фактором развития ЖДА, вероятно, из-за нарушения всасывания железа, которое сопровождает все причины ахлоргидрии. у тех, у кого нет определенного альтернативного объяснения ЖДА, чем у пациентов с ЖДА.61 Инфекция Helicobacter также слабо связана с риском развития ЖДА, 62 хотя неясно, отражает ли это влияние родственных патологий, таких как язвенная болезнь или атрофический гастрит.Тот же метаанализ показал, что эрадикация Helicobacter не улучшает ответ гемоглобина на IRT.62 Следовательно, еще предстоит установить, оправдана ли стоимость рутинной биопсии желудка при ЖДА, учитывая, что результаты вряд ли напрямую повлияют на лечение. 32

Кто должен расследовать

Расследование IDA потенциально связано со значительной рабочей нагрузкой с относительно низкой доходностью, поэтому есть веские основания для целевого использования ценных ресурсов расследования.Рак, безусловно, является наиболее серьезной патологией, лежащей в основе ЖДА, но даже в соответствии с предыдущими рекомендациями, рекомендовавшими обследовать мужчин и женщин в постменопаузе, рак обнаруживается только в 8–10% случаев11 17 58 — и большинство исследований также не выявляют других значительных отклонений. .

Также важно помнить, что у женщин в пременопаузе иногда развивается рак желудочно-кишечного тракта, и что рак — не единственная патология желудочно-кишечного тракта, лежащая в основе ЖДА. Поэтому иногда есть оправдание для обследования более молодых женщин, особенно если ЖДА тяжелое или повторяющееся, и несоразмерно предполагаемым менструальным потерям (см. Раздел «Особые ситуации»).

Теперь есть доказательства того, что людей с ЖДА можно стратифицировать по риску основного рака желудочно-кишечного тракта на основе набора простых и объективных клинических переменных, в частности возраста, пола, концентрации MCV и Hb.11 25 Приложение IDIOM App63 было разработано для быстро оценить риск рака желудочно-кишечного тракта при ЖДА, что может помочь в обсуждении с пациентом потенциальной пользы исследования. Дальнейшее уточнение процесса стратификации риска с включением дополнительных клинических переменных может позволить выявить значительные подгруппы, которые могут безопасно избежать инвазивных процедур в целом.25

Роль иммунохимического тестирования фекалий

Введение иммунохимического тестирования фекалий (FIT) для определения следовых количеств крови в стуле стало важным шагом вперед в стратификации риска для лиц с клиническими признаками, которые потенциально связаны с колоректальным раком (CRC ), и его ценность была продемонстрирована в серии крупных обсервационных исследований64–69 FIT в настоящее время рекомендован NICE для определения того, оправдывает ли ЖДА в возрастной группе до 60 лет ускоренное направление23 — хотя это предложение логично, доказательная база ограничена.

Место FIT в стратификации риска для населения МАР в целом — либо как отдельное, либо в сочетании с установленными инструментами — еще предстоит определить. Есть причины с осторожностью относиться к системе сортировки пациентов с IDA на основе FIT. Во-первых, CRC составляет лишь меньшую часть патологии, обнаруженной при исследовании ЖДА, особенно у лиц моложе 60 лет. Во-вторых, данные шести недавно опубликованных исследований реального опыта подтверждают, что даже при низком пороге обнаружения 10 мкг / г , чувствительность FIT для CRC колеблется от 83% до 91%.64–69 Кроме того, хотя их количество невелико, есть подозрение, что IDA может быть чрезмерно представлена ​​в подгруппе FIT с отрицательным CRC, что составляет 32 (40%) из 81 объединенных случаев. Данные сведены в таблицу 2. Этот вывод подтверждается метаанализом нескольких исследований, посвященных IDA, в опубликованной литературе, который дал чувствительность 83% от FIT для CRC, с опасениями, что это может быть чрезмерным. оценка из-за предвзятости публикации.70

Таблица 2

Резюме недавних реальных исследований эффективности количественного FIT в прогнозировании колоректального рака (CRC) у взрослых с клиническими указателями на этот диагноз, показывая данные для FIT-отрицательных видов рака с ЖДА (ссылка 68 оценила все — вызывают анемию, а не подтвержденную ЖДА)

Таким образом, в настоящее время мы не можем защищать использование FIT для стратификации риска или исключения колоректального рака при ЖДА, хотя это мнение может измениться с появлением более сильной доказательной базы.Хотя кажется логичным рассматривать результат FIT при общей оценке риска серьезного органического заболевания, все же необходимы средства защиты, чтобы не пропустить серьезную патологию. Руководство BSG будет обновляться по мере оценки дополнительных доказательств роли FIT в IDA, и недавно группа рекомендаций BSG Ассоциации колопроктологии Великобритании и Ирландии (ACPGBI) была уполномочена оценить это.

Глютеновая болезнь и ЖДА

CD обнаруживается у 3–5% субъектов, обследованных на предмет ЖДА необъяснимой природы, как показали исследования, проведенные в Великобритании, Европе, США и на Ближнем Востоке.17 55 Гистология биопсии двенадцатиперстной кишки остается золотым стандартом для исключения или подтверждения диагноза. Серология целиакии — антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG) или антиэндомизиальные антитела — тем не менее, является полезным скрининговым тестом.32 71 72 Проспективное исследование 2000 направлений на гастроскопию (все показания, включая анемию, средний возраст 56 лет) с параллельными серологическими и гистологическими исследованиями дало как чувствительность и специфичность антитела tTG IgA к CD составляет 90,9%, с отрицательной прогностической ценностью 99,6% .73

С появлением новых доказательств надежности серологических исследований с титром анти-tTG IgA, превышающим 10-кратный верхний предел нормы 74, BSG выпустила временное руководство по протоколу «запрета биопсии» у пациентов в возрасте до 50 лет. во время пандемии COVID-19 при отсутствии тревожных симптомов.Обновленное руководство по диагностике БК у взрослых ожидается в 2022 году.

Ретроспективные исследования показывают, что БК с отрицательными антителами составляет около 2% от общей популяции больных глютеновой болезнью 75 76, хотя это может быть занижено из-за предвзятости в установлении. (серонегативные субъекты с меньшей вероятностью получат биопсию), а истинная цифра может быть ближе к 10% .56 73 Поскольку стандартные серологические скрининговые тесты основаны на IgA, очевидно, серонегативная CD может быть результатом дефицита IgA. Тем не менее, это составляет лишь небольшую часть случаев отсутствия антител, 56 71 и его скрининг может быть нерентабельным, поскольку результат лишь незначительно изменяет вероятность CD.

Поскольку относительная распространенность серонегативной CD наиболее высока у пожилых людей, 56 75 77 чувствительность глютеновой серологии для CD падает с возрастом. Это имеет важное значение для исследования ЖДА, где частота наиболее высока у пожилых людей, а средний возраст на момент обращения превышает 70,17. Поскольку чувствительность серологического исследования к БК у больных целиакией с ЖДА может составлять всего 74%, 56 это может как бы то ни было, возрастной подход к исследованию является наиболее подходящим.

У более молодого пациента с ЖДА, у которого чувствительность серологического исследования к БК высока, а риск другой серьезной патологии низкий, может потребоваться только проверка глютеновой серологии, а гастроскопия и биопсия — только при положительном результате.Другие факторы, конечно, могут повлиять на необходимость дальнейшего исследования — например, колоноскопию следует рассматривать у пациентов с сильным семейным анамнезом колоректального рака.

У пожилого пациента с ЖДА чувствительность серологического исследования к БК гораздо ниже, тогда как вероятность другой патологии, в частности злокачественности ЖКТ, намного выше, а двойная патология более распространена.17 Таким образом, более подходящий подход в этом Ситуация может быть двунаправленной эндоскопией (BDE) с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения CD.

Презентация БК в более позднем возрасте хорошо известна, 56 78–81, и действительно, серологическая распространенность недиагностированной БК аналогична таковой в более молодых возрастных группах.82 БК у пожилых, однако, может с большей вероятностью проявляться проявлениями мальабсорбции, включая ЖДА.78 79 81 Существуют противоречивые данные о том, является ли диагноз БК в возрасте старше 50 лет повышенным риском рака по сравнению с общей популяцией того же возраста, 83 84 но возможность одновременного новообразования ЖКТ всегда должна быть обдуманный.Пожилые пациенты с CD и IDA, а также любой пациент с тревожными признаками должны рассматриваться для BDE, но нельзя рекомендовать конкретный возраст или пороговое значение Hb из-за отсутствия опубликованных доказательств.

Последующее и повторное наблюдение IDA

12. Уровень гемоглобина нормализуется с помощью заместительной терапии железом (IRT) в большинстве случаев ЖДА, но ЖДА рецидивирует в меньшинстве из них при долгосрочном наблюдении (

качество доказательств — низкое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

16. Мы рекомендуем, чтобы длительная ИРТ могла быть подходящей стратегией, когда причина рецидива ЖДА неизвестна или необратима (

качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

23. После восстановления запасов гемоглобина и железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически (возможно, каждые 6 месяцев вначале) проводить анализ крови для выявления рецидива ЖДА (

качество доказательств — очень низкое, согласие — 85%, сила утверждения — сильная

).

IDA следует лечить с помощью IRT, как описано в разделе «Лечение», и, если первоначальное расследование выявит причину, ее, очевидно, следует устранить соответствующим образом. Однако у большинства людей с необъяснимой ЖДА будет отрицательный БДЭ, отсутствие признаков БК, отсутствие других симптомов и полный и устойчивый гематологический ответ на ИРТ. В этой ситуации прогноз в целом благоприятный, 4 32 51 85–88, и нет необходимости в дополнительных исследованиях, кроме периодического анализа крови после завершения IRT для проверки на рецидивную IDA.В эпоху ограниченных ресурсов мы бы рекомендовали проверки через 3, 6, 12 и 24 месяца.

Однако необходимо дальнейшее исследование, если есть какие-либо доказательства активной недиагностированной патологии. Указатели на эту возможность включают такие симптомы, как продолжающаяся потеря веса или хроническая необъяснимая диарея, постоянно повышенные маркеры воспаления и постоянство или рецидив ЖДА. Стойкий IDA описывает ситуацию, когда есть гематологические доказательства продолжающегося дефицита железа, несмотря на адекватную IRT, в то время как в рецидивирующем IDA гематологические аномалии, возникающие в результате дефицита железа, разрешаются с помощью IRT, только чтобы снова появиться позже.

В зависимости от обстоятельств дальнейшее расследование может включать повторение BDE, особенно если исходные процедуры были сочтены неадекватными или устаревшими. Детальное изображение тонкой кишки — важный элемент дальнейшего обследования (см. Раздел «Тонкая кишка»). Наконец, следует рассмотреть формальную визуализацию почечного тракта независимо от результата тестирования на микроскопическую гематурию, учитывая признанную связь почечно-клеточного рака с ЖДА.57

В зависимости от используемого определения, IDA оказывается в среднесрочной перспективе повторяющейся в 12–25% случаев после предыдущего отрицательного BDE и полного ответа на IRT.17 88 Повторяющиеся IDA в большинстве случаев ответят на дальнейшее IRT.

Не существует установленных алгоритмов для расследования рецидивов ЖДА, но мы рекомендуем следовать принципам, изложенным ранее. В частности, рекомендуется повторить BDE, если предыдущие исследования устарели. Подтвержденного определения этого нет, но на основе ограниченных данных был предложен порог в 2 года.17

Диагностическая ценность исследования тонкой кишки с помощью капсульной эндоскопии (КЭ) высока при рецидивирующей ЖДА, не объясненной адекватной визуализацией верхних и нижних отделов ЖКТ (см. Раздел «Тонкая кишка»). Наиболее частыми находками являются сосудистые мальформации (иногда единичные, но чаще множественные) и болезнь Крона, хотя опухоли составляют небольшой процент случаев17, 89

Распространенность зависит от определений, но в значительном меньшинстве случаев рецидивирующей ЖДА убедительной причины не обнаруживается, несмотря на всестороннее исследование желудочно-кишечного тракта и почек.Долгосрочная ИРТ является подходящей стратегией лечения, когда причина рецидива ЖДА неизвестна или если она необратима, например, вторично по отношению к атрофическому гастриту или предыдущей операции на ЖКТ.

Дальнейшее обследование тонкой кишки

13. Пациентам с отрицательной двунаправленной эндоскопией приемлемого качества и либо неадекватным ответом на IRT, либо рецидивирующим IDA, мы рекомендуем дальнейшее исследование тонкой кишки и почек для исключения других причин (

качество доказательств — среднее, согласие — 85%, сила утверждения — сильная

).

14. Мы рекомендуем капсульную эндоскопию как предпочтительный метод исследования тонкой кишки при ЖДА, поскольку он очень чувствителен к поражениям слизистой оболочки. КТ / МР-энтерография может быть рассмотрена в тех случаях, когда это не подходит, и это дополнительные исследования при оценке воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

15.После отрицательного результата капсульной эндоскопии приемлемого качества мы рекомендуем рассмотреть возможность дальнейшего обследования желудочно-кишечного тракта только в случае продолжающейся ЖДА после ИРТ (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

CE теперь является тестом первой линии для оценки тонкой кишки при скрытом кровотечении / ЖДА, поскольку он имеет более высокую диагностическую ценность, чем радиология. 90–92 Объединенная диагностическая ценность 66,6% (95% ДИ 61 % до 72%) было сообщено в систематическом обзоре CE в IDA.93 Ангиоэктазия, болезнь Крона и энтеропатия, связанная с НПВП, являются частыми находками 17, 89 94–96, и такие факторы, как зависимость от переливания крови, возраст и сопутствующие заболевания, положительно влияют на диагностический результат97. yield, 96 98, поэтому следует учитывать возможность пропущенной патологии при чрезмерно быстром транзите.

Патология, обнаруженная на CE, фактически находится в пределах досягаемости стандартной гастроскопии в 28% случаев.Повторная гастроскопия перед КЭ у всех пациентов не рентабельна, 101 102, но ее следует рассматривать в индивидуальном порядке, особенно если ранее обзор был плохим или с момента последней гастроскопии прошел большой промежуток времени. Точно так же поражения в правой ободочной кишке могут быть пропущены, особенно у пожилых людей и когда подготовка была неоптимальной.97 102

Хотя частота выявления патологии тонкой кишки значительно выше у пожилых людей, появляются новые данные о значении CE в более молодых возрастных группах с ЖДА, хотя и с различиями в этиологии.89 103 Ретроспективное европейское совместное исследование 220 пациентов в возрасте до 50 лет выявило значительную патологию у 32%, неопластические — у 5% .104 При многофакторном анализе низкий MCV и потеря веса были независимыми прогностическими факторами значительной патологии104.

Потенциал повторного кровотечения низкий после отрицательного КЭ, и в целом можно придерживаться консервативного подхода.105 Однако КЭ имеет частоту пропусков, что важно для опухолей тонкой кишки.106 Показания, требующие дополнительного исследования после отрицательного КЭ, могут включать дальнейшее Падение гемоглобина> 40 г / л и изменение представлений от скрытого до явного кровотечения.105 В контексте подозрения на кровотечение из тонкой кишки, включая ЖДА, имеются ограниченные доказательства в поддержку повторения КЭ после первоначального отрицательного исследования в случаях, когда остается сильное подозрение на недиагностированную патологию, с доходностью до 45% .107 108

Аппаратная энтероскопия (DAE), эндоскопический метод, который позволяет проводить глубокую интубацию тонкой кишки, предоставляет возможность эндоскопической биопсии и / или терапии, но это инвазивная процедура, и необходимость в ней должна определяться врачом. выводы по CE.Как и ожидалось, диагностическая ценность двойной баллонной энтероскопии значительно выше, если ей предшествует положительный CE, чем отрицательный.109

Сосудистые поражения (ангиоэктазия) — частая находка при КЭ, особенно у пожилых людей, и когортные исследования продемонстрировали, что эндоскопическая абляция может снизить частоту повторного кровотечения и потребность в переливании крови.110 111 Однако рандомизированных контролируемых исследований нет, и систематический обзор содержит предположили, что частота повторного кровотечения после аблации ангиоэктазии тонкой кишки не отличается от таковой в исторической (нелеченой) контрольной группе.112 Поскольку ангиоэктазия является доброкачественным состоянием, консервативное лечение с длительной ИРТ является разумной альтернативой, особенно в контексте неинтрузивной ЖДА и / или значительной сопутствующей патологии.

Большинство поражений тонкой кишки, лежащих в основе ЖДА, представляют собой тонкие сосудистые или воспалительные аномалии, не обнаруживаемые с помощью традиционной радиологии. КТ-энтерография (КТЭ), тем не менее, играет роль в выявлении опухолей тонкой кишки, видимых на КЭ, а комбинация артериально-венозных и фаз помогает охарактеризовать сосудистые опухоли тонкой кишки и выявить метастазы.Кроме того, конечно, CTE может выявить доказательства других неоплазий, лежащих в основе ЖДА, таких как лимфома или опухоли почечного тракта.

В большинстве серий опубликованной литературы по исследованиям, сравнивающим КТР и эндоскопию тонкой кишки, объединены случаи ЖДА и явного кровотечения из тонкой кишки. Мета-анализы пришли к выводу, что CTE и CE / DAE лучше всего рассматривать как дополнительные исследования113. 114 CTE может иметь более высокий выход для опухолей, хотя это предварительный вывод из-за небольшого количества.115

Лечение ЖДА

17. Мы рекомендуем не откладывать IRT в ожидании исследования на ЖДА, если только колоноскопия не является неизбежной (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

18. Мы рекомендуем начинать лечение ЖДА по одной таблетке в день сульфата железа, фумарата или глюконата. При непереносимости следует рассмотреть возможность снижения дозы до одной таблетки через день, альтернативных пероральных препаратов или парентерального железа (

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

19. Ограниченное переливание эритроцитов может потребоваться для лечения симптоматической ЖДА, и в этом случае ИРТ все еще необходима после переливания крови (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

20. Мы рекомендуем, чтобы пациенты находились под наблюдением в течение первых 4 недель на предмет ответа на гемоглобин на пероральное введение железа, а лечение продолжалось в течение примерно 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов железа костного мозга. магазины (

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

21. Мы рекомендуем рассмотреть возможность парентерального введения железа, когда пероральное введение железа противопоказано, неэффективно или непереносимо. Это следует учитывать на любом раннем этапе, если устная IRT вряд ли будет эффективной (см. Текст) и / или исправление IDA является особенно срочным (

качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

22. Доказательств в поддержку инвазивного исследования неанемического дефицита железа недостаточно, если нет дополнительных показаний (см. Текст), но рекомендуется периодический мониторинг анализа крови ( качество доказательств — низкое, согласованное — 92%, сила утверждения — слабая. ).

23. После восстановления запасов гемоглобина и железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически (возможно, каждые 6 месяцев вначале) проводить анализ крови для выявления рецидива ЖДА (

качество доказательств — очень низкое, согласие — 85%, сила утверждения — сильная

).

Лечение дефицита железа направлено на (i) восстановление нормального уровня гемоглобина в крови, (ii) пополнение запасов железа в организме, (iii) улучшение качества жизни и (iv) улучшение физиологической функции.Успешная IRT должна привести к достижению всех этих результатов36. 116–118. Алгоритм, дающий обзор лечения ЖДА, показан на рисунке 3, а его элементы более подробно обсуждаются ниже.

Рисунок 3

Обзор алгоритма лечения ЖДА. ЖДА, железодефицитная анемия; ИРТ, заместительная терапия железом.

Устный ИРТ

Обычно лечение ЖДА начинают, как только диагноз подтвержден лабораторными исследованиями, так что лечение и исследование ЖДА продолжаются параллельно.Обычно наблюдается положительное повышение Hb в течение 2 недель после начала пероральной ИРТ.36 Пероральные препараты железа часто окрашивают стул и могут вызывать запор, поэтому обычно их останавливают перед подготовкой кишечника к колоноскопии. Следовательно, если пациент должен быть обследован на ЖДА в течение 2 недель, было бы целесообразно отложить лечение до завершения колоноскопии. Нет необходимости отказываться от приема перорального железа перед гастроскопией или КТ-колонографией.

Традиционно пероральные соли железа принимались дробными дозами два или три раза в день.Более свежие данные показывают, что более низкие дозы и более редкое введение могут быть столь же эффективными, хотя, вероятно, связаны с более низкой частотой побочных эффектов. Кроме того, некоторым людям может быть неудобно выделить три периода в течение дня для приема железа натощак.

В Великобритании доступны различные пероральные препараты железа (таблица 3). Традиционные пероральные соли железа (сульфат железа, глюконат и фумарат железа) недороги, эффективны, безопасны и легко доступны — и остаются стандартными методами лечения ЖДА.Их использование подтверждено значительным клиническим опытом и данными наблюдений. В объединенном анализе данных исследования 72,8% пациентов с ЖДА продемонстрировали удовлетворительный ответ на пероральный препарат железа, определяемый как повышение Hb> 10 г / л в течение 2 недель, хотя скорость нормализации Hb была ниже при продолжающемся кровотечении. или клинически очевидное заболевание ЖКТ.36

Таблица 3

Сравнение пероральных препаратов железа, доступных в Великобритании (февраль 2021 г.)

Кокрановский анализ, проведенный в 2014 г., показал, что рассмотренные испытания были низкого качества, но пришел к выводу, что по сравнению с пероральным приемом плацебо IRT значительно улучшает уровни Hb при ЖДА. , и, вероятно, снижает потребность в переливании крови.119 При введении в стандартных дозах не наблюдается значительных различий в эффективности или побочных эффектах, 119 хотя побочные эффекты могут быть ниже при дозировании меньше, чем ежедневно. 120 Препараты с модифицированным высвобождением (таблица 3) высвобождают железо в более дистальных отделах тонкой кишки за пределы области наиболее активного усвоения — они не увеличивают абсорбцию железа121, 122 и не уменьшают побочные эффекты, 123 и их использование не рекомендуется.

Абсорбция пероральных солей железа значительно ухудшается при приеме с пищей.Прием железа во время еды может снизить биодоступность до 75% .124 Это требует приема железа либо натощак утром, либо в промежутках между приемами пищи в течение дня. Неясно, как скоро после перорального приема железа можно будет принимать железо, но ингибирующий эффект чая на абсорбцию железа исчезает в течение 60 мин.125 Несмотря на предыдущие предположения о пользе, 121 одновременный прием витамина С с пероральной ИРТ не рекомендуется — недавний крупный план рандомизированное контролируемое исследование подтвердило, что оно не увеличивает гематологический ответ или скорость нагрузки железом, а также не уменьшает побочные эффекты.126

Абсорбция железа из пероральных препаратов определяется сложным взаимодействием, включающим общие запасы железа в организме, эритропоэтическую активность костного мозга, недавнее воздействие железа на тонкий кишечник и системное воспаление35. 127–131 Гепсидин является наиболее важным ингибитором железа. абсорбция. Уровни гепсидина следуют суточному графику и повышаются после перорального приема железа, нарушая дробное всасывание последующих доз (131 132).

Краткосрочные исследования обедненных железом, но в остальном здоровых женщин показали, что пероральные дозы элементарного железа 60 мг стимулируют повышение уровня гепсидина в течение следующих 24 часов, тем самым снижая последующее всасывание железа на 35–45%.131 Как следствие, общая абсорбция железа из 60 мг элементарного железа, принятого один раз в день, была аналогична таковой из 60 мг два раза в день. Сообщалось, что терапия низкими дозами перорального железа была успешной и безопасной у пожилых пациентов с ЖДА — суточная доза элементарного железа в 15 мг была такой же эффективной, как 50 мг или 150 мг с точки зрения ответа на гемоглобин, с меньшей частотой побочные эффекты.133

Имеются ограниченные данные о результатах при более низких частотах дозирования. Дозирование через день приводит к значительному увеличению фракционного железа и общего всасывания железа у здоровых женщин с дефицитом железа.132 134 Фракционное всасывание железа было значительно выше при приеме 100 мг или 200 мг элементарного железа через день по сравнению с ежедневным приемом.134 Важно отметить, что общее всасывание железа из 200 мг через день было почти вдвое больше, чем при эквивалентной дозе 100 мг через день. последовательные дни.134 В рандомизированном исследовании, сравнивающем схемы лечения субъектов с ЖДА, 60 мг элементарного железа два раза в день приводило к более быстрому повышению гемоглобина, чем 120 мг через день (т. е. половина эквивалентной суточной дозы), хотя уровень гемоглобина был аналогичным. приросты наблюдались при приеме через день после введения той же общей дозы, со значительно меньшей распространенностью тошноты.120

Периодически принимаемый пероральный прием железа (определяемый как реже, чем ежедневный), как сообщается, по крайней мере так же эффективен, как ежедневное дозирование в повышении уровня гемоглобина у молодых женщин и во время беременности, хотя и менее эффективен в увеличении запасов железа в краткосрочной перспективе135. 136 Периодическое пероральное введение железа связано с более низкой частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у беременных (относительный риск 0,56; 95% ДИ от 0,37 до 0,84) .137

Оптимальный препарат, дозировка и время перорального приема ИРТ для взрослых с ЖДА четко не определены, а влияние альтернативной дневной терапии на комплаентность и окончательный гематологический ответ неясно.Согласно имеющейся литературе, ежедневная доза 50–100 мг элементарного железа (например, одна таблетка сульфата железа 200 мг в день), принимаемая натощак, может быть лучшим компромиссным вариантом для начального лечения. Какой бы агент и схема лечения ни были выбраны, важно контролировать исходный гематологический ответ и при необходимости изменять его в случае очевидной терапевтической неудачи.

Также неясен лучший вариант для пациентов со значительной непереносимостью пероральной ИРТ (обычно с нарушением желудочно-кишечного тракта).В зависимости от индивидуума возможны пероральный прием трехвалентного мальтола, перорального приема железа через день и парентерального железа. Стандартная практика перехода на другую традиционную соль железа не подтверждена доказательствами.

Мальтол железа — относительно новый препарат, который лицензирован для лечения ЖДА любой причины. 138 139 У пациентов с неактивным ВЗК, предыдущей непереносимостью или неэффективностью традиционных солей железа и умеренной ЖДА (Hb> 95 г / л) 12 недель лечения мальтолом железа (III) нормализовали гемоглобин в 63–66% случаев.138 140 Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и общая частота прекращения лечения были сопоставимы с плацебо.138 Из-за относительно низкого содержания железа скорость загрузки железом сравнительно низкая с трехвалентным мальтолом, но нагрузка железом и переносимость сохранялись в течение года активного лечения. , с нормализацией гемоглобина в 89% случаев.139 Несмотря на то, что мальтол более дорог, чем традиционные соли железа, он значительно дешевле парентерального железа.

Переливание крови для лечения ЖДА требуется редко, во-первых, потому что большинство пациентов с медленно развивающейся анемией адаптируются к возникающему в результате физиологическому стрессу.Во-вторых, поскольку парентеральное введение железа надежно вызывает клинически значимый ответ на гемоглобин в течение недели, его всегда следует рассматривать как альтернативу. Следовательно, переливание следует зарезервировать для пациентов с тяжелыми симптомами и / или нарушением кровообращения. В случае использования упакованные эритроциты следует переливать в соответствии с установленными руководящими принципами надлежащей практики 141, и целевой уровень гемоглобина 70–90 г / л (80–100 г / л у пациентов с нестабильной ишемической болезнью сердца) будет разумным. Поскольку единица упакованных эритроцитов содержит около 200 мг элементарного железа, она не восполняет дефицит запасов железа при тяжелой ЖДА, поэтому за ограничительным переливанием крови следует проводить адекватную замену железа.

Должен быть быстрый и измеримый гематологический ответ на начало ИРТ, а ранний мониторинг должен выявлять тех пациентов, которые не реагируют на пероральное железо или не переносят его. Отсутствие реакции на пероральное введение железа имеет множество причин, включая несоблюдение режима приема, мальабсорбцию, системные заболевания, патологию костного мозга, гемолиз, продолжающееся кровотечение и сопутствующий дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

Отсутствие повышения гемоглобина по крайней мере на 10 г / л после 2 недель ежедневной пероральной ИРТ является надежным предиктором последующей неспособности достичь устойчивого гематологического ответа (чувствительность 90.1%, специфичность 79,3% для адекватного последующего ответа) .142 В этой ситуации парентеральное введение железа более эффективно, чем продолжение традиционной пероральной терапии.

С точки зрения логистики, во всех случаях может быть сложно организовать мониторинг через 2 недели после начала пероральной ИРТ. Действительно, из-за более низких доз железа, используемых в схемах чередования дней, 28-дневный обзор может быть более подходящим.132 На этом этапе повышение Hb на 20 г / л или до нормального диапазона будет считаться адекватным ответом. .36 Какой бы режим мониторинга ни использовался, с непереносимостью и / или неэффективностью следует бороться незамедлительно и надлежащим образом.

Для пациентов с непереносимостью или отсутствием ответа на гемоглобин через 2–4 недели альтернативой парентеральному введению железа у пациентов с анемией легкой или средней степени могут быть альтернативные препараты традиционных солей железа через день (если они еще не использовались) или мальтола железа (Hb> 95). г / л). Следует оценить переносимость и реакцию, и отсутствие повышения Hb на 10 г / л через 4 недели для железа через день или через 6 недель для мальтола трехвалентного железа указывает на необходимость парентерального введения IRT.132 140

Рекомендуется регулярный мониторинг гемоглобина для обеспечения удовлетворительного результата.Оптимальный интервал не ясен, но каждые 4 недели до тех пор, пока Hb не вернется в норму, кажется разумным. После нормализации гемоглобина необходимо продолжить пероральный прием железа, чтобы восполнить запасы железа. Традиционно рекомендуется продолжать прием перорального приема железа в течение 2–3 месяцев. Однако неясны и требуемая продолжительность, и надлежащая мера истинного восполнения запасов железа. У здоровых субъектов с почти высоким содержанием железа 2 месяца непрерывного приема железа считалось достаточным143. Однако у пациентов с хроническим заболеванием, продолжающейся кровопотерей, нарушением абсорбции или воспалительным заболеванием желудочно-кишечного тракта (когда железо теряется из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта), это считается достаточным. вероятно, потребуется более длительный период.

Парентеральная ИРТ

Парентеральная ИРТ восполняет запасы железа в организме быстрее, чем пероральная ИРТ. Однако для большинства пациентов с ЖДА это не выражается в клинической пользе с точки зрения повышения Hb.144–147. Ответ Hb на парентеральное и пероральное введение железа обычно схож, 148 или немного быстрее при парентеральном введении железа, например На 0,7 г / л выше после 23 дней лечения в послеоперационных случаях.149 Курс перорального приема 200 мг сульфата железа один раз в день был так же эффективен, как и однократная инфузия карбоксимальтозы железа в восстановлении гемоглобина после желудочно-кишечного кровотечения.147 Таким образом, пероральный путь обычно предпочтителен по причине стоимости и удобства при сопоставимой эффективности.

Внутривенный путь IRT может быть предпочтительным с самого начала у пациентов с продолжающимся значительным кровотечением, мальабсорбцией из-за заболевания желудочно-кишечного тракта, сочетанием дефицита железа и анемии воспаления или проблемами с введением (например, тяжелая дисфагия) или соблюдением режима лечения. 149 150 Парентеральное железо также может быть показано тем, кто не реагирует на пероральную IRT из-за непереносимости, фармакодинамической недостаточности или продолжающегося кровотечения.Было показано, что внутривенная ИРТ превосходит продолжающуюся пероральную терапию в случаях ЖДА, которые не показали значительного повышения гемоглобина при пероральной ИРТ (определяемого как увеличение на 10 г / л или более через 2 недели) 36 или имели продолжающуюся меноррагию. 117

В Великобритании доступны различные препараты железа для парентерального введения (таблица 4), и все они обладают тем преимуществом, что обеспечивают гораздо большую нагрузку железом на дозу, чем пероральное железо. Все они более дорогие, чем традиционные пероральные препараты железа, и сопряжены с дополнительными расходами, связанными с помещениями, персоналом и оборудованием, необходимым для введения инфузий.Некоторые препараты (карбоксимальтоза железа), дерисомальтоза железа (ранее изомальтозид железа 1000) и (низкомолекулярный) декстран железа могут эффективно восполнять общие запасы железа в организме за одну или две инфузии. Сахароза железа требует многократных инфузий, поскольку максимальная доза на прием составляет 200 мг. Декстран железа используется редко, поскольку для инфузии требуется гораздо большее время (4–6 часов), что намного менее удобно, чем другие препараты с общей дозой, которые можно вводить в течение 15–40 минут.

Таблица 4

Сравнение препаратов железа для внутривенного введения, доступных в Великобритании (февраль 2021 г.)

Доза парентерального железа может быть рассчитана с использованием исходной формулы Ганцони.151 Модификации с использованием более низкого целевого уровня гемоглобина (130 г / л) также 145 В целом, различные препараты железа для внутривенного введения кажутся эквивалентными с точки зрения конечного гематологического ответа и безопасности, 152 но препараты с общей дозой обеспечивают более быстрое пополнение запасов железа в организме, 116 146 153 154 обычно всего за одну или две инфузии.Через 2–4 недели необходимо провести мониторинг удовлетворительного ответа на уровень гемоглобина, а затем, как указано ниже.

Лечение NAID

Эффективность IRT для NAID (также называемая изолированной гипоферритинемией) неясна. Исследования на взрослых с различными критериями включения и исходами ограничены. Метаанализ этих результатов показал, что NAID не был существенно связан с физиологическими нарушениями, объективно оцениваемыми по VO2 max или респираторному обмену max (RERmax), и что IRT не улучшил значительно ни эти параметры, ни максимальную частоту сердечных сокращений.155 Однако есть доказательства того, что IRT может обеспечить субъективное улучшение утомляемости, психического качества жизни и субъективных когнитивных функций у женщин в пременопаузе. 156–160 Следовательно, учитывая безопасность доступных препаратов железа, было бы разумно предложить лечение NAID, если симптоматический.

Мониторинг после ИРТ

Оптимальный протокол последующего наблюдения после ИРТ еще предстоит установить, но с учетом возможности рецидива ЖДА, указывающего на основное заболевание, и распространенности стойкой анемии после ИРТ, наблюдаемой в некоторых реальных исследованиях 161 периодический мониторинг рекомендуется.Как только уровень гемоглобина достигнет нормального диапазона, будет целесообразно проводить контрольный анализ крови каждые 3 месяца в течение 12 месяцев, а затем каждые 6 месяцев в течение 2–3 лет. Хотя SF — надежный показатель общих запасов железа в организме, данных, чтобы рекомендовать рутинный мониторинг ферритина, недостаточно.

Безопасность IRT

GI Побочные эффекты (такие как тошнота, диарея, запор) гораздо более распространены при пероральных препаратах, и нет убедительных доказательств превосходства какой-либо из легко доступных традиционных солей железа.162 163 Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта значительно чаще встречаются при пероральном приеме сульфата железа, чем при приеме плацебо (ОШ 2,32 (95% ДИ 1,74–3,08)) или парентерального железа (ОШ 3,05 (95% ДИ 2,07–4,48)), и нет взаимосвязи между дозой и эффектом. в диапазоне 50–400 мг элементарного железа в день123. Несмотря на высокую распространенность легких побочных эффектов, частота прекращения клинических испытаний из-за нежелательных явлений относительно низка (0–24%), хотя и выше, чем показатели. отмены парентерального железа (0–18%) 126 144 145 149 164 165 Прекращение пероральной ИРТ, по-видимому, более распространено в обсервационных и популяционных исследованиях, с зарегистрированными показателями до 40%.166 167

Инфузионные реакции не характерны для современных препаратов железа для внутривенного введения, но реакции гиперчувствительности и инфузионные реакции (приблизительная частота — 0,5%) встречаются чаще, чем при пероральном приеме железа или плацебо.152 Тем не менее, частота серьезных побочных реакций низка и аналогична для пероральные и парентеральные препараты железа.168

Следует соблюдать осторожность при использовании парентерального железа в контексте острой и хронической инфекции, хотя исследования неизменно показывают отсутствие значительного увеличения клинически значимых инфекционных эпизодов, связанных с использованием парентерального ИРТ.152 168 169 Инфекция не следует рассматривать как противопоказание к парентеральной ИРТ, если оценка риска / пользы благоприятствует лечению анемии, хотя ее следует воздерживаться у пациентов с продолжающейся бактериемией.

Сообщалось о гипофосфатемии при применении всех парентеральных препаратов железа. Похоже, это относится к молекулам, входящим в комплекс с железом, а не к самому железу. Частота гипофосфатемии выше при применении карбоксимальтозы железа (58%), чем при применении дерисомальтозы железа (4%) или сахарозы железа (1%), но клиническое значение этого не установлено.Большинство эпизодов являются биохимически умеренными (уровень фосфата в сыворотке в диапазоне 0,32–0,64 ммоль / л) и бессимптомными и разрешаются без необходимости вмешательства.170 171 Однако из-за редкой связи с гипофосфатемической остеомаляцией, лекарственные средства и товары медицинского назначения В 2020 году агентство выпустило рекомендацию, в которой рекомендуется контролировать уровни фосфата в сыворотке у лиц с факторами риска гипофосфатемии, а также у тех, кто получает длительные или многократные инфузии высоких доз карбоксимальтозы железа.172

Особые ситуации

Молодые женщины

24. ЖДА часто встречается у молодых женщин, и основными факторами, способствующими этому, являются нарушения менструального цикла, беременность и плохое питание (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

25. Основная патология желудочно-кишечного тракта редко встречается у молодых женщин с ЖДА, поэтому после скрининга на БК мы рекомендуем проводить дальнейшие исследования только при наличии дополнительных клинических признаков, вызывающих озабоченность, как подробно описано в тексте ().

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

26. Если исследование желудочно-кишечного тракта беременной считается необходимым до родов, гастроскопия и (после первого триместра) МР-энтерография считаются безопасными во время беременности (

качество доказательств — низкое, согласие — 91%, сила утверждения — сильная

).

Распространенность ЖДА у здоровых женщин в пременопаузе составляет 5–12% .173 174 Это обычно отражает некоторую комбинацию диетической недостаточности, менструальных потерь и повышенной потребности в железе во время беременности и кормления грудью.175

Множественные исследования проанализировали результативность исследования ЖКТ у молодых женщин с ЖДА. 176–183 Поскольку БК обнаруживается до 4% случаев, всех женщин с ЖДА в пременопаузе следует рассматривать для серологического скрининга. Злокачественные опухоли могут возникать у бессимптомных женщин в пременопаузе, но они крайне редки — два исследования, предполагающие более высокую распространенность, 182 183 подверглись критике на основании систематической ошибки отбора.

Следовательно, ЖДА у молодых женщин не является показанием для эндоскопического исследования.Однако существуют различные ситуации, в которых может быть целесообразным прямое эндоскопическое исследование женщин с ЖДА в пременопаузе. К ним относятся11 25:

• Возраст старше 50 лет, поскольку возраст является надежным предиктором риска злокачественного новообразования при ЖДА.

• Женщины без менструации — например, после гистерэктомии.

• Сопутствующие симптомы красного флага, как указано в рекомендациях NICE 23 24 184

• Признаки основного генетического риска патологии желудочно-кишечного тракта — например, колоректального рака, поражающего двух родственников первой степени родства или одного родственника первой степени родства, заболевшего в возрасте до 50 лет.

• Рецидивирующая или стойкая ЖДА, которая кажется несоразмерной с другими потенциальными причинами дефицита железа, такими как менструальные потери, — если допустить, что это обычно довольно субъективное суждение.

Легкая ЖДА часто встречается при беременности. 22 175 ИРТ следует поощрять, но нет необходимости в эндоскопическом исследовании, если в анамнезе или серологическом исследовании целиакии нет указаний на наличие основной патологии ЖКТ. Если дальнейшее обследование до родов считается оправданным, гастроскопия, биопсия двенадцатиперстной кишки и МР-энтерография считаются безопасными для матери и плода во время беременности, хотя Национальный совет по радиологической защите считает целесообразным избегать МРТ в первом триместре.Данных о безопасности колоноскопии во время беременности недостаточно, и, поскольку она может вызвать серьезные побочные эффекты, ее следует рассматривать только при самых неотложных показаниях185.

Молодые люди

27. Подтвержденная ЖДА редко встречается у молодых мужчин, но при обнаружении мы рекомендуем использовать тот же алгоритм исследования, что и для пожилых людей (

качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная

).

ЖДА относительно редко встречается у молодых мужчин, но вероятность патологии при обследовании желудочно-кишечного тракта значительно выше, чем у женщин того же возраста.25 186 ЖДА у молодых мужчин, следовательно, обычно требует того же алгоритма исследования, что и для пожилых людей. , если этому не видно убедительного объяснения.

Пожилые

28. Дефицит железа часто встречается у пожилых людей и часто имеет многофакторную этиологию (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

29. Мы рекомендуем тщательно учитывать риски и преимущества инвазивных эндоскопических и альтернативных исследований у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и / или ограниченным статусом работоспособности (

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

Анемия часто встречается у пожилых людей, поражая более 20% людей в возрасте старше 85 лет и более 50% жителей интернатов / домов престарелых.Этиология, ответственная за анемию в этой возрастной группе, сложна и часто множественна. Однако примерно в половине случаев дефицит железа является сопутствующим фактором, иногда связанным с дефицитом витамина B12 и / или фолиевой кислоты. Было показано, что анемия у пожилых пациентов способствует ухудшению физической работоспособности, когнитивных функций и ослаблению здоровья. 187–190

Дефицит железа у пожилых людей может иметь множество сопутствующих причин, включая плохое питание, пониженное всасывание железа, скрытую кровопотерю, прием лекарств (например, аспирин) и хронические заболевания (например, ХБП, ЗСН).Кровопотеря из поражений слизистой оболочки может усугубляться одновременной антиагрегантной / антикоагулянтной терапией. Пожилые пациенты чаще, чем молодые, имеют более одной сопутствующей причины. Диагноз может быть подтвержден путем измерения насыщения ферритина и трансферрина, хотя первое может быть трудно интерпретировать при наличии сопутствующих воспалительных состояний.

При подтверждении ЖДА следует рассмотреть возможность обследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя КТ-колонография может быть более привлекательной альтернативой колоноскопии для некоторых пожилых людей.Распространенность злокачественных новообразований и двойной несвязанной патологии в этой возрастной группе подтверждает необходимость визуализации как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.17 Однако потенциальные риски и преимущества инвазивного исследования следует тщательно взвесить у пожилых людей, особенно у тех, кто слабость, наличие серьезных сопутствующих заболеваний или сокращение продолжительности жизни. Кроме того, эти соображения следует обсудить с каждым пациентом и его / ее семьей, принимая во внимание их мнение.

Как и в других возрастных группах, причину ЖДА не всегда можно установить, несмотря на тщательное расследование.Пероральное введение железа остается стандартным лечением первой линии для большинства пациентов, но парентеральное введение железа является удобной и относительно безопасной альтернативой, если пероральное введение железа не переносится.

Специфические сопутствующие заболевания

30. Функциональный дефицит железа (FID) является частым фактором, способствующим анемии, связанной с запущенной хронической болезнью почек (CKD) (

качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

31.Дефицит железа часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и часто носит многофакторный характер (

качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

32. Парентеральная ИРТ может улучшить симптомы и качество жизни при ХСН с ПИД (

качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная

).

33. При лечении дефицита железа, связанного с ХБП или ХСН, рекомендуется ссылаться на соответствующие опубликованные специализированные руководства (

качество доказательств — среднее, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

34. ЖДА — частое проявление ВЗК, особенно при активной болезни (

качество доказательств — высокое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

35. Непереносимость и мальабсорбция пероральной IRT могут быть особыми проблемами при лечении IBD-ассоциированной IDA, и может потребоваться парентеральная IRT (

качество доказательств — среднее, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

Некоторые хронические заболевания, такие как ХБП, ХСН и ВЗК, связаны с дефицитом железа. Хотя причина дефицита железа в этих условиях часто является многофакторной, изменение выработки гепсидина и ферропортина считается основным фактором. Тем не менее, наличие дефицита железа следует активно искать, потому что IRT может улучшить результаты лечения пациентов.191 Оценка и лечение дефицита железа в этих условиях действительно имеют определенные нюансы, поэтому рекомендуется консультироваться с подробными опубликованными рекомендациями.Аналогичные клинические соображения применимы к другим воспалительным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит.

Хроническая болезнь почек

Анемия — частое осложнение ХБП. ХБП является потенциальной причиной анемии у любого человека со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл / мин / 1,73 м ² . Поскольку распространенность анемии возрастает с ухудшением функции почек, ХБП с большей вероятностью может быть причиной анемии, когда СКФ менее 30 мл / мин / 1,73 м ² .Исследование и лечение анемии при ХБП — сложная область, и читателям рекомендуется ознакомиться с конкретными руководящими принципами, относящимися к практике Великобритании, опубликованными NICE и Ассоциацией почек для получения более подробных рекомендаций.41 192 193

Причины анемии при ХБП многофакторны. Дефицит железа является основным элементом, но множество других механизмов (например, гемолиз, дискразия плазматических клеток) также могут способствовать развитию анемии, поэтому необходимо подробное гематологическое исследование.Причины дефицита железа при ХБП также многофакторны. Сама почечная недостаточность вносит свой вклад, но это также может усугубляться снижением потребления железа, снижением абсорбции железа и кровопотери через желудочно-кишечный тракт или другими путями, такими как диализ и флеботомия (194).

Оценка дефицита железа при ХБП может быть затруднена. Измерение ферритина и насыщения трансферрина может быть полезным, но интерпретация результатов не такая, как у пациентов без ХБП. В частности, абсолютный дефицит железа при ХБП определяется как насыщение трансферрина ≤20%, SF ≤100 мкг / л (у пациентов на преддиализе и перитонеальном диализе) или ≤200 мкг / л (у пациентов, находящихся на гемодиализе).194

У пациентов с ХБП, конечно, также может быть патология желудочно-кишечного тракта, лежащая в основе подтвержденного дефицита железа. Решение о необходимости эндоскопического обследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ХБП может быть трудным, и в идеале его следует принимать вместе с нефрологом. Тем не менее, большинство пациентов с ХБП с подтвержденным ЖДА требуют обследования желудочно-кишечного тракта, если они достаточно пригодны для прохождения этих процедур.

Ведение дефицита железа при ХБП выходит за рамки данного руководства и подробно обсуждается в другом месте.41 192 193 Лечение обычно начинается и контролируется бригадой нефрологов. Короче говоря, у пациентов, находящихся на додиализе, можно попробовать пероральную заместительную терапию железом. Однако внутривенное введение ИРТ требуется, если оно не переносится или неэффективно, или если был начат диализ. Могут потребоваться и другие методы лечения анемии, такие как эритропоэтин, но они должны контролироваться бригадой нефрологов.

Хроническая сердечная недостаточность

Признаки некоторой степени дефицита железа, определяемые показателем SF <100 мкг / л и / или насыщением трансферрина <20%, обнаруживаются в 40–70% случаев ХСН.195–198 Причины снова многофакторные: мальабсорбция, недоедание и кровопотеря со стороны желудочно-кишечного тракта (потенциально усугубляемая антикоагулянтами или антиагрегантами) - все они потенциально способствуют. Кроме того, хроническое воспалительное состояние, присутствующее у многих пациентов с ХСН, может приводить к повышенному высвобождению гепсидина печенью, что приводит к снижению абсорбции / мобилизации железа.

Пациенты с ХСН должны проходить скрининг на дефицит железа путем измерения ферритина и насыщения трансферрина. 195–198 Следует рассмотреть возможность эндоскопической оценки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, если у них есть доказательства абсолютного дефицита железа (см. Раздел Определения), чтобы исключить излечимые причины GI.Решения о необходимости и безопасности эндоскопической оценки в идеале должны приниматься совместно с бригадой кардиологов.

Однако у большинства из них наблюдается ПИД, а не абсолютный дефицит железа. Тем не менее, обе формы ID связаны с пониженной функциональной способностью, ухудшением качества жизни и худшим прогнозом при ХСН. 191–194 Пациенты, которые соответствуют указанным выше критериям дефицита железа в этом состоянии, должны рассматриваться для внутривенной ИРТ, 195, поскольку это имеет в метаанализах было показано, что они имеют прогностическое преимущество.196197 Не было продемонстрировано никаких прогностических преимуществ перорального железа, и его лучше избегать, так как при ЗСН оно может плохо всасываться из-за отека кишечника и часто связано с побочными эффектами. исследование и лечение дефицита железа в этой группе пациентов.198

Воспалительное заболевание кишечника

По оценкам, у трети пациентов с активным ВЗК наблюдается дефицит железа, хотя другие механизмы, включая дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, подавление костного мозга из-за анемии хронического заболевания и явная кровопотеря, могут все способствовать анемическое состояние.Уровни 199 SF до 100 мкг / л при воспалении могут все еще отражать дефицит железа, 200 и поэтому оценка насыщения трансферрина может быть полезной. Всасывание перорального железа может быть нарушено системным воспалительным процессом, 148 201, а также поражением тонкой кишки и / или предыдущей операцией, и в некоторых случаях это может способствовать внутривенному введению IRT (164).

Текущие европейские руководящие принципы предполагают, что пероральная ИРТ у пациентов с ВЗК должна содержать не более 100 мг элементарного железа в день.200 Внутривенное введение железа показано тем, кто не переносит пероральное введение железа и страдает ЖДА от умеренной до тяжелой (Hb <100 г / л). 148 164 200 Ожидается, что оптимизация нутритивного и фармакологического управления для перевода активной ВЗК в ремиссию поможет улучшить показатели ЖДА. и ответ на терапию железом. 200 201

Было предложено, чтобы пациенты с ВЗК и ЖДА должны контролироваться на предмет рецидивирующего дефицита железа каждые 3 месяца в течение не менее года после коррекции, а затем периодически.200 Рецидивирующая ЖДА может указывать на стойкую воспалительную активность кишечника даже на фоне клинической ремиссии и нормальных биомаркеров воспаления.200

Хирургия желудочно-кишечного тракта

36. ЖДА часто возникает после резекции или шунтирования желудка и / или тонкой кишки, включая бариатрические операции (

качество доказательств — высокое, согласие — 92%, сила утверждения — сильная

).

37. В новых презентациях ЖДА мы рекомендуем, чтобы история желудочно-кишечного тракта или бариатрической хирургии не препятствовала поиску других причин ЖДА (

качество доказательств — низкое, согласие — 85%, сила утверждения — сильная

).

Резекция или шунтирование желудка и / или тонкой кишки обычно предрасполагает к ЖДА.202 Это включает в себя растущее население с историей бариатрической хирургии, включая рукавную резекцию желудка. Снижение потребления питательных веществ и нарушение всасывания, вероятно, являются основными основными механизмами, 203 и поэтому ЖДА в этой ситуации может возникать в контексте дефицита других питательных веществ, в частности витамина B12.

Распространенность ЖДА зависит от конкретных используемых диагностических критериев, но она обнаруживается примерно у четверти субъектов через 2 года после желудочного обходного анастомоза по Ру и значительно чаще встречается у женщин, 204–206 и у тех, у кого было предоперационное шунтирование. свидетельство низких запасов железа.202 Число случаев рукавной гастрэктомии, вероятно, ниже 202 207

Как и ожидалось, выход других причинных поражений при БДЭ ниже у лиц с ЖДА и в анамнезе хирургических вмешательств на ЖКТ, чем у лиц без них.208 Тем не менее, небезопасно автоматически относить ЖДА к предыдущей операции, не исключая других возможностей, особенно с риском основного злокачественного новообразования желудочно-кишечного тракта — учитывая, что частичная гастрэктомия может предрасполагать к более позднему развитию рака в остатке желудка.209

Без добавок процент распространенности ЖДА имеет тенденцию к увеличению в течение первых 10 послеоперационных лет.203–206 Долгосрочная пероральная ИРТ часто бывает эффективной, хотя из-за лежащей в основе мальабсорбции это не всегда так, и может потребоваться внутривенная терапия. .210 211

Рекомендации по обслуживанию

38. Мы рекомендуем, чтобы у всех поставщиков услуг были четкие точки направления и пути лечения пациентов с ЖДА (

качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

39. Для обеспечения эффективного использования ресурсов мы рекомендуем, чтобы схемы МАР предоставлялись специальной группой под руководством старшего клинициста (

качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

40. Мы рекомендуем поставщикам услуг иметь амбулаторную базу для приема парентерального железа (

качество доказательств — низкое, согласие — 100%, сила утверждения — сильная

).

Организация

IDA оказывает значительное влияние на направление к специалистам для срочного расследования с подозрением на рак и невыборные услуги. Это связано с распространенностью ЖДА среди населения, сложностью отличить ЖДА от других причин анемии, а в некоторых регионах — с отсутствием специального направления для лечения анемии. Во многих больницах ЖДА больше не является основным направлением деятельности гематологии, поэтому становится «сиротским» заболеванием без клинического руководства.Это может привести к дублированию услуг, удлинению пути направления к специалистам и ненадлежащему расследованию212.

Анемия часто встречается у пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Анемия при хроническом заболевании может имитировать ЖДА, и в исследовании ускоренного направления к специалистам с подозрением на ЖДА диагноз был подтвержден только в 11% случаев.213 Поэтому важно установить на ранней стадии, что анемия вызвана железом. дефицит. К счастью, теперь доступны алгоритмы искусственного интеллекта или интеллектуального тестирования, встроенные в лабораторные анализаторы эритроцитов (рефлекторное тестирование), которые могут включать в себя конкретные рекомендации по дальнейшему обращению в службу первичной медико-санитарной помощи, 214 включая направление в специализированную электронную службу клинической оценки IDA, которая поддерживает соответствующее клиническое взаимодействие между первичная и вторичная медицинская помощь до дальнейшего расследования.215 Учитывая растущую фрагментацию медицинской помощи между поставщиками, это должно включать в себя возможность опроса электронных медицинских карт для любого ранее задокументированного диагноза ЖДА и результатов предыдущих исследований, включая эзофагастродуоденоскопию, колоноскопию и КТ-колонографию.

Для специализированной службы IDA по оказанию высокоэффективной помощи четыре основных компонента: 1 подтверждение ЖДА, 2 своевременный доступ к соответствующему исследованию (если оно еще не исследовано), 3 обеспечение соответствующей IRT (с долгосрочной терапией при необходимости) и 4 сильные клинические исследования. лидерство.49–51 216

Услуги IDA могут также предоставить альтернативный путь для пациентов с более тяжелой анемией, которые в противном случае могли бы быть направлены в больницу неотложной помощи. По оценкам, основанным на данных Статистики госпитальных эпизодов за 2017 год, в Англии ежегодно госпитализируется до 97 781 пациента с ЖДА в качестве основного диагноза, что на 72% выше, чем в 2012 году. Аналогичное увеличение за тот же период наблюдается для невыборных периоды пребывания в больнице (дни в больнице) с ЖДА в качестве вторичного диагноза.

Затраты, связанные с МАР

Ориентировочные затраты, понесенные Национальной службой здравоохранения при управлении МАР на вторичной медико-санитарной помощи в Англии, выросли с 65,8 млн фунтов стерлингов в 2012/2013 гг. До 90,6 млн фунтов стерлингов в 2017/2018 годах. ведение пациентов — амбулаторное или неотложное направление в стационар и последующее обследование — а не лечение дефицита железа. Очевидно, что затраты на лечение после постановки диагноза, например, БК, сильно отличаются от затрат, связанных с потерей скрытой ЖКТ у пациентов, принимающих антикоагулянты.В нескольких исследованиях анализировались затраты на расследование и управление IDA, но из данных, собранных в рамках национальных аудитов переливания крови, было признано, что затраты, связанные с ненужной госпитализацией в неотложной помощи, можно было бы существенно снизить, если бы альтернативные пути направления пациентов были легко доступны для поддержки амбулаторных служб. забота.217

Хотя большинство пероральных добавок железа дешевы, они не всегда хорошо переносятся, часто из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Новые пероральные препараты железа переносятся лучше, но они более дорогие (таблица 3).Внутривенное введение IRT часто необходимо пациентам с сопутствующими заболеваниями, нарушающими всасывание железа. Несмотря на то, что существует несколько исследований, в которых сообщается об экономической эффективности внутривенных препаратов железа по сравнению с пероральной ИЗТ при определенных состояниях, таких как ХБП, ХСН и ВЗК, именно связанная с этим сопутствующая патология объясняет повышенную экономическую эффективность внутривенного введения железа в этих обстоятельствах. 218

Краткое описание пациента

Железо является важным для жизни питательным веществом. Он используется в организме для производства многих клеточных белков, и важным из них является Hb, связывающий кислород белок, содержащийся в красных кровяных тельцах.Нехватка железа в организме препятствует выработке этих белков, и поэтому одним из основных последствий является снижение скорости и качества производства эритроцитов в костном мозге — состояние, называемое ЖДА.

ЖДА широко распространена во всем мире и может вызывать множество симптомов, включая сильную усталость и одышку. Как правило, его можно диагностировать с помощью простых анализов крови и лечить с помощью ИРТ, вводимого перорально или путем инъекции.

Существует множество причин дефицита железа, включая плохое питание и неспособность усваивать пищевое железо в верхних отделах кишечника.Поскольку кровь богата железом, это также может быть результатом постепенной потери крови из организма в течение длительного периода — и это частая причина ЖДА.

Исследования показали, что около трети взрослых в возрасте старше 50 лет с ЖДА в Великобритании имеют скрытое нарушение кровотечения, чаще всего в желудке или нижнем отделе кишечника. Примерно в трети из них обнаруживается рак. Поэтому рекомендуется исследовать необъяснимую ЖДА в этой возрастной группе, исследуя эти области, даже если нет других соответствующих симптомов.Обычно это делается с помощью эндоскопии, хотя КТ является альтернативой для оценки нижнего отдела кишечника.

Рекомендации по исследованию

Диагноз

Исследование

• Целевой уровень и стратификация риска в ЖДА.

• Роль гистологического или серологического скрининга атрофического гастрита (например, Gastropanel).

• Роль новых диагностических методов, например, капсулы толстой кишки.

Лечение

• Оптимальные режимы дозирования для пероральной ИРТ.

• Оптимальная цель лечения пероральной ИРТ.

• Роль новых солей железа (например, мальтола трехвалентного железа), когда традиционные соли не сработали.

• Оптимальное место для внутривенного введения железа при острых и хронических заболеваниях.

• Роль лабораторных исследований в прогнозировании отсутствия ответа на пероральную IRT.

Особые ситуации

• Соответствующие стратегии расследования менструирующих женщин.

• Эпидемиология, расследование и лечение НАИД.

Заявления об этике

Согласие пациента на публикацию

Не требуется.

Дефицит железа, усталость, сила и функция мышц у госпитализированных пациентов более старшего возраста

1.

Ауэрбах М., Гудноу Л.Т., Шандер А. Железо: новые достижения в терапии. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2013; 27: 131–40.

PubMed

Google Scholar

2.

Jimenez K, Kulnigg-Dabsch S, Gasche C. Управление железодефицитной анемией. Гастроэнтерол Гепатол. 2015; 11: 241–50.

Google Scholar

3.

Busti F, Campostrini N, Martinelli N, Girelli D. Дефицит железа у пожилых людей, возвращенный в эпоху гепсидина. Front Pharmacol. 2014; 5: 83.

4.

Cook JD. Диагностика и лечение железодефицитной анемии. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2005; 18: 319–32.

CAS
PubMed

Google Scholar

5.

Camaschella C. Железодефицитная анемия. N Engl J Med. 2015; 372: 1832–43.

PubMed

Google Scholar

6.

Муньос М., Гомес-Рамирес С., Бессер М., Павия Дж., Гомоллон Ф., Льюмбруно Г.М. и др. Текущие заблуждения в диагностике и лечении дефицита железа. Переливание крови. 2017; 15: 422–37.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

7.

Goodnough LT. Синдромы дефицита железа и железо-ограниченный эритропоэз (CME). Переливание. 2012; 52: 1584–92.

PubMed

Google Scholar

8.

Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Levine M, Turpie I., Meyer R, et al. Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей. Am J Med. 1990; 88: 205–9.

CAS
PubMed

Google Scholar

9.

Пател К.В. Эпидемиология анемии у пожилых людей.Semin Hematol. 2008; 45: 210–7.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

10.

Rohrig G, Becker I., Schulz RJ, Lenzen-Grossimlinghaus R, Willschrei P, Gebauer S, et al. Связь между гематологическими параметрами и функциональными нарушениями у гериатрических стационарных пациентов: данные проспективного перекрестного многоцентрового исследования («GeriPravalenz2013»). Maturitas. 2016; 90: 37–41.

PubMed

Google Scholar

11.

Ахмад I, Гибсон ПР. Управление дефицитом железа у пациентов, госпитализированных: время переосмыслить принципы лечения. Intern Med J. 2006; 36: 347–54.

CAS
PubMed

Google Scholar

12.

Soiza RL, Donaldson AIC, Myint PK. Бледные доказательства для лечения железодефицитной анемии у пожилых людей. Ther Adv Drug Saf. 2018; 9: 259–61.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

13.

Андрес Э, Серрай К., Федеричи Л., Фогель Т., Кальтенбах Г. Анемия у пожилых пациентов: новый взгляд на старое заболевание. Гериатр Геронтол Инт. 2013; 13: 519–27.

PubMed

Google Scholar

14.

Fairweather-Tait SJ, Wawer AA, Gillings R, Jennings A, Myint PK. Состояние железа у пожилых людей. Mech Aging Dev. 2014; 136-137: 22–8.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google Scholar

15.

Stugiewicz M, Tkaczyszyn M, Kasztura M, Banasiak W, Ponikowski P, Jankowska EA. Влияние дефицита железа на функционирование скелетных мышц: экспериментальные данные и клиническое значение. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 762–73.

PubMed

Google Scholar

16.

Борода JL. Биология железа в иммунной функции, метаболизме мышц и функционировании нейронов. J Nutr. 2001; 131: 568С – 79С.

CAS
PubMed

Google Scholar

17.

Дэвис К.Дж., Донован С.М., Рефино С.Дж., Брукс Г.А., Пакер Л., Даллман ПР. Отличительные эффекты анемии и дефицита мышечного железа на биоэнергетику упражнений у крыс. Am J Physiol. 1984; 246: E535–43.

CAS
PubMed

Google Scholar

18.

Дзигала М., Джосиак К., Каштура М., Кобак К., фон Хелинг С., Банасиак В. и др. Дефицит железа как энергетическое поражение скелетных мышц при хронических заболеваниях. J Кахексия, мышечная саркопения.2018; 9: 802–15.

Google Scholar

19.

Меленовский В., Главата К., Седивый П., Дезортова М., Борлауг Б.А., Петрак Дж. И др. Аномалии скелетных мышц и дефицит железа при хронической сердечной недостаточности — упражнения (31) Р исследование икроножной мышцы с помощью магнитно-резонансной спектроскопии. Circ Heart Fail. 2018; 11: e004800.

CAS
PubMed

Google Scholar

20.

Барберан-Гарсия А., Родригес Д.А., Бланко И., Хеа Дж., Торральба Ю., Арбиллага-Этксарри А. и др.Неанемический дефицит железа ухудшает реакцию на легочную реабилитацию при ХОБЛ. Респирология. 2015; 20: 1089–95.

PubMed

Google Scholar

21.

Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Железодефицитная анемия. Ланцет. 2016; 387: 907–16.

CAS
PubMed

Google Scholar

22.

Vaucher P, Druais PL, Waldvogel S, Favrat B. Влияние добавок железа на усталость у неанемичных менструирующих женщин с низким содержанием ферритина: рандомизированное контролируемое исследование.Кан Мед Асс Дж. 2012; 184: 1247–54.

Google Scholar

23.

Krayenbuehl PA, Battegay E, Breymann C, Furrer J, Schulthess G. Внутривенное введение железа для лечения усталости у неанемичных женщин в пременопаузе с низкой концентрацией ферритина в сыворотке. Кровь. 2011; 118: 3222–7.

CAS
PubMed

Google Scholar

24.

Гольденберг Б.А., Графф Л.А., Клара И., Зарычанский Р., Уокер Дж. Р., Карр Р. и др.Связан ли дефицит железа при отсутствии анемии с утомляемостью при воспалительном заболевании кишечника? Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1392–7.

CAS
PubMed

Google Scholar

25.

Waldvogel S, Pedrazzini B, Vaucher P, Bize R, Cornuz J, Tissot JD, et al. Клиническая оценка эффективности лечения железом среди доноров крови женщин, не страдающих анемией, но с дефицитом железа: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Med. 2012; 10: 8.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google Scholar

26.

Lasocki S, Chudeau N, Papet T, Tartiere D, Roquilly A, Carlier L, et al. Распространенность дефицита железа при выписке из ОИТ и его связь с утомляемостью: многоцентровое проспективное исследование. Crit Care. 2014; 18: 542.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

27.

Йокои К., Кономи А. Дефицит железа без анемии — потенциальная причина утомляемости: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований и перекрестных исследований.Br J Nutr. 2017; 117: 1422–31.

CAS
PubMed

Google Scholar

28.

Харрис П.А., Тейлор Р., Тилке Р., Пейн Дж., Гонсалес Н., Конде Дж. Электронный сбор исследовательских данных (REDCap) — основанная на метаданных методология и рабочий процесс для обеспечения поддержки переводческих исследований в области информатики. J Biomed Infor. 2009; 42: 377–81.

Google Scholar

29.

Веннингер Дж., Мейнитцер А., Холасек С., Шнедл В. Дж., Зельцер С., Мангге Х. и др.Связь между триптофаном и метаболизмом железа наблюдается у людей с дефицитом железа и без него. Научный доклад 2019; 9: 14548.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

30.

Нутриционные анемии. Отчет научной группы ВОЗ. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser. 1968; 405: 5–37.

Google Scholar

31.

Lee Y, McKechnie T., Doumouras AG, Handler C, Eskicioglu C, Gmora S, et al.Диагностическая ценность уровней С-реактивного белка при послеоперационных инфекционных осложнениях после бариатрической хирургии: систематический обзор и метаанализ. Obes Surg. 2019; 29: 2022–9.

PubMed

Google Scholar

32.

Махони FI, Бартел DW. Функциональная оценка: индекс Бартеля. Мэрия штата Мэриленд, 1965; 14: 61–5.

CAS
PubMed

Google Scholar

33.

Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK.Простая анкета для определения слабости (FRAIL) позволяет прогнозировать исходы у афроамериканцев среднего возраста. J Nutr Здоровье Старения. 2012; 16: 601–8.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google Scholar

34.

Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC-F: оценка симптомов для прогнозирования людей с саркопенией с риском плохих функциональных исходов. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016; 7: 28–36.

PubMed

Google Scholar

35.

Дрей М., Феррари Ю., Шрамл М., Кеммлер В., Шоне Д., Франке А. и др. Немецкая версия SARC-F: перевод, адаптация и проверка. J Am Med Dir Assoc. 21: 747–751

36.

Чарлсон М.Э., Помпеи П., Алес К.Л., Маккензи С.Р. Новый метод классификации прогностической коморбидности в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J Chronic Dis. 1987. 40: 373–83.

CAS
PubMed
PubMed Central

Google Scholar

37.

Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. Шкала степени утомляемости: приложение к пациентам с рассеянным склерозом и системной красной волчанкой. JAMA Neurol. 1989; 46: 1121–3.

CAS

Google Scholar

38.

Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. Краткая батарея физической работоспособности для оценки функции нижних конечностей: связь с самооценкой инвалидности и прогнозом смертности и госпитализацией.J Gerontol. 1994; 49: M85–94.

CAS

Google Scholar

39.

Gandevia SC. Спинальные и супраспинальные факторы при утомлении мышц человека. Physiol Rev.2001; 81: 1725–89.

CAS
PubMed

Google Scholar

40.

Шарма Д., Сури В., Панну А., Аттри С., Варма Н., Кочхар Р. и др. Модели гериатрической анемии: обсервационное исследование на базе больниц в Северной Индии. J Family Med Prim Care.2019; 8: 976–80.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

41.

Bach V, Schruckmayer G, Sam I., Kemmler G, Stauder R. Распространенность и возможные причины анемии у пожилых людей: перекрестный анализ большой когорты европейских университетских больниц. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1187–96.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

42.

Бекфани Т., Пелликори П., Моррис Д., Эбнер Н., Валентова М., Сандек А. и др.Дефицит железа у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и его связь со снижением переносимости физических нагрузок, мышечной силы и качества жизни. Clin Res Cardiol. 2019; 108: 203–11.

CAS
PubMed

Google Scholar

43.

Поццо Дж., Фурнье П., Дельмас С., Вервюрен П. Л., Ронкалли Дж., Эльбаз М. и др. Абсолютный дефицит железа без анемии у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью связан с ухудшением функциональной способности.Arch Cardiovasc Dis. 2017; 110: 99–105.

PubMed

Google Scholar

44.

Moreh E, Jacobs JM, Stessman J. Усталость, функция и смертность у пожилых людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010; 65: 887–95.

PubMed

Google Scholar

45.

Houston BL, Hurrie D, Graham J, Perija B., Rimmer E, Rabbani R, et al. Эффективность добавок железа в отношении усталости и физической работоспособности у взрослых без анемии с железодефицитным дефицитом: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований.BMJ Open. 2018; 8: e019240.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

46.

Анкер С.Д., Комин Колет Дж., Филиппатос Дж., Вилленхеймер Р., Дикштейн К., Дрекслер Н. и др. Карбоксимальтоза железа у пациентов с сердечной недостаточностью и дефицитом железа. N Eng J Med. 2009; 361: 2436–48.

CAS

Google Scholar

Границы | Дефицит железа у пожилого населения, пересмотренный в эпоху гепсидина

Анемия у пожилых людей, распространенность и определение

Анемия — частое многофакторное заболевание у пожилых людей.Действительно, распространенность анемии увеличивается с возрастом, что представляет собой серьезную проблему для здоровья пожилых людей. Крупные исследования пожилых людей, проживающих в общинах, из США и Европы показали, что уровень распространенности анемии колеблется от 8 до 25% (Patel, 2008). Одно из крупнейших обследований населения, то есть третье Национальное обследование здоровья и питания США (NHANES III), показало, что 10,2% женщин и 11% мужчин старше 65 лет страдают анемией (Guralnik et al., 2004).Эти доли увеличились до 26,1 и 20,1% у лиц старше 85 лет, у мужчин и женщин, соответственно (Гуральник и др., 2004).

Ведутся споры о том, какой порог гемоглобина (Hb) следует использовать для определения анемии у населения в целом, особенно у пожилых людей (Beutler and Waalen, 2006). Во многих исследованиях анемия определялась в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Blanc et al., 1968) как уровень Hb <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин, соответственно.Однако эти критерии подвергались критике, поскольку они основывались на статистических распределениях (т. Е. Эквивалентных двум стандартным отклонениям ниже среднего) в контрольных выборках, которые не включали лиц старше 65 лет, что делало невозможным их применение к пожилым людям (Mindell et al. др., 2013). Поскольку значения Hb у практически здоровых пожилых людей обычно ниже, чем у молодых людей, а различия между мужчинами и женщинами имеют тенденцию исчезать с возрастом (Patel, 2008), значение Hb <12 г / дл в настоящее время обычно считается показателем анемии у детей. пожилые люди обоих полов (Изакс и др., 1999; Andrès et al., 2013).

Анемия у пожилых людей обычно гипорегенеративная и относительно легкая, с уровнем гемоглобина около 10–11 г / дл у большинства пациентов (Guralnik et al., 2004). Тем не менее, это связано с множеством неблагоприятных исходов, включая более длительную госпитализацию, инвалидность и повышенный риск смертности (Chaves et al., 2004; Zakai et al., 2005; Culleton et al., 2006; Denny et al., 2006). ; Penninx et al., 2006; den Elzen et al., 2009; Price et al., 2011). Более того, он также значительно влияет на качество жизни, будучи связанным с усталостью, когнитивной дисфункцией, депрессией, снижением мышечной силы, падениями и «слабостью», даже когда уровни Hb просто низко-нормальные (Woodman et al., 2005; Eisenstaedt et al., 2006).

Примерно одна треть случаев анемии у пожилых людей может быть приписана хроническим заболеваниям (воспаление и хронические заболевания почек), а одна треть — дефициту питательных веществ (фолиевой кислоты, B12 и железа). Дефицит железа (ID), отдельно или в сочетании с дефицитом других питательных веществ, составляет более половины этой группы. Последняя треть остается «необъясненной» (Гуральник и др., 2004). Примечательно, что значительная часть пожилых пациентов с анемией (30–50%) предположительно имеет несколько причин анемии (Petrosyan et al., 2012). Поскольку пожилые пациенты, как правило, страдают от нескольких различных патологических состояний (мультиморбидность) и обычно принимают длинный список лекарств, точную этиологию анемии часто трудно определить у конкретного человека (Andrès et al., 2013), а иногда и. остается «необъяснимым», несмотря на обширные исследования (Гуральник и др., 2004). Размышление о мультиморбидности — ключ к пониманию, диагностике и лечению анемии у пожилых людей.

Дефицит железа у пожилых людей

По данным ВОЗ, ИН на сегодняшний день является наиболее распространенным и широко распространенным нарушением питания во всем мире (http: // www.who.int/nutrition/topics/ida/en/), от которого, по оценкам, пострадал один миллиард человек, что представляет собой состояние общественного здравоохранения масштабов эпидемии. Помимо большого числа детей и молодых женщин, затронутых этим заболеванием в развивающихся странах, ID является единственным дефицитом питательных веществ, который также широко распространен в промышленно развитых странах [Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2001; Hershko, Camaschella, 2013], где дополнительную категорию риска представляют пожилые люди (Guyatt et al., 1990).

Синдромы дефицита железа включают ряд различных состояний (Goodnough, 2012).Идентификатор « Absolute » определяется отсутствием запасающего железа (Cook, 2005; Fairweather-Tait et al., 2013). В физиологических условиях общее количество железа в организме (около 3-4 г) поддерживается за счет тонкого баланса между тремя различными факторами: потребностями организма, поступлением железа (в зависимости от потребления железа с пищей и всасывания в двенадцатиперстной кишке) и кровопотери. Хотя повышенная потребность в железе является основной причиной ID у детей и фертильных женщин, недостаточное потребление железа с пищей, мальабсорбция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и / или повышенные кровопотери являются наиболее частыми причинами ID у пожилых людей (см. Ниже).

В отличие от «абсолютного» идентификатора, многие расстройства характеризуются так называемым идентификатором « функциональный » или « относительный », определяемым как возникновение железо-ограниченного эритропоэза в присутствии нормального или даже повышенного количества тела. магазины железа. Это явление часто связано с нарушением транспорта железа (то есть блокировкой высвобождения железа из макрофагов и гепатоцитов, обычно во время воспалительных заболеваний) или с повышенным / неэффективным / стимулированным эритропоэзом, когда потребность в железе превышает предложение (т.например, при гемоглобинопатиях, хронических гемолитических анемиях или при лечении препаратами, стимулирующими эритропоэз). Поскольку основное внимание в этой статье уделяется этиологии, диагностике и лечению абсолютного ИД у пожилых людей, читателей отсылают к другим отличным обзорам для получения подробной информации о синдромах функционального ИД (Goodnough et al., 2010, Goodnough, 2012; Auerbach et al. др., 2013а).

Каким бы ни был механизм, как абсолютный, так и функциональный ID снижают доступность железа для предшественников эритроидов с развитием железо-ограниченного эритропоэза и, наконец, анемии.В частности, можно выделить две стадии ИД: (а) начальную, характеризующуюся сниженным насыщением трансферрина, но без анемии; и (b) развитая, когда становится очевидной микроцитарная гипохромная железодефицитная анемия (ЖДА).

У пожилых людей ID и IDA почти всегда связаны с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, приводят к потере железа и мальабсорбции, которые нередко возникают в сочетании на индивидуальном уровне (рис. 1). Действительно, наиболее частая причина представлена ​​ хроническими кровопотери верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта из-за эзофагита, гастрита, язвенной болезни, рака толстой кишки или предзлокачественных полипов, воспалительного заболевания кишечника или ангиодисплазии (Eisenstaedt et al., 2006). Распространенность большинства из этих состояний увеличивается с возрастом, что особенно верно для опухолевых поражений (Eddy, 1990) и ангиодисплазии (Sami et al., 2014). Примечательно, что желудочно-кишечное кровотечение обычно увеличивается из-за одновременного приема лекарств от состояний, широко распространенных у пожилых людей, таких как нестероидные противовоспалительные препараты от остеоартрита и антитромботические терапии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно фибрилляции предсердий.

РИСУНОК 1.Заболевания желудочно-кишечного тракта, представляющие собой наиболее частые причины ЖД и ЖДА у пожилых пациентов . Следует отметить, что у одного человека нередко сосуществуют несколько из этих состояний. Противотромботические препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые широко распространены в этой возрастной группе, часто способствуют кровотечению. Предлагаемые диагностические инструменты указаны справа. ААГ, аутоиммунный атрофический гастрит; CD, глютеновая болезнь; GI, желудочно-кишечный тракт; HP, Helicobacter pylori ; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; ИПП, ингибиторы протонной помпы; VCE, эндоскопия видеокапсулы.

Мальабсорбция железа также относительно часто встречается у пожилых людей. Действительно, другие состояния, распространенность которых обычно увеличивается с возрастом, представлены инфекцией Helicobacter pylori (HP) (Pounder and Ng, 1995) и атрофическим гастритом. Следует отметить, что хотя в течение долгого времени целиакия (БК) рассматривалась в первую очередь как энтеропатия у детей и молодых людей, в ряде эпидемиологических исследований сообщается о повышенном уровне выявления у лиц старшего возраста, причем до одной трети впервые диагностированных пациенты старше 65 лет (Patel et al., 2005; Раштак и Мюррей, 2009 г .; Vilppula et al., 2009). В этой возрастной группе наиболее частым клиническим проявлением является многофакторная анемия (Harper et al., 2007), ведущей причиной является дефицит питательных микроэлементов (особенно ID). По малоизученным причинам классическая триада симптомов мальабсорбции, включая диарею, потерю веса и боль в животе, менее распространена у пожилых людей (Freeman, 2008), из-за чего диагноз часто упускается из виду в этой возрастной категории. Еще один фактор, который теоретически может способствовать мальабсорбции железа у пожилых пациентов, представлен частым долгосрочным использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые являются желудочной кислотой, необходимой для оптимального всасывания этого элемента в кишечнике (Ganz, 2013).Однако лишь в нескольких отчетах конкретно рассматривалась эта проблема, что остается спорным (Reimer, 2013).

Как правило, все вышеупомянутые состояния, нарушающие абсорбцию железа, имеют общий клинический фенотип рефрактерности к пероральной терапии железом, недавно названный «приобретенная IRIDA» (рефрактерная к железу ID анемия; обзор см. В Hershko and Camaschella, 2013). Эти состояния всегда следует учитывать у пожилых людей с ЖДА и без признаков кровопотери со стороны ЖКТ.

Наконец, недоедание является очевидным фактором, способствующим ID у пожилых людей.Однако, поскольку потребность в железе (1–2 мг / день) соответствует примерно 10% от среднего суточного потребления железа, недостаточности питания редко бывает достаточно per se , чтобы вызвать ЖДА, по крайней мере, в промышленно развитых странах. Тем не менее оценка состояния питания пациента играет важную роль в диагностическом подходе к анемии у пожилых людей.

Гепсидин, ключевой регулятор гомеостаза железа

Гепсидин, дефенсиноподобный гормон, синтезируемый в основном печенью, был открыт в 2001 году и признан главным регулятором метаболизма железа (Ganz and Nemeth, 2011).Активная форма гепсидина представляет собой пептид из 25 аминокислот, полученный из предшественника 84 аминокислот, но по крайней мере две другие изоформы, усеченные на N-конце, то есть гепсидин-20 и гепсидин-22, также были идентифицированы в биологических жидкостях. (Castagna et al., 2010). Биологическое значение этих изоформ до сих пор неясно (Campostrini et al., 2012). Гепсидин действует путем связывания со своим рецептором, трансмембранным белком ферропортином, который в настоящее время представляет собой единственный известный экспортер клеточного железа у млекопитающих (De Domenico et al., 2011). У людей ферропортин в основном экспрессируется в клетках, играющих ключевую роль в гомеостазе железа, таких как энтероциты двенадцатиперстной кишки (абсорбция пищевого железа), в макрофагах селезенки и печени (переработка железа из эритрофагоцитоза) и в гепатоцитах (запасы железа). Связывание гепсидин-ферропортин вызывает эндоцитоз и лизосомную деградацию обеих молекул, что приводит к снижению всасывания в кишечнике и высвобождению железа из рециркулирующих макрофагов, что в конечном итоге приводит к снижению концентрации железа в плазме (Ganz and Nemeth, 2011).Регуляция синтеза гепсидина довольно сложна и включает ряд различных путей [недавние подробные обзоры см. В Ganz (2013) и Meynard et al. (2014)]. ID и повышенная эритропоэтическая активность подавляют продукцию гепсидина, а подавленные или очень низкие концентрации гормонов наблюдаются при ЖДА или анемиях с высокой эритропоэтической активностью (Ganz et al., 2008). Хотя природа подавляющего сигнала все еще неизвестна, есть некоторые свидетельства того, что, по крайней мере в условиях стимулированного эритропоэза, он может быть представлен циркулирующим фактором, продуцируемым предшественниками эритроида в костном мозге (Kautz et al., 2013). С другой стороны, гепсидин сильно индуцируется воспалением (Nemeth et al., 2003, 2004), в частности провоспалительным цитокином интерлейкина-6 (IL-6), и он отвечает за ограниченный железом эритропоэз у пациентов. с острыми и хроническими воспалительными состояниями (Ganz, 2003; McCranor et al., 2013). Тем не менее, недавние исследования на мышах (Gardenghi et al., 2014; Kim et al., 2014) показали, что железо-ограниченная анемия, вызванная воспалением, вероятно, распознает более сложный патогенез, лишь частично зависящий от гепсидина.

В настоящее время доступны два основных метода измерения гепсидина в крови и моче: иммуноанализы, основанные на антителах к гепсидину, и анализы на основе масс-спектрометрии (МС) (Castagna et al., 2010; Kroot et al., 2011). Последние, как правило, предпочтительнее, поскольку позволяют отличить биоактивную 25-мерную изоформу железа от других изоформ с неопределенным значением, что противоречит неполной специфичности доступных антител (Castagna et al., 2010; Kroot et al., 2011). Сывороточный гепсидин демонстрирует четко определенные вариации в зависимости от возраста и пола на уровне популяции, как показано ниже (Galesloot et al., 2011; Traglia et al., 2011). Измерение гепсидина в биологических жидкостях представляет собой многообещающий инструмент в диагностике и лечении состояний, характеризующихся измененным гомеостазом железа, включая ID / IDA. Однако метод «золотого стандарта», доступный для повседневной клинической практики по разумной цене, все еще отсутствует.

Уровни гепсидина у пожилых людей

«Необъяснимая» анемия у пожилых связана с двумя предполагаемыми механизмами, а именно с прогрессирующей резистентностью эритроидных предшественников костного мозга к эритропоэтину (EPO) и хроническим субклиническим провоспалительным состоянием (Vanasse and Berliner, 2010).В этом контексте гепсидин теоретически может играть существенную роль, учитывая его участие как в воспалении, так и в регуляции доступности железа для эритропоэза. Действительно, предыдущие исследования показали умеренное увеличение воспалительных маркеров, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-6, главный индуктор гепсидина, у пожилых людей (Andrews, 2004; Ferrucci et al., 2005; Maggio et al. ., 2006). На сегодняшний день только два исследования: биомедицинские исследования в Неймегене (NBS; Galesloot et al., 2011) и исследования Val Borbera (VBS; Traglia et al., 2011), исследовали уровни сывороточного гепсидина на популяционном уровне у практически здоровых субъектов, в том числе пожилых людей. Оба исследования показали, что до наступления менопаузы уровень гепсидина у женщин почти на 50% ниже, чем у мужчин соответствующего возраста. После менопаузы уровни гепсидина, как правило, одинаковы у обоих полов, с небольшим снижением в старших группах. Это было очевидно у представителей обоих полов в VBS (рис. 2), но только у мужчин в NBS. Хотя эти исследования не были специально разработаны для изучения анемии у пожилых людей, они, как правило, исключали устойчивое повышение уровня гепсидина у пожилых людей.Соответственно, в двух исследованиях у пожилых пациентов с анемией не удалось выявить повышенный уровень гепсидина в моче (Ferrucci et al., 2010) и в сыворотке крови (Waalen et al., 2011), и даже не выявить корреляции между гепсидином и IL-6 или TNF- α (Ферруччи и др., 2005).

РИСУНОК 2. Уровни гепсидина (A) и ферритина (B) в сыворотке крови, стратифицированные по десятилетиям, у здоровых субъектов старше 50 лет . Испытуемые были из исследования Val Borbera, большого опроса населения, включавшего 1657 человек. По материалам Traglia et al.(2011).

Напротив, Leiden 85-plus Study, популяционное проспективное исследование с участием 85-летних субъектов из Лейдена (Нидерланды), показало, что в этой возрастной группе C-реактивный белок (заменитель IL-6) был значимый предиктор уровней циркулирующего гепсидина, которые, в свою очередь, были относительно выше в небольшой подгруппе ( n = 29) с необъяснимой анемией (den Elzen et al., 2013). Эти расхождения в уровнях гепсидина у пожилых пациентов с анемией могут объясняться несколькими причинами, включая различные лабораторные методы и клинические условия (Goodnough and Schrier, 2014).Большинство данных являются ретроспективными, и прежде чем делать определенные выводы, необходимы правильно спланированные крупномасштабные исследования. На данный момент имеющиеся данные в целом преуменьшают первоначальную гипотезу о гепсидине как главном детерминанте необъяснимой анемии у пожилых людей. Это, вероятно, остается сложным заболеванием из-за сочетания нескольких возрастных изменений, таких как старение стволовых клеток, хроническое воспаление слабой степени, субклиническое нарушение функции почек, андрогенная недостаточность и другие, еще неизвестные (Guralnik et al., 2004; Макипур и др., 2008).

Диагноз ЖДА у пожилых людей

Было предложено несколько руководств и рекомендаций для диагностики ЖДА у населения в целом (Cook, 2005; Goddard et al., 2011), но нет единого мнения относительно оптимального подхода к диагностике и лечению ЖДА у пожилых людей. Тем не менее очевидно, что, помимо приема добавок железа, общий принцип поиска и, если возможно, лечения, должен соблюдаться и у пожилых пациентов (Andrès et al., 2013). Поскольку заболевания ЖКТ являются наиболее частой причиной ЖДА у пожилых людей (рис. 1), диагностическое обследование часто, по крайней мере теоретически, должно включать относительно инвазивные исследования, такие как эндоскопические процедуры. Это особенно верно, поскольку, например, ЖДА у пожилых людей часто предвещает наличие скрытого злокачественного новообразования желудочно-кишечного тракта. Конечно, пожилой возраст как таковой не является противопоказанием для таких процедур, но от каждого отдельного и слабого пожилого пациента требуется особый клинический навык, чтобы тщательно оценить соотношение риска и пользы, а также прогностические последствия.

В любом случае, хотя диагностическое обследование должно быть, по возможности, всесторонним, некоторые состояния заслуживают особого внимания у пожилых пациентов с ЖДА.

По нашему опыту, особенно сложным состоянием является ангиодисплазия желудочно-кишечного тракта, которая, в свою очередь, является потенциально поддающимся лечению заболеванием (Richter et al., 1984). Примечательно, что кровотечение при ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта часто бывает прерывистым, с возможным ложноотрицательным результатом скрытого анализа кала. Более того, хотя большинство поражений ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта локализованы в толстой кишке (54–82% находятся в слепой и восходящей ободочной кишке), они могут ускользнуть от одной эндоскопии или локализоваться в тонкой кишке, что обычно не исследуется.В этом случае необходимо дополнительное тестирование с помощью эндоскопии видеокапсулы (VCE) (Sami et al., 2014). Наконец, отличительной особенностью ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта является ее частая связь с другим относительно распространенным заболеванием у пожилых людей, то есть стенозом аорты, который встречается примерно у одной трети пациентов (Batur et al., 2003). Эта ассоциация, известная как синдром Хейде, в особенности характеризуется коагулопатией, то есть приобретенной болезнью фон Виллебранда (Vincentelli et al., 2003), из-за опосредованного сдвигающим напряжением потребления высокомолекулярных мультимеров фактора фон Виллебранда (Loscalzo, 2012).Поскольку последний является наиболее гемостатически компетентной формой фактора фон Виллебранда, он способствует возникновению порочного круга, который усугубляет кровотечение из-за ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта и, как следствие, ЖДА.

С лабораторной точки зрения точный диагноз ЖДА у пожилых также является сложной задачей из-за высокой распространенности сопутствующих хронических заболеваний, которые затрудняют интерпретацию традиционных биомаркеров. Средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV) часто является стартовым показателем при оценке пациента с анемией, который обычно снижается при ЖДА.Однако снижение MCV у пожилых людей часто отсутствует на ранних стадиях и / или ослабляется другими сопутствующими недостатками питательных веществ, такими как дефицит фолиевой кислоты или витамина B12. Аналогичным образом, другие распространенные лабораторные маркеры «абсолютного» ID, то есть низкого уровня ферритина и трансферрина в сыворотке, а также повышенного трансферрина, имеют низкую чувствительность у пожилых людей (Fairweather-Tait et al., 2013). Например, классическое пороговое значение сывороточного ферритина ≤12–15 мкг / л, которое обычно определяет ID у молодых людей (Lipschitz et al., 1974; Али и др., 1978; Carmel, 2008), считается слишком строгим для пожилых пациентов. Действительно, у этих субъектов истинный ID часто возникает при более высоких значениях ферритина, поскольку ферритин per se повышается с возрастом (Casale et al., 1981) и является реагентом острой фазы, который увеличивается во время воспаления, инфекции, злокачественных новообразований и т. Д. болезни, распространенные у пожилых людей. В исследовании, проведенном на госпитализированных пожилых пациентах, уровень ферритина в сыворотке <50 мкг / л давал более надежные результаты для прогнозирования ID, чем другие традиционные пороговые значения (Joosten et al., 1991). Низкая чувствительность традиционных биомаркеров железа демонстрируется также тем фактом, что пожилые пациенты с анемией иногда реагируют на добавление железа, даже если их исходные показатели железа не являются аномальными (Price et al., 2011).

Растворимый рецептор трансферрина (sTfR), полученный в результате протеолиза мембранного рецептора трансферрина (TR), отражает эритропоэтическую активность и обратно коррелирует с количеством железа, доступным для эритропоэза. В прошлом некоторые данные поддерживали измерение sTfR как нового маркера ID у пожилых людей, учитывая, что его уровни не повышаются с возрастом и не зависят от наличия воспаления (Mast et al., 1998). В частности, sTfR в сыворотке, разделенный на логарифм ферритина (индекс sTfR-ферритина), оказался полезным для классификации пациентов с ACD и сопутствующей ЖДА (Punnonen et al., 1997; Rimon et al., 2002). Однако в настоящее время отсутствие стандартизованных реагентов для анализа sTfR затрудняет интерпретацию индекса sTfR-ферритина в различных исследованиях и ограничивает его использование в клинической практике (Pfeiffer et al., 2007).

В последнее десятилетие гепсидин был предложен в качестве многообещающего диагностического маркера заболеваний, связанных с железом (Goodnough et al., 2010; Kroot et al., 2011). При ЖДА уровни гепсидина в сыворотке и моче обычно снижаются и часто не поддаются обнаружению с помощью доступных в настоящее время анализов (Bozzini et al., 2008; Ganz et al., 2008; Castagna et al., 2010). Подавление гепсидина также является чувствительным индикатором ID без анемии, поскольку снижение уровней наблюдалось до заметного снижения гемоглобина или гематокрита (Ganz et al., 2008; Pasricha et al., 2011). Как упоминалось выше, гепсидин индуцируется воспалительными цитокинами и вносит свой вклад в патогенез так называемой анемии хронического заболевания (ACD), которая характеризуется нарушением утилизации железа наряду с неадекватной выработкой ЭПО и индуцированным цитокинами ингибированием предшественников эритроидов. (Вайс и Гудноу, 2005 г.).Противоположная тенденция гепсидина при ЖДА по сравнению с АКД теоретически может дифференцировать эти состояния, которые широко распространены у пожилых людей и нередко сосуществуют. Следует отметить, что доклинические исследования показали, что сопутствующий ID имеет тенденцию притуплять реакцию гепсидина на провоспалительные цитокины (Theurl et al., 2009; Darshan et al., 2010), что позволяет предположить возможность различать у отдельного пациента с анемией наличие IDA или смешанные IDA / ACD (оба с низким или неопределяемым уровнем гепсидина) только от ACD (с высокими уровнями гепсидина).Предварительные данные по пациентам с ревматоидным артритом (van Santen et al., 2011) или воспалительным заболеванием кишечника (Bergamaschi et al., 2013) согласуются с этой возможностью, но для подтверждения требуются большие данные, особенно у пожилых людей, у которых различие между Ожидается, что IDA и ACD будут особенно трудными.

Лечение ЖДА у пожилых людей

В настоящее время не существует конкретных руководств по лечению анемии у пожилых людей. В недавнем обзоре рекомендуется сначала проверять статус железа у каждого пожилого пациента (Goodnough and Schrier, 2014).Как только ЖДА будет четко установлена ​​или признана вероятной (из-за неоднозначных результатов маркеров железа, как обсуждалось выше), следует назначить терапевтическое испытание пероральным приемом железа с целью коррекции как анемии, так и запасов железа. Этот подход первой линии, предпочтительно с использованием двухвалентных соединений, таких как сульфат железа или глюконат, из-за их превосходной биодоступности (Clark, 2009), обычно считается более безопасным для пациента и с лучшим соотношением рентабельности по сравнению с парентеральным введением железа.

В целом ожидается, что уровни гемоглобина будут повышаться примерно на 1-2 г / дл каждые пару недель после начала пероральной терапии железом (Clark, 2008), которую следует продолжать в течение 3 месяцев после коррекции анемии для пополнения запасов железа. У пожилых пациентов необходимое время может быть даже больше из-за более медленной реакции костного мозга. Это выражается в плохой приверженности, особенно когда сопутствующая мультиморбидность требует приема огромного количества таблеток в день. Более того, пероральные добавки железа часто плохо переносятся пожилыми пациентами, особенно из-за дискомфорта в животе, а также плохо всасываются из-за относительно высокой распространенности состояний мальабсорбции (см. Выше).

Таким образом, у пожилых пациентов с ЖДА часто требуется внутривенное (IV) заместительное введение железа (Silverstein and Rodgers, 2004; Clark, 2009; Pasricha et al., 2010). Большинство препаратов железа для внутривенного введения, как правило, эффективны, хорошо переносятся и с меньшей частотой серьезных побочных реакций (например, анафилаксии), чем обычно думают многие клиницисты (Fishbane, 2003; Auerbach and Ballard, 2010; Auerbach et al., 2013a). Еще несколько лет назад наиболее широко используемыми препаратами в Европе были глюконат железа или сахароза железа, которые являются относительно нестабильными соединениями с ограниченными максимальными дозами на одну инфузию, т.е.е., 125 и 200 мг соответственно. Поскольку средняя общая доза железа, обычно необходимая для коррекции анемии и восстановления железа, составляет 1000–1500 мг, необходимо многократное посещение больницы для повторных инфузий. У пожилых пациентов с ограниченной автономией это не только увеличивает прямые и косвенные социальные издержки, но также может существенно затруднить выполнение лечения.

В последнее время фармацевтическая промышленность добилась значительных успехов в производстве более стабильных соединений железа, которые можно безопасно вводить в высоких дозах за разовую инфузию, т.е.е., 1000–1500 мг, что позволяет провести один эпизод лечения (обзор см. в Auerbach et al., 2013a). К ним относятся низкомолекулярный декстран железа (Auerbach et al., 2011), ферумокситол (Auerbach et al., 2013b), изомальтозид железа (Wikstrom et al., 2011) и карбоксимальтоза трехвалентного железа (Evstatiev et al., 2011; Onken et al., 2011; Onken et al. др., 2014). Эти препараты значительно упрощают внутривенную терапию железом, эффект, который, как ожидается, будет особенно полезен у пожилых пациентов с ЖДА. Однако, чтобы подтвердить эти захватывающие обещания, необходимы конкретные испытания в этой обстановке.Более того, внутривенное введение железа теоретически может вызывать окислительный стресс и продукцию воспалительных цитокинов, а также повышать восприимчивость к определенным инфекциям, поэтому его долгосрочные эффекты также нуждаются в дальнейших исследованиях (Auerbach and Ballard, 2010; Goodnough et al., 2010). ).

Поскольку гепсидин ингибирует всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, было высказано предположение, что измерение уровней гормонов может помочь определить a priori наилучший способ введения железа, перорального или внутривенного, для данного человека.Действительно, в недавнем ретроспективном исследовании было доказано, что уровни гепсидина полезны для выявления пациентов с ЖДА, которые не ответили на пероральные добавки железа (Bregman et al., 2013). Следует отметить, что пороговое значение сывороточного гепсидина, которое позволяет различать респондентов (R) и не отвечающих (NR) на пероральное введение железа, не было особенно высоким (20 нг / мл) и находилось в пределах «нормального» диапазона для используемого метода ( Брегман и др., 2013). Положительная прогностическая ценность NR для уровней гепсидина> 20 нг / мл составила 81,4%. Напротив, у большинства R-пациентов был очень низкий или полностью подавленный (неопределяемый) уровень гепсидина, что является общим правилом для пациентов с ЖДА (см. Выше).Если эти данные будут подтверждены в ходе дальнейших исследований, анализ гепсидина действительно может помочь индивидуализировать терапию железом, избегая потери времени на плохо переносимую пероральную терапию, когда уровни гормонов высоки или «псевдонормальны», особенно у пожилых пациентов. В ближайшем будущем возможный алгоритм диагностики и лечения ЖДА у пожилых людей, основанный на последних патофизиологических и терапевтических достижениях в этой области, изображен на Рисунке 3.

РИСУНОК 3.Возможный алгоритм диагностики и лечения ЖДА у пожилых людей в ближайшем будущем сценарий . Предлагаемый алгоритм основан на последних достижениях в области патофизиологии и терапии. Пунктирные линии для оценки уровней гепсидина указывают на то, что имеющиеся данные, предлагающие этот подход (Bregman et al., 2013), нуждаются в подтверждении в будущих исследованиях. Точно так же, прежде чем этот подход войдет в клиническую практику, необходима лучшая стандартизация анализов гепсидина. ААГ, аутоиммунный атрофический гастрит; AI, анемия воспаления; CD, глютеновая болезнь; ХБП — хроническая болезнь почек; GI, желудочно-кишечный тракт; Hb, гемоглобин; HM, гематологические злокачественные новообразования; HP, Helicobacter pylori; ЖДА, железодефицитная анемия; МДС, миелодиспластический синдром; TS — насыщение трансферрина.

Заключение

Дефицит железа является основной причиной анемии у пожилых пациентов, и его всегда следует искать в качестве первого диагностического шага. ЖДА у пожилых людей нередко бывает многофакторным и трудно диагностируемым, поскольку традиционные биохимические маркеры статуса железа в этой возрастной группе относительно неоднозначны. Рассуждения с точки зрения мультиморбидности имеют ключевое значение для правильного подхода к ЖДА у пожилых людей. Поскольку желудочно-кишечная потеря крови является основной причиной ЖДА у пожилых людей, правильное определение источника кровотечения может спасти жизнь, особенно если в основе лежит скрытая злокачественная опухоль.Открытие гепсидина произвело революцию в нашем понимании метаболизма железа, и измерение уровней гормонов может помочь как в диагностике, так и в выборе наилучшего варианта лечения, особенно в связи с тем, что внутривенная терапия становится проще, чем когда-либо, с доступностью новых соединений железа.

Авторские взносы

Фабиана Бусти и Наташия Кампострини написали статью в соавторстве. Никола Мартинелли проанализировал данные. Доменико Джирелли разработал работу и стал соавтором статьи. Все авторы одобрили окончательную рукопись.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана Министерством университетов и исследований Италии (грант № 200989KXFN) и Фондом Кариверона, проектом Verona Nanomedicine Initiative Доменико Джирелли.

Список литературы

Али, М.А., Лакстон, А. В., и Уокер, В. Х. (1978). Концентрация ферритина в сыворотке и запасы железа в костном мозге: перспективное исследование. Кан. Med. Доц. J . 118, 945–946.

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст

Андрес, Э., Серрадж, К., Федеричи, Л., Фогель, Т., и Кальтенбах, Г. (2013). Анемия у пожилых пациентов: новый взгляд на старое заболевание. Гериатр. Геронтол. Int. 13, 519–527. DOI: 10.1111 / ggi.12017

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ауэрбах, М., и Баллард, Х. (2010). Клиническое применение железа для внутривенного введения: введение, эффективность и безопасность. Hematology Am. Soc. Гематол. Educ. Программа 2010, 338–347. DOI: 10.1182 / asheducation-2010.1.338

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Auerbach, M., Strauss, W., Auerbach, S., Rineer, S., и Bahrain, H. (2013b). Безопасность и эффективность инфузии общей дозы 1020 мг ферумокситола, вводимой в течение 15 мин. Am. J. Hematol. 88, 944–947.DOI: 10.1002 / ajh.23534

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ауэрбах, М., Паппадакис, Дж. А., Бахрейн, Х., Ауэрбах, С. А., Баллард, Х. и Даль, Н. В. (2011). Безопасность и эффективность быстро вводимого (один час) одного грамма низкомолекулярного декстрана железа (INFeD) для лечения железодефицитной анемии. Am. J. Hematol. 86, 860–862. DOI: 10.1002 / ajh.22153

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Батур, П., Стюарт, У. Дж., И Исааксон, Дж. Х. (2003). Повышенная распространенность стеноза аорты у пациентов с артериовенозными мальформациями желудочно-кишечного тракта при синдроме Хейде. Arch. Междунар. Мед . 163, 1821–1824. DOI: 10.1001 / archinte.163.15.1821

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Бергамаски, Г., Ди Сабатино, А., Альбертини, Р., Костанцо, Ф., Гверчи, М., Масотти, М., и др. (2013). Сывороточный гепсидин при воспалительных заболеваниях кишечника: биологическое и клиническое значение. Inflamm. Кишечник. 19, 2166–2172. DOI: 10.1097 / MIB.0b013e31829a6e43

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Бейтлер Э. и Ваален Дж. (2006). Определение анемии: каков нижний предел нормы концентрации гемоглобина в крови? Кровь 107, 1747–1750. DOI: 10.1182 / кровь-2005-07-3046

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Блан, Б., Финч, К. А., Холлберг, Л., Герберт, В., Lawkowicz, W., и Layrisse, M., et al. (1968). Отчет научной группы ВОЗ о пищевых анемиях. Всемирный орган здравоохранения. Tech. Rep. Ser. 405, 1–40.

Bozzini, C., Campostrini, N., Trombini, P., Nemeth, E., Castagna, A., Tenuti, I., et al. (2008). Измерение уровней гепсидина в моче с помощью SELDI-TOF-MS при HFE-гемохроматозе. Blood Cells Mol. Дис. 40, 347–352. DOI: 10.1016 / j.bcmd.2007.10.001

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Брегман, Д.Б., Моррис, Д., Кох, Т. А., Хе, А., и Гудноу Л. Т. (2013). Уровни гепсидина предсказывают невосприимчивость к пероральной терапии железом у пациентов с железодефицитной анемией. Am. J. Hematol. 88, 97–101. DOI: 10.1002 / ajh.23354

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Campostrini, N., Traglia, M., Martinelli, N., Corbella, M., Cocca, M., Manna, D., et al. (2012). Сывороточные уровни изоформы гепсидина-20 в большой популяции: исследование Val Borbera. J. Proteomics 76 Спец. №: 28–35. DOI: 10.1016 / j.jprot.2012.08.006

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Casale, G., Bonora, C., Migliavacca, A., Zurita, I.E., and de Nicola, P. (1981). Ферритин сыворотки и старение. Возраст Старение 10, 119–122. DOI: 10.1093 / старение / 10.2.119

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Кастанья А., Кампострини Н., Занинотто Ф. и Джирелли Д. (2010). Анализ гепсидина в сыворотке с помощью SELDI-TOF-MS и других подходов. J. Proteomics 73, 527–536. DOI: 10.1016 / j.jprot.2009.08.003

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Чавес, П. Х., Сюэ, К. Л., Гуральник, Дж. М., Ферруччи, Л., Вольпато, С., и Фрид, Л. П. (2004). Что составляет нормальную концентрацию гемоглобина у пожилых женщин-инвалидов, проживающих в общинах? J. Am. Гериатр. Soc. 2, 1811–1816. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.2004.52502.x

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Каллтон, Б.Ф., Маннс, Б. Дж., Чжан, Дж., Тонелли, М., Кларенбах, С., и Хеммельгарн, Б. Р. (2006). Влияние анемии на госпитализацию и смертность пожилых людей. Кровь 107, 3841–3846. DOI: 10.1182 / кровь-2005-10-4308

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Даршан, Д., Фрейзер, Д. М., Уилкинс, С. Дж., И Андерсон, Г. Дж. (2010). Тяжелый дефицит железа подавляет реакцию регуляторного гена железа Hamp и провоспалительных цитокинов на липополисахарид. Haematologica 95, 1660–1667. DOI: 10.3324 / haematol.2010.022426

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

den Elzen, W. P., de Craen, A. J., Wiegerinck, E. T., Westendorp, R. G., Swinkels, D. W., and Gussekloo, J. (2013). Уровни гепсидина в плазме и анемия в пожилом возрасте. Исследование leiden 85-plus. Haematologica 98, 448–454. DOI: 10.3324 / haematol.2012.068825

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

ден Эльзен, W.П., Виллемс Дж. М., Вестендорп, Р. Дж. Дж., Де Крен, А. Дж., Ассендефт, У. Дж. И Гуссеклоо Дж. (2009). Влияние анемии и коморбидности на функциональный статус и смертность в пожилом возрасте: результаты исследования Leiden 85-plus. CMAJ 181, 151–157. DOI: 10.1503 / cmaj.0

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Денни, С. Д., Кучибхатла, М. Н., и Коэн, Х. Дж. (2006). Влияние анемии на смертность, когнитивные способности и функции пожилых людей, проживающих в сообществе. Am. J. Med . 119, 327–334. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2005.08.027

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Евстатиев Р., Марто П., Икбал Т., Халиф И. Л., Штейн Дж., Бокемейер Б. и др. (2011). FERGIcor, рандомизированное контролируемое исследование карбоксимальтозы железа при железодефицитной анемии при воспалительном заболевании кишечника. Гастроэнтерология 141, 846–853. DOI: 10.1053 / j.gastro.2011.06.005

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ферруччи, Л., Корси, А., Лауретани, Ф., Бандинелли, С., Бартали, Б., Тауб, Д. Д. и др. (2005). Истоки возрастного провоспалительного состояния. Кровь 105, 2294–2299. DOI: 10.1182 / кровь-2004-07-2599

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ферруччи, Л., Семба, Р. Д., Гуральник, Дж. М., Эршлер, В. Б., Бандинелли, С., Патель, К. В. и др. (2010). Провоспалительное состояние, гепсидин и анемия у пожилых людей. Кровь 115, 3810–3816. DOI: 10.1182 / кровь-2009-02-201087

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Galesloot, T.E., Vermeulen, S.H., Geurts-Moespot, A.J., Klaver, S.M., Kroot, J.J., van Tienoven, D., et al. (2011). Гепсидин в сыворотке: контрольные диапазоны и биохимические корреляты в общей популяции. Кровь 117, e218 – e225. DOI: 10.1182 / кровь-2011-02-337907

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ганц, Т., Ольбина, Г., Джирелли, Д., Немет, Э., и Вестерман, М. (2008). Иммуноанализ на гепсидин сыворотки крови человека. Кровь 112, 4292–4297. DOI: 10.1182 / кровь-2008-02-139915

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Гарденги, С., Рено, Т. М., Мелони, А., Касу, К., Крилаард, Б. Дж., Бистром, Л. М. и др. (2014). Определенная роль гепсидина и интерлейкина-6 в выздоровлении от анемии у мышей, которым вводили убитую нагреванием Brucella abortus. Кровь 123, 1137–1145. DOI: 10.1182 / кровь-2013-08-521625

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Годдард, А.Ф., Джеймс, М. В., Макинтайр, А. С., Скотт, Б. Б., и Британское общество гастроэнтерологов. (2011). Рекомендации по ведению железодефицитной анемии. Кишечник 60, 1309–1316. DOI: 10.1136 / gut.2010.228874

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Гуральник, Дж. М., Эйзенштадт, Р. С., Ферруччи, Л., Кляйн, Х. Г., и Вудман, Р. К. (2004). Распространенность анемии у лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высоком уровне необъяснимой анемии. Кровь 104, 2263–2268. DOI: 10.1182 / кровь-2004-05-1812

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Гайятт, Г. Х., Паттерсон, К., Али, М., Сингер, Дж., Левин, М., Терпи, И. и др. (1990). Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей. Am. J. Med . 88, 205–209. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (90)

-2

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Харпер, Дж. У., Холлеран, С. Ф., Рамакришнан, Р., Бхагат, Г., и Грин, П. Х. (2007). Анемия при целиакии имеет многофакторную этиологию. Am. J. Hematol. 82, 996–1000. DOI: 10.1002 / ajh.20996

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Каутц, Л., Немет, Э., и Ганц, Т. (2013). Эритроидный фактор эритроферрон и его роль в гомеостазе железа. Am. J. Hematol. 88, E24.

Ким, А., Фунг, Э., Парих, С. Г., Валор, Э. В., Габаян, В., Немет, Э. и др. (2014).Модель воспалительной анемии на мышах: сложный патогенез с частичной зависимостью от гепсидина. Кровь 123, 1129–1136. DOI: 10.1182 / кровь-2013-08-521419

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Крут, Дж. Дж., Тьялсма, Х., Флеминг, Р. Э. и Свинкелс, Д. У. (2011). Гепсидин при нарушениях железа у человека: диагностические значения. Clin. Chem. 57, 1650–1669. DOI: 10.1373 / Clinchem.2009.140053

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Липшиц, Д.А., Кук, Дж. Д., и Финч, К. А. (1974). Клиническая оценка сывороточного ферритина как показателя запасов железа. N. Engl. J. Med. 290, 1213–1216. DOI: 10.1056 / NEJM197405302

1

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

МакКранор, Б. Дж., Лэнгдон, Дж. М., Принс, О. Д., Фемно, Л. К., Бергер, А. Е., Чидл, К., и др. (2013). Исследование роли антимикробного пептида интерлейкина-6 и гепсидина в развитии анемии с возрастом. Haematologica 98, 1633–1640.DOI: 10.3324 / haematol.2013.087114

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Маджио М., Гуральник Дж. М., Лонго Д. Л. и Ферруччи Л. (2006). Интерлейкин-6 при старении и хронических заболеваниях: великолепный путь. J. Gerontol. Биол. Sci. Med. Sci . 61, 575–584. DOI: 10.1093 / gerona / 61.6.575

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Маст, А. Э., Блиндер, М. А., Гроновски, А. М., Чамли, К., и Скотт, М.Г. (1998). Клиническая применимость растворимого рецептора трансферрина и сравнение с ферритином сыворотки в нескольких популяциях. Clin. Chem. 44, 45–51.

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст

Минделл Дж., Муди А., Али А. и Хирани В. (2013). Использование продольных данных обследования здоровья в Англии для устранения расхождений в пороговых значениях гемоглобина у пожилых людей. Br. J. Haematol. 160, 368–376. DOI: 10.1111 / bjh.12121

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Немет, Э., Ривера, С., Габаян, В., Келлер, К., Тодорф, С., Педерсен, Б. К. и др. (2004). IL-6 опосредует гипоферремию воспаления, индуцируя синтез гормона, регулирующего железо, гепсидина. J. Clin. Вкладывать деньги. 113, 1271–1276. DOI: 10.1172 / JCI200420945

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Немет, Э., Валор, Э. В., Террито, М., Шиллер, Г., Лихтенштейн, А., и Ганц, Т. (2003). Гепсидин, предполагаемый медиатор анемии воспаления, представляет собой белок острой фазы II типа. Кровь 101, 2461–2463. DOI: 10.1182 / кровь-2002-10-3235

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Онкен, Дж. Э., Брегман, Д. Б., Харрингтон, Р. А., Моррис, Д., Ас, П., Акрайт, Б. и др. (2014). Многоцентровое рандомизированное активно-контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности внутривенного введения карбоксимальтозы железа (III) у пациентов с железодефицитной анемией. Переливание 54, 306–315. DOI: 10.1111 / trf.12289

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Пасрича, С.Р., Флекно-Браун, С. К., Аллен, К. Дж., Гибсон, П. Р., МакМахон, Л. П., Олиник, Дж. К. и др. (2010). Диагностика и лечение железодефицитной анемии: обновленная клиническая информация. Med. Дж. Ост . 193, 525–532.

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст

Pasricha, S. R., McQuilten, Z., Westerman, W., Keller, A., Nemeth, W., Ganz, T., et al. (2011). Гепсидин сыворотки как диагностический тест дефицита железа у женщин-доноров в пременопаузе. Haematologica 96, 1099–1105.DOI: 10.3324 / haematol.2010.037960

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Penninx, B.W., Pahor, M., Woodman, R.C., и Guralnik, J.M. (2006). Анемия в пожилом возрасте связана с повышенной смертностью и госпитализацией. J. Gerontol. Биол. Sci. Med. Sci . 61, 474–479. DOI: 10.1093 / gerona / 61.5.474

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Петросян И., Блейсон Г., Андрес Э., Федеричи Л.(2012). Анемия у пожилых людей: этиологический профиль в проспективной когорте из 95 госпитализированных пациентов. Eur. J. Intern. Мед . 23, 524–528. DOI: 10.1016 / j.ejim.2012.03.013

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Пфайфер, К. М., Кук, Дж. Д., Мей, З., Когсуэлл, М. Э., Лукер, А. С., и Лачер, Д. А. (2007). Оценка автоматического анализа растворимого рецептора трансферрина (sTfR) на анализаторе Roche Hitachi и его сравнение с двумя анализами ELISA. Clin. Чим. Acta 382, ​​112–116. DOI: 10.1016 / j.cca.2007.04.008

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Паундер Р. Э. и Нг Д. (1995). Распространенность инфекции Helicobacter pylori в разных странах. Алимент. Pharmacol. Ther. 9, 33–39.

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст

Пуннонен К., Ирьяла К. и Раджамаки А. (1997). Ферритин сыворотки и его соотношение к ферритину сыворотки при диагностике дефицита железа. Кровь 89, 1052–1057.

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст

Рихтер, Дж. М., Хедберг, С. Э., Атанасулис, К. А., и Шапиро, Р. Х. (1984). Ангиодисплазия. Клиническая картина и колоноскопическая диагностика. Dig. Дис. Sci. 29, 481–485. DOI: 10.1007 / BF01296266

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Rimon, E., Levy, S., Sapir, A., Gelzer, G., Peled, R., Ergas, D., et al. (2002). Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей по рецепторно-ферритиновому индексу трансферрина. Arch. Междунар. Мед . 162, 445–449. DOI: 10.1001 / archinte.162.4.445

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Сами С.С., Аль-Араджи С.А. и Рагунатх К. (2014). Обзорная статья: ангиодисплазия желудочно-кишечного тракта — патогенез, диагностика и лечение. Алимент. Pharmacol. Ther. 39, 15–34. DOI: 10.1111 / apt.12527

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Theurl, I., Aigner, E., Theurl, M., Nairz, M., Seifert, M., Schroll, A., et al. (2009). Регуляция гомеостаза железа при анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии: диагностические и терапевтические значения. Кровь 113, 5277–5286. DOI: 10.1182 / кровь-2008-12–195651

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Traglia, M., Girelli, D., Biino, G., Campostrini, N., Corbella, M., Sala, C., et al. (2011). Ассоциация генетических вариантов HFE и TMPRSS6 с параметрами железа и эритроцитов лишь частично зависит от сывороточных концентраций гепсидина. J. Med. Genet . 48, 629–634. DOI: 10.1136 / jmedgenet-2011-100061

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Ванассе, Г. Дж., И Берлинер, Н. (2010). Анемия у пожилых пациентов: новая проблема 21 века. Hematology Am. Soc. Гематол. Educ. Программа 2010, 271–275. DOI: 10.1182 / asheducation-2010.1.271

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

ван Сантен, С., ван Донген-Ласес, Э.К., де Вегт, Ф., Лаараккерс, К. М., ван Риель, П. Л., ван Эде, А. Е. и др. (2011). Параметры содержания гепсидина и гемоглобина в диагностике дефицита железа у больных ревматоидным артритом с анемией. Arthritis Rheum. 63, 3672–3680. DOI: 10.1002 / art.30623

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Вилппула, А., Каукинен, К., Луостаринен, Л., Крекеля, И., Патрикайнен, Х., Валве, Р. и др. (2009). Растущая распространенность и высокая частота глютеновой болезни у пожилых людей: популяционное исследование. БМК Гастроэнтерол. 9:49. DOI: 10.1186 / 1471-230X-9–49

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Винсентелли, А., Сюзен, С., Ле Турно, Т., Сикс, И., Фабр, О., Жутье, Ф. и др. (2003). Приобретенный синдром фон Виллебранда при стенозе аорты. N. Engl. J. Med . 349, 343–349. DOI: 10.1056 / NEJMoa022831

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Waalen, J., von Lohnneysen, K., Lee, P., Xu, X.и Фридман Дж. С. (2011). Уровни эритропоэтина, GDF15, IL6, гепсидина и тестостерона в большой группе пожилых людей с анемией известной и неизвестной причины. Eur. J. Haematol. 87, 107–116. DOI: 10.1111 / j.1600-0609.2011.01631.x

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Викстром, Б., Бхандари, С., Барани, П., Калра, П. А., Ладефогед, С., Вилске, Дж. Дж. И др. (2011). Изомальтозид железа 1000: новое внутривенное железо для лечения дефицита железа при хронической болезни почек. J. Nephrol. 24, 589–596. DOI: 10.5301 / JN.2011.6248

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). (2001). Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль. Руководство для менеджеров программ . Женева: Всемирная организация здравоохранения (WHO / NHD / 01.3).

Закай, Н. А., Кац, Р., Хирш, К., Шлипак, М. Г., Чавес, П. Х., Ньюман, А. Б. и др. (2005). Проспективное исследование статуса анемии, концентрации гемоглобина и смертности в когорте пожилых людей: Исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Arch. Междунар. Мед . 165, 2214–2220. DOI: 10.1001 / archinte.165.19.2214

Pubmed Abstract | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Риск психических расстройств у пациентов с железодефицитной анемией и связь с препаратами, содержащими железо: анализ общенациональной базы данных | BMC Psychiatry

1.

Grosbois B, Decaux O, Cador B, Cazalets C, Jego P. Дефицит железа у человека. Bull Acad Natl Med. 2005; 189 (8): 1649–63 обсуждение 1663–44.

CAS
PubMed

Google Scholar

2.

Abbaspour N, Hurrell R, Kelishadi R. Обзор железа и его значения для здоровья человека. J Res Med Sci. 2014; 19 (2): 164–74.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

3.

Коннор Дж. Р., Мензис С. Л., Бурдо Дж. Р., Бойер П. Дж.. Железо и белки управления железом в нейробиологии. Pediatr Neurol. 2001. 25 (2): 118–29.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

4.

Camaschella C. Железодефицитная анемия. N Engl J Med. 2015; 372 (19): 1832–43.

PubMed
Статья

Google Scholar

5.

Вукович-Цветкович В., Плавец Д., Ловренчич-Хузьян А., Галинович И., Серич В., Демарин В. Связана ли железодефицитная анемия с менструальной мигренью? Постфактум анализ наблюдательного исследования, оценивающего клинические характеристики пациенток с менструальной мигренью. Acta Clin Croat. 2010. 49 (4): 389–94.

PubMed

Google Scholar

6.

Wang J, O’Reilly B, Venkataraman R, Mysliwiec V, Mysliwiec A. Эффективность перорального приема железа у пациентов с синдромом беспокойных ног и низким нормальным уровнем ферритина: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Sleep Med. 2009. 10 (9): 973–5.

PubMed
Статья

Google Scholar

7.

Dhur A, Galan P, Hercberg S. Статус железа, иммунная способность и устойчивость к инфекциям. Comp Biochem Physiol A Comp Physiol. 1989. 94 (1): 11–9.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

8.

Лейси Е.П. Расширение перспективы pica: обзор литературы. Представитель общественного здравоохранения, 1990; 105 (1): 29–35.

CAS
PubMed

Google Scholar

9.

Todorich B, Pasquini JM, Garcia CI, Paez PM, Connor JR. Олигодендроциты и миелинизация: роль железа. Глия. 2009. 57 (5): 467–78.

PubMed
Статья

Google Scholar

10.

Ким Дж., Весслинг-Резник М. Железо и механизмы эмоционального поведения. J Nutr Biochem. 2014; 25 (11): 1101–7.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

11.

Balducci L, Ershler WB, Krantz S. Анемия у пожилых — клинические проявления и влияние на здоровье. Crit Rev Oncol Hematol. 2006. 58 (2): 156–65.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

12.

Haas JD, Brownlie T IV. Дефицит железа и снижение работоспособности: критический обзор исследования для определения причинно-следственной связи. J Nutr. 2001; 131 (2): 676С – 90С.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

13.

Szajewska H, ​​Ruszczynski M, Chmielewska A. Влияние добавок железа у беременных женщин, младенцев и маленьких детей без анемии на умственную работоспособность и психомоторное развитие детей: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований.Am J Clin Nutr. 2010. 91 (6): 1684–90.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

14.

Chen MH, Su TP, Chen YS, Hsu JW, Huang KL, Chang WH и др. Связь между психическими расстройствами и железодефицитной анемией среди детей и подростков: общенациональное популяционное исследование. BMC Psychiatry. 2013; 13: 161.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

15.

Шафи М., Тауфик Ф., Мехмуд Х., Афсар С., Бадар А. Связь между депрессивным расстройством и железодефицитной анемией среди взрослых, обращающихся в учреждение вторичной медицинской помощи: исследование случай-контроль на базе больницы. J Coll Врачи Surg Pak. 2018; 28 (6): 456–559.

PubMed
Статья

Google Scholar

16.

Мурат С., Али У, Сердал К., Сулейман Д., Илкнур П., Мехмет С. и др. Оценка субъективного качества сна при железодефицитной анемии.Afr Health Sci. 2015; 15 (2): 621–7.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

17.

Колукиса М., Сойсал П, Гулеткин Т.О., Каратопрак С, Билген Х.Р., Гурсой А.Е. Синдром беспокойных ног / болезнь Уиллиса-Экбома у женщин с железодефицитной анемией. Ideggyogy Sz. 2016; 69 (9–10): 356–60.

PubMed
Статья

Google Scholar

18.

Аткинсон Х.Х., Чезари М., Кричевский С.Б., Пеннинкс Б.В., Фрид Л.П., Гуральник Дж.М. и др.Предикторы комбинированного когнитивного и физического упадка. J Am Geriatr Soc. 2005. 53 (7): 1197–202.

PubMed
Статья

Google Scholar

19.

Yi S, Nanri A, Poudel-Tandukar K, Nonaka D, Matsushita Y, Hori A, et al. Связь между концентрацией ферритина в сыворотке крови и симптомами депрессии у муниципальных служащих Японии. Psychiatry Res. 2011. 189 (3): 368–72.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

20.

Левер-ван Миллиген Б.А., Фогельзангс Н., Смит Дж. Х., Пеннинкс Б.В. Уровни гемоглобина у людей с депрессивными и / или тревожными расстройствами. J Psychosom Res. 2014; 76 (4): 317–21.

PubMed
Статья

Google Scholar

21.

Cheng CL, Lee CH, Chen PS, Li YH, Lin SJ, Yang YH. Валидация случаев острого инфаркта миокарда в национальной исследовательской базе данных медицинского страхования на Тайване. J Epidemiol. 2014; 24 (6): 500–7.

PubMed
Статья

Google Scholar

22.

Chou IC, Lin HC, Lin CC, Sung FC, Kao CH. Синдром Туретта и риск депрессии: популяционное когортное исследование, Тайвань. J Dev Behav Pediatr. 2013; 34 (3): 181–5.

PubMed
Статья

Google Scholar

23.

Лян Дж.А., Сун Л.М., Муо СН, Сун ФК, Чанг С.Н., Као СН. Анализ депрессии и последующего риска рака на Тайване. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2011; 20 (3): 473–5.

PubMed
Статья

Google Scholar

24.

Лю C-Y, Hung Y-T, Chuang Y-L, Chen Y-J, Weng W-S, Liu J-S. Включение стратификации развития тайваньских поселков в структуру выборки крупномасштабного опроса о состоянии здоровья. J Healthc Manag. 2006; 4 (1): 1–22.

CAS

Google Scholar

25.

Чанг С.Д., Шеу Дж.Дж., Као Л.Т., Линь Х.С., Кан Дж.Х. Деменция связана с железодефицитной анемией у женщин: популяционное исследование. J Neurol Sci. 2014; 346 (1–2): 90–3.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

26.

Hidese S, Saito K, Asano S, Kunugi H. Связь между железодефицитной анемией и депрессией: японское исследование в Интернете. Психиатрия Clin Neurosci. 2018. 72 (7): 513–21.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

27.

Vieta E, Berk M, Schulze TG, Carvalho AF, Suppes T, Calabrese JR, et al. Биполярные расстройства. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4 (1): 1–16.

Артикул

Google Scholar

28.

Pino JMV, da Luz MHM, Antunes HKM, Giampa SQC, Martins VR, Lee KS. Диета с ограничением железа влияет на уровень ферритина в головном мозге, метаболизм дофамина и клеточный прионный белок в зависимости от региона. Front Mol Neurosci. 2017; 10: 145.

PubMed
PubMed Central
Статья
CAS

Google Scholar

29.

Bourre JM. Влияние питательных веществ (в пище) на структуру и функцию нервной системы: обновленная информация о диетических потребностях мозга.Часть 2: макроэлементы. J Nutr Здоровье Старения. 2006; 10 (5): 386–99.

CAS
PubMed

Google Scholar

30.

Kim TH, Choi JY, Lee HH, Park Y. Связи между диетой и депрессией у корейских девочек-подростков. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2015; 28 (6): 533–7.

PubMed
Статья

Google Scholar

31.

Li Z, Li B, Song X, Zhang D. Потребление цинка и железа с пищей и риск депрессии: метаанализ.Psychiatry Res. 2017; 251: 41–7.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

32.

Miki T, Kochi T., Eguchi M, Kuwahara K, Tsuruoka H, ​​Kurotani K, et al. Диетическое потребление минералов в связи с депрессивными симптомами у японских сотрудников: исследование питания и здоровья Furukawa. Питание. 2015; 31 (5): 686–90.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

33.

de Lima MN, Laranja DC, Caldana F, Grazziotin MM, Garcia VA, Dal-Pizzol F, et al. Селегилин защищает от ухудшения узнаваемой памяти, вызванного неонатальным лечением железом. Exp Neurol. 2005. 196 (1): 177–83.

PubMed
Статья
CAS

Google Scholar

34.

Xu H, Jiang H, Xie J. Новое понимание перекрестных помех между NMDAR и железом: значение для понимания патологии неврологических заболеваний. Front Mol Neurosci.2017; 10: 71.

PubMed
PubMed Central

Google Scholar

35.

Ward KL, Tkac I, Jing Y, Felt B, Beard J, Connor J и др. Гестационный и лактационный дефицит железа изменяет развивающийся метаболом полосатого тела и связанное с ним поведение у молодых крыс. J Nutr. 2007. 137 (4): 1043–9.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

36.

Эльсевейди М.М., Абд Эль-Бакы А.Е.Влияние пищевой перегрузки железом в головном мозге крыс: окислительный стресс, уровень нейротрансмиттеров и ионы металлов в сыворотке в отношении нейродегенеративных расстройств. Индийский J Exp Biol. 2008. 46 (12): 855–8.

CAS
PubMed

Google Scholar

37.

Calabrese F, Molteni R, Racagni G, Riva MA. Нейрональная пластичность: связь между стрессом и расстройствами настроения. Психонейроэндокринология. 2009; 34: S208–16.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

38.

Ruhe HG, Mason NS, Schene AH. Настроение косвенно связано с уровнями серотонина, норэпинефрина и дофамина у людей: метаанализ исследований истощения моноаминов. Мол Психиатрия. 2007. 12 (4): 331–59.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

39.

около Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Нейробиологические механизмы при большом депрессивном расстройстве. CMAJ. 2009. 180 (3): 305–13.

Артикул

Google Scholar

40.

Belmaker RH, Agam G. Большое депрессивное расстройство. N Engl J Med. 2008. 358 (1): 55–68.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

41.

Борода Дж. Л., Чен К., Коннор Дж., Джонс BC. Изменен метаболизм монаминов у хвостатых скорлуп крыс с дефицитом железа. Pharmacol Biochem Behav. 1994. 48 (3): 621–4.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

42.

Li Y, Kim J, Buckett PD, Bohlke M, Maher TJ, Wessling-Resnick M.Тяжелый постнатальный дефицит железа изменяет эмоциональное поведение и уровень дофамина в префронтальной коре головного мозга молодых самцов крыс. J Nutr. 2011. 141 (12): 2133–8.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

43.

Lozoff B, Corapci F, Burden MJ, Kaciroti N, Angulo-Barroso R, Sazawal S, et al. Дети дошкольного возраста с железодефицитной анемией демонстрируют измененные аффекты и поведение. J Nutr. 2007. 137 (3): 683–9.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

44.

Hong CT, Huang YH, Liu HY, Chiou HY, Chan L, Chien LN. Недавно диагностированная анемия увеличивает риск болезни Паркинсона: популяционное когортное исследование. Научный доклад 2016; 6: 29651.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

45.

Bregman DB, Morris D, Koch TA, He A, Goodnough LT. Уровни гепсидина позволяют прогнозировать отсутствие реакции на пероральную терапию железом у пациентов с железодефицитной анемией. Am J Hematol. 2013. 88 (2): 97–101.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

46.

Gulec S, Андерсон GJ, Коллинз JF. Механические и регуляторные аспекты всасывания железа в кишечнике. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014; 307 (4): G397–409.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

47.

Lee JO, Lee JH, Ahn S., Kim JW, Chang H, Kim YJ, et al. Распространенность и факторы риска железодефицитной анемии среди населения Кореи: результаты пятого обследования здоровья и питания Кореи.J Korean Med Sci. 2014; 29 (2): 224–9.

CAS
PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

48.

Аль-Алими А.А., Башанфер С., Мориш М.А. Распространенность железодефицитной анемии среди студентов университетов в провинции Ходейда, Йемен. Анемия. 2018; 2018: 4157876.

PubMed
PubMed Central
Статья

Google Scholar

49.

Shill KB, Karmakar P, Kibria MG, Das A, Rahman MA, Hossain MS, et al.Распространенность железодефицитной анемии среди студентов университетов в районе Ноакхали, Бангладеш. J Health Popul Nutr. 2014; 32 (1): 103.

PubMed

Google Scholar

50.

Леви М., Симонетти М., Маркони Э., Бриньоли О., Канчиан М., Масотти А. и др. Гендерные различия в детерминантах железодефицитной анемии: популяционное исследование, проведенное в четырех европейских странах. Ann Hematol. 2019; 98: 1573–82.

CAS
PubMed
Статья

Google Scholar

Отрицательные последствия дефицита железа и связанных с ним заболеваний для здоровья

Железо необходимо для многих жизненно важных процессов.Дефицит железа может вызвать анемию и многие другие проблемы со здоровьем. Низкое содержание железа связано с различными заболеваниями и расстройствами. Прочтите этот пост, чтобы узнать о негативных последствиях дефицита железа для здоровья и о том, какие заболевания делают дефицит железа более вероятным.

Состояния, связанные с дефицитом железа

Некоторые из перечисленных ниже состояний вызваны недостатком железа, другие могут вызывать недостаток железа, но большинство из них связаны только с дефицитом железа. Это означает, что недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что дефицит железа вызывает их или что они вызывают дефицит железа.

Некоторые из них также являются сложными и имеют несколько причин, и дефицит железа может играть лишь незначительную роль в их развитии.

Помните, что просто потому, что у вас низкий уровень железа, это не означает, что у вас есть какое-либо из перечисленных ниже состояний.

Если у вас низкий уровень железа, проконсультируйтесь с врачом, чтобы выяснить причину и лечить любые основные проблемы со здоровьем!

Когнитивные функции и развитие

С точки зрения развития и здоровья мозга железо имеет решающее значение для [1, 2, 3, 4]:

Есть исследования, которые предполагают, что дефицит железа способствует психическим расстройствам и нарушениям развития.

1) Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Более низкие уровни железа и ферритина были связаны с повышенной гиперактивностью у детей с СДВГ [5, 6].

Уровни ферритина в крови были низкими (<30 нг / мл) у 84% детей с СДВГ по сравнению с 18% здоровых детей [7, 8, 9].

Кроме того, у людей с СДВГ низкий уровень ферритина в крови был связан с серьезностью симптомов СДВГ и ухудшением когнитивной функции [10, 11].

Есть несколько исследований, которые обнаружили связь между железодефицитной анемией и повышенным риском СДВГ [12, 13].

Исследования показывают, что низкие запасы железа в мозге могут способствовать развитию симптомов СДВГ, поскольку низкий уровень железа в мозге может изменять активность дофамина, нейромедиатора, участвующего в движении, когнитивных функциях и внимании [10].

Несколько исследований показали, что добавки железа улучшают симптомы СДВГ у детей с низким уровнем ферритина в крови [14, 15, 8].

2) Аутизм

Дефицит железа и анемия широко распространены среди аутичных детей [16, 17, 12].

Это, вероятно, связано с избирательным или придирчивым питанием и сенсорной чувствительностью, которая предрасполагает аутичных людей к ограниченному приему пищи [18].

Исследователи считают, что дефицит железа может способствовать нарушениям в обучении и поведению, наблюдаемым у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) [19].

Однако важно подчеркнуть, что не все дети-аутисты имеют низкий уровень железа [20].

3) Умственная отсталость и задержка развития

Исследования показывают, что умственная отсталость и задержка развития чаще встречаются у детей с дефицитом железа [21, 22, 12].

Дефицит железа ухудшает когнитивное, социальное и поведенческое развитие [23, 24].

В исследовании, проведенном с участием более 5 тысяч детей, у детей с железодефицитной анемией более чем в два раза больше шансов получить результат ниже среднего по стандартным тестам, чем у детей с нормальным статусом железа [25].

4) Беспокойство

Исследования показывают, что дефицит железа может нарушать дофаминергическую нейротрансмиссию и подавлять дофаминергическую активность. Связь между железодефицитной анемией и тревогой была обнаружена как у мужчин, так и у женщин [12].

Крысы-отъемыши, получавшие диету с дефицитом железа, демонстрировали снижение физической активности и усиление тревожного поведения с уменьшением дофаминовых рецепторов мозга [26].

5) Биполярное расстройство

Дефицит железа может вызывать перепады настроения, ключевой фактор в прогрессировании биполярного расстройства [22, 27, 28, 29].

Исследование предполагает, что биполярное расстройство может быть более распространено среди девочек и подростков с железодефицитной анемией [30].

6) Тиковое расстройство

Исследования обнаружили связь между железодефицитной анемией у женщин и тиковым расстройством [31].

Уровни ферритина и железа в крови были заметно ниже в исследовании детей и взрослых с синдромом Туретта [32].

Здоровье женщин

Женщины репродуктивного возраста подвергаются особому риску дефицита железа, поскольку они могут терять значительное количество железа с менструальной кровью [33].

Данные Национального обследования здоровья и питания показали, что 12–16% небеременных женщин в возрасте от 16 до 49 лет имеют дефицит железа, а 2–4% страдают железодефицитной анемией [34].

Фактически, обильные менструальные кровотечения являются наиболее частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах [35].

Другие факторы, повышающие риск дефицита железа у женщин, включают [33, 36, 37]:

• использование внутриматочной спирали (ВМС)
• вегетарианскую диету
• ускоренный рост в подростковом возрасте
• диета
• интенсивные упражнения

Исследования показывают, что женщины подвергаются большему риску переутомления и истощения и в 3 раза чаще, чем мужчины, чувствуют себя усталыми [38].

7) Предменструальный синдром (ПМС)

Низкое потребление железа связано с более высоким риском предменструального синдрома [39].

Исследования показали, что симптомы ПМС более выражены у женщин с анемией по сравнению с женщинами без анемии [40].

В одном исследовании прием пищевых добавок и добавок железа в течение 2 месяцев значительно уменьшал симптомы ПМС у всех женщин, страдающих анемией [40].

В другом исследовании диета, обеспечивающая около 22 мг железа каждый день в течение 10 лет, была связана с 33% снижением риска развития предменструального синдрома [39].

8) Осложнения беременности

Исследования показывают, что анемия встречается при 35–75% беременностей в развивающихся странах и 18% беременностей в развитых странах [41].

Потребность в железе увеличивается во время беременности, потому что объем крови матери увеличивается, а развивающийся плод и плацента нуждаются в железе для роста [41].

Ученые обнаружили связь между дефицитом железа и повышенным риском смерти матери и плода, преждевременными родами и более низкой массой тела при рождении [42, 43, 44].

Фактически, некоторые исследования показывают, что железодефицитная анемия удваивает риск преждевременных родов и утроивает риск низкой массы тела при рождении [45, 46, 47].

Тяжелая материнская анемия связана с задержкой роста и нарушением неврологического и умственного развития новорожденных [48, 49, 50].

Кроме того, дефицит железа после родов был связан с повышенным риском послеродовой депрессии, увеличением распространенности инфекций, утомляемостью и истощением, а также снижением качества и количества производимого грудного молока [51, 52, 53, 54].

Иммунная функция

Железо играет важную роль в нормальном развитии иммунной системы и устойчивости к инфекциям [55, 56].

Это необходимо для [57, 58]:

• продукции иммунных клеток
• продукции цитокинов
• иммунного ответа
• генерации активных форм кислорода, необходимых для уничтожения патогенов

9) Нарушение иммунной функции

Ученые имеют обнаружили, что дефицит железа может снижать функцию лимфоидных органов (тканей, вырабатывающих лейкоциты (лимфоциты)) и иммунных клеток, в частности, он может быть связан с:

• дегенерацией тимуса, что приводит к снижению Т-лимфоцитов [59].
• снижает активность нейтрофилов против бактерий. Миелопероксидаза, фермент нейтрофилов, необходимый для уничтожения бактерий, нуждается в железе для функционирования [60]. Функция нейтрофилов может быть восстановлена ​​до нормального состояния с помощью добавок железа [61, 56, 62].
• снижение продукции цитокинов, включая IFN-гамма, TNF-альфа, IL-6 и IL-8.
• снижение функций макрофагов, поскольку накопление железа в макрофагах позволяет им генерировать активные формы кислорода, необходимые для борьбы с инфекционными агентами и раковыми клетками [63 ]
• Доминирование Th3 и снижение иммунных ответов Th2, что снижает способность бороться с вирусными и бактериальными инфекциями [64].Кроме того, в клеточном исследовании было показано, что функции и рост Th2-клеток более чувствительны к удалению железа, чем Th3-клетки [65].

На концентрацию антител, продукцию, ответы на антигены и уровни комплемента (также называемый гуморальным иммунитетом), похоже, меньше влияет дефицит железа [66].

Однако, хотя дефицит железа препятствует выздоровлению и заболеваемости при некоторых инфекциях, кажется, что он помогает при других инфекциях [67]. Это потому, что некоторым микробам для жизни действительно нужно железо.

10) Проблемы с кожей и плохое заживление ран

Железо необходимо для здоровья кожи, волос и ногтей. Железо необходимо для выработки коллагена.

Признаки дефицита железа включают бледную и зудящую кожу, кожные инфекции (импетиго, кандидоз), ломкие ногти, а также сухие и ломкие волосы [68].

Тяжелая недостаточность приводит к снижению выработки коллагена и плохому заживлению ран [69].

Исследования показывают, что железо также может играть роль в изменениях кожи, наблюдаемых при солнечных ожогах, поздней кожной порфирии, воспалении и раке кожи [70, 71, 72, 73].

Хронические инфекции

11)

Helicobacter pylori Инфекция

Инфекция H.pylori связана с железодефицитной анемией, особенно у детей. Исследование показывает, что дефицит железа на 40% чаще встречается у детей, инфицированных вирусом H.pylori , чем у здоровых детей [74].

кишечное кровотечение и бактериальная конкуренция за железо частично ответственны за дефицит железа у людей с инфекцией [75].

12) Паразитарная инфекция

Люди с кишечными паразитарными инфекциями обычно испытывают дефицит железа, в основном из-за хронической кровопотери [76].

Аутоиммунное заболевание

Хроническое воспаление при аутоиммунитете может вызвать функциональный дефицит железа. Этот тип анемии называется анемией хронического воспаления (или анемией хронического заболевания) и является одним из наиболее распространенных типов анемии [77].

Воспалительные цитокины перемещают железо из крови в иммунные клетки, что снижает количество железа, доступного микробам, но также уменьшает количество железа, которое может быть использовано для важных процессов в организме, таких как производство кровяные клетки.

Хроническое воспаление также снижает всасывание железа в кишечнике [78].

Варианты транспортера железа NRAMP1 (кодируемого геном SLC11A1) были связаны с несколькими аутоиммунными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, диабет и рассеянный склероз [79, 80, 81].

Кроме того, исследователи обнаружили, что железо может увеличивать выработку нескольких аутоантигенов, запускающих процесс аутоиммунитета [82].

Таким образом, дефицит железа связан с несколькими аутоиммунными заболеваниями, но дефицит железа обычно является следствием, а не причиной.

Однако имейте в виду, что не все пациенты с аутоиммунными заболеваниями страдают анемией.

13) Ревматоидный артрит

Исследования показывают, что дефицит железа может быть обнаружен у 30–60% пациентов с ревматоидным артритом [83, 84], а анемия — у 16–65% [85, 86].

Тяжесть анемии, по-видимому, связана с активностью заболевания [84].

Некоторые исследования показывают, что добавление железа может потенциально снизить активность заболевания и болезненность суставов [87, 88].

Однако терапия железом у пациентов с ревматоидным артритом без дефицита железа может усугубить воспаление суставов, боль и дисфункцию [89].

14) Волчанка

Дефицит железа часто встречается у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) из-за обильных менструальных кровотечений и повышенной кишечной кровопотери, вызванной приемом таких препаратов, как аспирин и антикоагулянты [90, 91].

Исследователи обнаружили, что хроническая анемия часто сопровождает обострения волчанки и может быть полезным параметром активности болезни [92].

15) Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)

Анемия — одно из наиболее частых проявлений воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), включая болезнь Крона и язвенный колит [93, 94].

Как дефицит железа, так и анемия при хронических заболеваниях способствуют развитию анемии при ВЗК [95, 96].

Исследования показывают, что дефицит железа встречается примерно у 60–80% пациентов с ВЗК [97].

Железодефицитная анемия при ВЗК возникает из-за хронической кровопотери, недостаточного потребления железа с пищей и снижения абсорбции железа из-за воспаления кишечника [93].

16) Целиакия

Дефицит железа часто встречается у людей с целиакией [98, 99].

Железодефицитная анемия является одним из основных клинических признаков целиакии и может даже быть единственным симптомом у некоторых [100, 101, 102].

Железодефицитная анемия наблюдалась почти у 46% людей с целиакией и чаще возникала у взрослых, чем у детей [103].

Низкое содержание железа чаще всего связано с повышенной потерей железа из-за кишечного кровотечения и снижением всасывания железа в кишечнике [104, 98].

17) Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (воспаление желудка) классически связан с пагубной анемией (анемией из-за низкого содержания витамина B12) у взрослых, но недавние исследования показали его связь с железодефицитной анемией как у взрослых, так и у детей. [105].

В одном исследовании аутоиммунный гастрит присутствовал у 27–52% пациентов с железодефицитной анемией [106].

Снижение или отсутствие продукции кислоты желудочного сока из-за гастрита (воспаления желудка) снижает всасывание железа, принимаемого через рот, и, таким образом, приводит к дефициту железа [105, 107].

Метаболическое и сердечно-сосудистое здоровье

18) Ожирение

Об обратной корреляции между массой тела и статусом железа сообщалось в многочисленных обсервационных исследованиях у детей и взрослых [108, 109].

Вероятно, это связано с хроническим воспалением, сопровождающим ожирение.

Ученые считают, что воспаление при ожирении увеличивает гепсидин, который затем снижает всасывание железа [110].

19) Функция щитовидной железы

Дефицит железа может отрицательно сказаться на функции щитовидной железы [111].

Дефицит железа снижает функцию пероксидазы щитовидной железы, фермента, важного для выработки гормонов щитовидной железы, что приводит к гипотиреозу (пониженной активности щитовидной железы) [112].

Исследования показали снижение уровней Т3 и Т4 в крови и повышение уровня ТТГ у людей с дефицитом железа [113, 111].

Исследователи обнаружили, что предоставление железа вместе с йодом для людей с нарушенной функцией щитовидной железы привело к большим улучшениям по сравнению с одним йодом [114, 112].

20) Температура тела

Люди с дефицитом железа могут иметь пониженную способность поддерживать температуру тела в ответ на холод [115].

Как у экспериментальных животных, так и у людей с дефицитом железа температура тела снижалась, несмотря на повышенное потребление кислорода и симпатическую активность [116, 117].

21) Сердечная недостаточность

Исследования обнаружили связь между дефицитом железа и сердечными заболеваниями [118, 119]. Фактически, согласно исследованиям, дефицит железа обнаруживается у 20% людей с сердечной недостаточностью [120, 121].

У пациентов с сердечной недостаточностью дефицит железа ассоциируется со снижением переносимости физической нагрузки, ухудшением качества жизни и повышенным риском госпитализации [122, 120].

Исследователи обнаружили, что хронический дефицит железа может увеличить размер и вес сердца [123, 124].

Они также обнаружили, что добавление железа внутривенно помогает улучшить симптомы, качество жизни и снижает потребность в госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью [125, 126].

Руководство Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности рекомендует оценивать уровень железа у всех пациентов с подозрением на сердечную недостаточность [127].

Однако имейте в виду, что увеличение запасов железа также связано с повышенным риском сердечных заболеваний, особенно у мужчин и женщин в период менопаузы. Накопление железа в сердце также может привести к сердечной недостаточности и нарушению сердечного ритма [128, 122].

22) Инсульт

Исследования показали связь между инсультом, вызванным свертыванием крови (ишемический инсульт), и железодефицитной анемией [129, 130, 131].

У ранее здоровых детей, перенесших инсульт, вероятность развития железодефицитной анемии в 10 раз выше, чем у здоровых детей без инсульта [132].

Дефицит железа связан с аномальным уровнем тромбоцитов и дисфункцией тромбоцитов, что может увеличить риск инсульта [133, 134, 135].

Тромбоцитоз (высокое количество тромбоцитов) из-за железодефицитной анемии — редкая, но признанная причина инсульта [136].

Другие негативные эффекты дефицита железа

23) Pica

Железодефицитная анемия связана с pica, состоянием, при котором у людей развивается необычная тяга к непродовольственным предметам, таким как лед и грязь [137].

24) Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН), также называемый болезнью Уиллиса-Экбома, характеризуется позывом двигать ногами и временным облегчением при движении.

Симптомы возникают в покое, усиливаются ночью и часто мешают спать [138].

Ученые обнаружили, что синдром беспокойных ног встречается в четыре-пять раз чаще у людей с низким уровнем железа в крови и головном мозге [139, 140, 141, 142].

Исследования показали, что снижение уровня ферритина в крови связано с усилением симптомов СБН [143, 144, 145].

Некоторые ученые считают, что дефицит железа может быть вовлечен в развитие болезни, возможно, влияя на выработку нейромедиатора дофамина [146].

Лечение синдрома беспокойных ног часто включает терапию железом и использование таких препаратов, как агонисты дофамина [138].

Исследования показали, что добавки железа могут также улучшить сон, депрессию, утомляемость и качество жизни у людей с этим синдромом, у которых изначально был дефицит железа [147, 140, 148].

25) Физическая работоспособность

Дефицит железа может повлиять на физическую работоспособность за счет:

• снижения цитохрома с в тканях и миоглобина в мышцах примерно до 50% от нормальных значений [149, 150, 151]
• уменьшения поглощения кислорода и его использования мышцами [152, 153, 154, 155]
• снижение подачи кислорода к сердцу и мышцам, что приводит к усталости и снижению физической работоспособности [152, 156]

Работоспособность у лиц с анемией можно улучшить с помощью добавок железа.

Исследования показали, что повышение физической работоспособности было примерно на 4% выше у анемичных мужчин и примерно на 12% выше у анемичных женщин после приема добавок железа [157, 158].

Железодефицитная анемия встречается у 2% спортсменов-мужчин и у 2,5% спортсменок, поскольку тяжелые спортивные тренировки увеличивают потребность в железе.

У некоторых спортсменов часто наблюдается значительное снижение количества эритроцитов, гемоглобина и ферритина [159].

26) Усталость

Дефицит железа увеличивает утомляемость и снижает качество жизни женщин [160].

Исследования показали, что дефицит железа связан с утомляемостью у женщин, даже если у них нет анемии [161, 162].

В одном исследовании добавление железа в течение 12 недель снижало утомляемость почти на 50% у менструирующих женщин с дефицитом железа [163].

27) Фибромиалгия

Низкий уровень ферритина в крови связан с повышенным в 6,5 раз риском фибромиалгии. Это может быть связано с тем, что железо требуется для производства серотонина, дофамина и норэпинефрина, которых в спинномозговой жидкости у людей с фибромиалгией мало [164].

28) Заболевание легких

Дефицит железа чаще встречается у людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [165].

Исследования показали, что дефицит железа был связан с [165, 166, 167, 168]:

• обострением симптомов ХОБЛ
• снижение непереносимости физических упражнений
• плохой клинический исход для ХОБЛ
• высокое кровяное давление в легких без известных причин (идиопатическая легочная артериальная гипертензия)

Исследования показывают, что лечение дефицита железа и анемии у пациентов с ХОБЛ может уменьшить одышку и может улучшить кровяное давление в легких [169, 170].

29) Кашель, вызванный лекарствами от кровяного давления (ингибитор АПФ)

Сухой кашель — частый побочный эффект препаратов, снижающих кровяное давление, которые являются ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), такими как капотен и вазотек.

Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, может быть связан с чрезмерной выработкой опасных молекул азота в бронхиальных клетках, вызванной дефицитом железа.

Дефицит железа нарушает защитные механизмы слизистой оболочки дыхательных путей [171].

Исследователи обнаружили, что добавление железа успешно снижает кашель, вызванный ингибиторами АПФ [172].

30) Муковисцидоз

32% педиатрических и 60% взрослых пациентов с муковисцидозом имеют дефицит железа, и дефицит железа связан с серьезностью заболевания [173].

31) Выпадение волос

Клетки волосяных фолликулов чувствительны к пониженному содержанию железа, что приводит к замедлению роста волос в присутствии дефицита железа [174].

Исследования показывают, что 72% женщин с выпадением волос имели более низкий уровень ферритина в крови [175, 176].

Другие исследования показали, что добавки железа могут помочь уменьшить выпадение волос [177].

В одном исследовании 18 женщин с выпадением волос испытали 100% повторный рост волос после терапии железом. Однако после прекращения терапии железом выпадение волос возобновилось [174].

Однако другие исследования не показали связи между дефицитом железа и выпадением волос у женщин [178].

32) Хроническая болезнь почек (ХБП)

Люди с хроническими заболеваниями почек часто демонстрируют значительную потерю железа в результате хронического кровотечения по сравнению с людьми с нормальной функцией почек. Эти эффекты усугубляются при гемодиализе [179].

33) Отравление свинцом

Дефицит железа и отравление свинцом распространены среди детей во многих частях мира, особенно среди детей в возрасте от 1 до 2 лет [180, 181, 182].

Исследования показали, что дети с дефицитом железа чаще имеют повышенный уровень свинца в крови [183, 184, 185].

Фактически, дефицит железа, вероятно, увеличивает абсорбцию свинца, тем самым усиливая токсические эффекты свинца [186, 187, 188].

Отравление свинцом и дефицит железа отрицательно влияют на выработку красных кровяных телец (эритропоэз) [189, 190].

Настоятельно рекомендуется адекватное потребление железа с пищей, чтобы снизить уровень свинца в крови и предотвратить токсические эффекты воздействия свинца [191, 192].

Тем не менее, некоторые исследования показывают, что терапевтическое железо может на самом деле мешать выведению свинца и может повышать его уровень [193, 194].

Дополнительная литература

Железодефицитная анемия при хронической болезни почек — FullText — Acta Haematologica 2019, Vol. 142, № 1

Абстракция

Железодефицитная анемия — частое осложнение хронической болезни почек (ХБП).Пациенты с ХБП страдают как абсолютным, так и функциональным дефицитом железа. Абсолютный дефицит железа определяется сильно уменьшенными или отсутствующими запасами железа, в то время как функциональный дефицит железа определяется адекватными запасами железа, но недостаточной доступностью железа для включения в предшественники эритроидов. Это связано с повышенным уровнем гепсидина. Анемия при ХБП связана с повышенным риском заболеваемости и смертности. Связь между анемией и смертностью может быть связана с тяжестью анемии.Все пациенты с ХБП должны пройти скрининг на анемию во время первичной оценки ХБП. Критерии, используемые для определения дефицита железа при ХБП, различаются по сравнению с нормальной функцией почек. Среди пациентов с ХБП абсолютный дефицит железа определяется, когда насыщение трансферрина (TSAT) составляет ≤20%, а концентрация ферритина в сыворотке ≤100 нг / мл среди пациентов на преддиализе и перитонеальном диализе или ≤200 нг / мл среди пациентов, находящихся на гемодиализе. Функциональный дефицит железа, также известный как железо-ограниченный эритропоэз, характеризуется TSAT ≤20% и повышенным уровнем ферритина.Добавки железа рекомендуются всем пациентам с ХБП с анемией. Согласно руководящим принципам, существует общее согласие с тем, что внутривенное (в / в) введение препаратов железа является предпочтительным методом для пациентов с ХБП, находящихся на диализе (ХБП стадии 5D), либо в / в. или пероральное введение железа рекомендовано пациентам с ХБП и НД (стадии ХБП 3-5). В этом обзоре мы обсуждаем доказательную базу для этих рекомендаций.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Патофизиология метаболизма железа при хронической болезни почек

Железо является жизненно важным элементом метаболизма человека.Благодаря своей уникальной способности действовать как донор электронов (в двухвалентном состоянии) и как акцептор электронов (в трехвалентном состоянии), железо играет важную роль в клеточном дыхании, а также в транспортировке и хранении кислорода. Однако из-за своей способности принимать и передавать электроны железо может вызывать тяжелый окислительный стресс и повреждение тканей [1]. Поскольку железо играет важную роль как в энергетическом обмене, так и в разрушительном потенциале, его абсорбция, перенос и метаболизм строго регулируются. Регулирование содержания железа осуществляется в основном путем регулирования абсорбции [2].Это связано с тем, что способность организма секретировать железо незначительна [2].

Железо также перерабатывается в организме, поскольку стареющие эритроциты фагоцитируются ретикулоэндотелиальными макрофагами, и их железо используется для кроветворения, если это необходимо, или сохраняется для дальнейшего использования. Регуляция метаболизма железа опосредуется, главным образом, гепсидином, небольшим пептидным гормоном (25 аминокислот), который синтезируется и секретируется печенью [3]. Гепсидин предотвращает транспорт железа, связываясь с транспортером железа ферропортином, который расположен на базальной мембране энтероцитов, ретикулоэндотелиальных клеток и гепатоцитов.Связывание гепсидина вызывает интернализацию ферропортина из плазматической мембраны в клетку и его окончательную деградацию [4]. В результате в присутствии гепсидина железо не всасывается и не рециркулируется из ретикулоэндотелиальных клеток, и уровни циркулирующего железа снижаются. Уровни гепсидина контролируются множеством стимулов, включая: запасы железа [5], гипоксию [6, 7], воспаление [8] и эритропоэз [9]. Поскольку гепсидин представляет собой небольшой гормональный пептид, он фильтруется и разлагается почками.Уровень гепсидина повышается при хронической болезни почек (ХБП) и отрицательно коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [10, 11]. Механизмы, ответственные за этот феномен при ХБП, включают снижение почечного клиренса, повышение воспалительных цитокинов и снижение уровня эритропоэтина [12–14].

Кроме того, у пациентов с ХБП наблюдается абсолютный дефицит железа. Это может быть связано с повышенной кровопотерей во время диализа [15]. Частые флеботомии и кровь, остающаяся в диализной трубке, способствуют потере железа [16].Высокая скорость потери железа (1-3 г / год) также связана с желудочно-кишечным кровотечением в результате сочетания гастрита и дисфункции тромбоцитов [17]. Это распространено как при диализной, так и при недиализной (НД) ХЗП [18]. Сниженное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и недоедание также вносят свой вклад.

Из-за сочетания пониженного всасывания железа и повышенных потерь железа дефицит железа часто встречается у пациентов с ХЗП, которые страдают как НБ, так и диализно-зависимыми.

Различают 2 формы дефицита железа: абсолютный (истинный) дефицит железа и функциональный дефицит железа.Абсолютный дефицит железа определяется резким снижением или отсутствием запасов железа в костном мозге, печени и селезенке. Функциональный дефицит железа определяется нормальными или увеличенными общими запасами железа в организме, которые недоступны для включения в предшественники эритроидов для эритропоэза [19]. Функциональный дефицит железа в основном связан с повышенным уровнем гепсидина, который снижает способность привлекать запасы железа из ретикулоэндотелиальных клеток и гепатоцитов для эритропоэза.

Исходы железодефицитной анемии при ХБП

Было показано, что анемия при ХБП связана с повышенным риском заболеваемости и смертности [20–23].В крупном обсервационном исследовании 27 998 пациентов с ХБП наблюдались в течение примерно 5,5 лет [20]. Авторы сообщили о более высокой исходной распространенности анемии у умерших пациентов, чем у выживших (а также о более высокой распространенности ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности и сахарного диабета). Более того, рост распространенности анемии за период наблюдения был наибольшим у умерших, несмотря на более короткий период наблюдения.

Высокий уровень сердечных заболеваний и анемии среди умерших предполагает, что анемия ускоряет прогрессирование сердечных заболеваний и увеличивает риск смерти.Однако анемия может быть маркером тяжести ХБП, а не причинным фактором [20].

Ретроспективное когортное исследование среди пациентов с ХБП, у которых были измерения гемоглобина (Hb), в наборе административных данных крупной организации по поддержанию здоровья, оценило 5 885 пациентов [24]. Было обнаружено, что анемия является предиктором повышенной смертности, частых госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и избыточной терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). У пациентов с наиболее тяжелой анемией (Hb <10,5 г / дл) отмечался повышенный уровень смертности (HR 5.27; 95% ДИ 4,37–6,35), сердечно-сосудистые госпитализации (ОР 2,18; 95% ДИ 1,76–2,70) и ТПН (ОР 5,46; 95% ДИ 3,38–8,82) по сравнению с пациентами без анемии.

Было также показано, что связь между анемией и смертностью связана с тяжестью анемии в проспективной когорте из 853 пациентов с ХБП 3–5 стадии, проходивших предварительный диализ. Значения гемоглобина собирались продольно в течение среднего периода наблюдения около 2 лет. Усредненный по времени Hb (<11 г / дл) был связан с повышенной смертностью (HR 2.06; 95% ДИ 1,35–3,13) по сравнению с группой со средним по времени Hb более 13 г / дл [21]. Даже у тех, у кого средний по времени Hb составлял 11–12 г / дл, был значительно более высокий HR для смертности (HR 1,8; 95% ДИ 1,23–2,63) по сравнению с группой со средним по времени Hb более 13 г / дл. . Более низкие усредненные по времени уровни гемоглобина также коррелировали со статистически значимым повышенным риском комбинированной конечной точки смертности перед диализом и ТПН следующим образом: отношение рисков 2,57 (95% доверительный интервал 1,85–3,58) для гемоглобина <11 г / дл, отношение рисков 1.97 (95% ДИ 1,45–2,66) для Hb <12 г / дл, опять же, по сравнению с Hb> 13 г / дл.

Анемия при ХБП часто может быть связана с ухудшением качества жизни (QoL) [25]. В исследовании, в котором изучалась взаимосвязь между доменами вопросника по качеству жизни почек (KDQofL) и уровнями гемоглобина у 1200 пациентов с 3, 4 и 5 стадиями ХБП, более высокие уровни гемоглобина были связаны с улучшенными доменами QoL опросника KDQofL. Наиболее драматические улучшения в различных доменах QoL произошли между группами с Hb <11 г / дл и Hb 11–12 г / дл [25].

Определения и диагностика дефицита железа у пациентов с ХБП

ХБП может быть связана с абсолютным или функциональным дефицитом железа. Функциональный дефицит железа может быть связан с приемом средств, стимулирующих эритропоэз (ESA), которые быстро усиливают эритропоэз. В этой ситуации общие запасы железа в организме достаточны, но высвобождение железа из запасов в кровоток не является достаточно быстрым, чтобы обеспечить достаточное количество железа для поддержания повышенной скорости эритропоэза, вызванной ЭСС.Кроме того, при ХБП часто присутствует сопутствующая анемия хронического заболевания (железо-ограниченный эритропоэз), которая связана с основным воспалительным состоянием [26] и частично опосредована гепсидином, уровни которого, как было обнаружено, повышены при ХБП [ 10, 12].

Трудно определить, связан ли функциональный дефицит железа с ЭСС или с анемией хронического заболевания с «воспалительным блоком» доступного железа.

Все пациенты с ХБП, особенно с расчетной СКФ (рСКФ) <60 мл / мин / л.73 мес. ² , при первичном обследовании на ХБП необходимо обследовать на анемию. Согласно критериям ВОЗ, анемия определяется как Hb <13 г / дл у мужчин и Hb <12 г / дл у женщин [27]. Эти пороговые значения приняты рекомендациями 2012 г. по заболеванию почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) [28]. Заявление о позиции European Renal Best Practice (ERBP) предлагало адаптировать эти пороговые значения к европейскому населению [29]. Они предлагают поставить диагноз анемии и провести дополнительную оценку, когда концентрация Hb <13.5 г / дл у взрослых мужчин (13,2 г / дл у мужчин> 70 лет) и <12,0 г / дл у взрослых женщин.

Для определения дефицита железа обычно используется измерение следующих параметров: сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, ферритина и насыщения трансферрина (TSAT = плазменное железо, деленное на общую железосвязывающую способность × 100).

Лабораторные критерии, используемые для определения дефицита железа и показания к лечению, при ХБП отличаются от нормальных почечной функции [30].При ХБП абсолютный дефицит железа может иметь место, когда TSAT составляет ≤20%, а концентрация ферритина в сыворотке ≤100 нг / мл у пациентов на преддиализе и перитонеальном диализе (PD) или ≤200 нг / мл у пациентов, находящихся на гемодиализе. Для сравнения, при нормальной функции почек железодефицитная анемия обычно определяется при концентрации ферритина в сыворотке <30 нг / мл.

Функциональный дефицит железа, как функциональный дефицит, вызванный ЭСС, так и анемия при хронических заболеваниях, обычно характеризуются TSAT ≤20% и повышенным уровнем ферритина (до 800 нг / мл) [29, 30].

Процент гипохромных эритроцитов (HRC) и содержание Hb в ретикулоцитах (CHr) оценивают содержание Hb в эритроцитах, а не количество запасенного железа, обеспечивая моментальный снимок недавней доступности железа для синтеза Hb, который действует как чувствительный индикатор функционального дефицита железа и, возможно, лучше, чем TSAT и ферритин, в прогнозировании реакции на введение железа. Мета-анализ, проведенный для руководящих принципов Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE) от 2016 года, показал, что HRC> 6% предсказывает, кто будет реагировать на железо (а также TSAT <20% и ферритин <100 нг / мл) [31].Руководства NICE рекомендуют диагностировать дефицит железа с помощью HRC или CHr. Пороговые значения, рекомендуемые для диагностики дефицита железа, составляют CHr <29 пг и HRC> 6%. Важно отметить, что ни процентное содержание HRC, ни CHr не различают функциональный и абсолютный дефицит железа.

Согласно рекомендациям KDIGO, регулярные тесты на анемию обычно не рекомендуются [28]. Концентрацию гемоглобина следует измерять только при наличии клинических показаний или не реже одного раза в год при ХБП 3 стадии, два раза в год при ХБП 4–5 стадии ND или каждые 3 месяца при ХБП стадии 5D (диализ).Особых рекомендаций для пациентов с трансплантацией нет.

При ХБП с анемией, которая не лечится с помощью ЭСС, рекомендуется измерять концентрацию гемоглобина только по клиническим показаниям, не реже одного раза в 3 месяца при ХБП 3-5 стадии и БП ХБП 5 стадии и ежемесячно при ХБП 5 стадии. гемодиализ.

Лечение железодефицитной анемии при ХБП ND

Добавки железа можно вводить перорально или внутривенно (в / в). Пероральное железо дешевле и его легче вводить.Однако i.v. железо позволяет быстро вводить большие дозы железа и лучше переносится [32]. i.v. железо превосходит пероральное железо в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливаниях крови и улучшении качества жизни при ХБП [29, 33, 34].

KDIGO, Инициатива по качеству результатов лечения заболеваний почек Национального фонда почек (KDOQI) и рабочая группа по анемии ERBP [28, 29, 33] рекомендуют прием препаратов железа при ХБП с анемией и абсолютным или функциональным дефицитом железа.Хотя пороговые уровни ферритина и TSAT для инициации замещения железа в этих рекомендациях различаются, существует общее согласие по поводу внутривенного введения. добавка железа при ХБП на диализе (ХБП стадия 5D) и либо в / в. или пероральное введение железа при ХБП и НБ (3-5 стадии ХБП).

Согласно рекомендациям KDIGO, для взрослых с ХБП и анемией, не получающих препараты железа или ЭСС, испытание в / в. Предлагается применение железа (или при ХБП ND, альтернативно, 1-3-месячное испытание пероральной терапии железом). Это рекомендуется, если желательно повышение концентрации гемоглобина без начала лечения ЭСС (на основе симптомов и общих клинических целей, включая предотвращение переливания крови, улучшение симптомов, связанных с анемией, и после исключения активной инфекции) и TSAT ≤30% и ферритин ≤500 нг / мл (уровень рекомендации 2C).Для взрослых с ХБП на ESA, которые не получают добавки железа, испытание в / в. рекомендуется железо (или при ХБП ND, альтернативно, 1-3-месячное испытание пероральной терапии железом), если желательно повышение концентрации Hb или снижение дозы ESA, и TSAT составляет ≤30%, а ферритин ≤500 нг. / мл (2C) [28].

Группа комментариев KDOQI рассмотрела эти рекомендации KDIGO и предположила, что они могут быть слишком осторожными в отношении использования i.v. железо [34].

Заявление о позиции группы по анемии EBRP предлагает европейскому населению с ХБП, чтобы взрослые с ХБП с анемией, которые не получают терапию препаратом железа или ЭСС, получали терапию препаратом железа.Железо должно быть либо пероральным препаратом первой линии, если оно переносится, при ND-CKD, особенно при ХБП 2–3 стадии, либо при PD с немедленным переходом на i.v. маршрут, если нет. Это рекомендуется при абсолютном дефиците железа (TSAT <20% и сывороточный ферритин <100 нг / мл) или если желательно повышение концентрации Hb без начала лечения ESA, и TSAT <25%, а ферритин <200 нг / мл. мл при ND-CKD и ферритин <300 нг / мл при диализе. Предел TSAT 30% и сывороточного ферритина 500 нг / мл не следует намеренно превышать [29].

В рекомендациях NICE предлагается принимать пероральное железо для людей, не принимающих ESA и предлагающих внутривенно. железо для тех, кто не переносит пероральную терапию или не достигает целей в течение 3 месяцев. Для тех, кто получает ESA, i.v. маршрут является предпочтительным [31].

На момент публикации руководства KDIGO данные, показывающие большую эффективность в / в. железо по сравнению с пероральным железом при ХБП с НБ были более ограниченными. С тех пор было проведено множество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) в пользу внутривенного введения. железа для лечения дефицита железа при ХБП.

В метаанализе РКИ по сравнению в / в. по сравнению с пероральными добавками железа для лечения анемии при ХБП, проведенными нашей группой в 2008 г., было включено тринадцать испытаний, но только 6 были испытаниями ХБП без признаков болезни [35]. При ХБП наблюдалась небольшая, но значимая разница в концентрации гемоглобина в пользу внутривенного введения. группа железа. Этот метаанализ был обновлен в 2016 г. [36], и в него было включено 24 исследования, 13 из которых относились к популяции пациентов с ХБП 3–5 НБ. 13 исследований НБ 3–5 стадий ХБП были неоднородными по критериям включения.Критерии порога гемоглобина варьировались от <8 до <12 г / дл, пороговые критерии TSAT были <20, 25 или 30%, а пороговое значение ферритина варьировалось от <100 до <600 нг / мл. Впоследствии были включены испытания как функционального, так и абсолютного дефицита железа. Соответственно, исходные гематологические параметры варьировали: концентрации Hb варьировались от 5,8 ± 0,6 до 11,9 ± 0,7 г / дл, исходные уровни ферритина варьировали от 57,3 ± 48,6 до 345 ± 273 нг / мл, а исходные TSAT варьировали от 15,4 ± 5,5 до 63.6 ± 11,1%.

Всего введено в / в. доза железа, о которой сообщалось в исследованиях, варьировала от 600 до 3600 мг, в среднем 1000 мг. I.v. график приема железа варьировался между испытаниями. Наиболее распространенными схемами были дозы 100-200 мг каждые 1-2 недели для старых препаратов железа (сахароза железа и глюконат железа) или 500-1000 мг 1-2 раза для новых препаратов железа (карбоксимальтоза железа и феррумокситол). Результаты метаанализа 5 исследований показали, что при лечении ХБП ND препаратом i.v. железа, достижение ответа Hb> 1 г / дл с коэффициентом риска (ОР) 1,61 (95% ДИ 1,39–1,87) было более вероятным. Преимущества i.v. железо во всех исследуемых подгруппах наблюдалось в соответствии с исходным уровнем Hb (<10 или> 10 г / дл), исходным уровнем ферритина (<100 или> 100 нг / мл) и исходным уровнем TSAT (<15% или> 15%) ценности. Анализ подгрупп показал, что преимущество i.v. железо было одинаковым для различных используемых препаратов железа (сахароза железа, карбоксимальтоза железа и феррумокситол).

Анализ безопасности был объединен для всех испытаний (ХБП и диализ). Смертность от всех причин не различалась между теми, кто получил в / в. по сравнению с пероральной заместительной терапией железом (ОР 0,94; 95% ДИ 0,55–1,63; 16 испытаний; 2612 пациентов). Также не было разницы в частоте каких-либо нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений или инфекций [36].

Аналогичные результаты безопасности были показаны в недавнем комплексном метаанализе, в который вошли 103 испытания и 14 434 пациента, в которых в / в. железо сравнивали с пероральным железом во многих различных клинических условиях.i.v. профиль безопасности железа сопоставим с профилем безопасности перорального железа, с такой же частотой серьезных нежелательных явлений и бактериальных инфекций, большим количеством инфузионных реакций и меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [37].

Наблюдательный анализ при ХБП без патологии также показал потенциальные преимущества от введения в.в. терапия препаратом железа до начала диализа. В проспективное исследование, основанное на базе данных исследований национального медицинского страхования Тайваня, был включен 31 971 взрослый пациент с уровнем креатинина сыворотки> 6 мг / дл и уровнем гематокрита <28%, которые лечились с помощью ESA.Было обнаружено, что пациенты, получавшие ЭСС и начавшие в / в. добавка железа имела более низкий риск смерти от всех причин, чем те, кто не получал железо. В этом исследовании риск госпитализации также был ниже, хотя риск более быстрого прогрессирования до ТПН был выше [38].

Таким образом, мы считаем, что преимущество i.v. железо перевешивает риски при ХБП, и в.в. железо является предпочтительным путем введения при ND-CKD.

Лечение железодефицитной анемии при диализе CKD-5D

Пациенты с ХБП, получающие диализ, особенно уязвимы к железодефицитной анемии из-за содержания крови в диализном аппарате и трубках (до 2 г железа в год ) [39, 40].

В отличие от ХБП 3-5 стадии, для которой клинические рекомендации KDIGO разрешают испытание перорального приема железа до начала внутривенного введения. железа, эти рекомендации очень четкие в отношении терапии ХБП-5D, утверждая, что пациентов с ХБП-5D с анемией следует лечить внутривенно. железо [28]. Эта недвусмысленная рекомендация была принята KDOQI [33], NICE [31, 41] и заявлением о позиции EBRP [29], и она была основана на нескольких РКИ и метаанализе с участием пациентов, находящихся на гемодиализе, у которых большее увеличение Hb было достигнуто с i.v. железо по сравнению с пероральным приемом железа, независимо от лечения ЭСС [28, 35, 36]. Удобство венозного доступа для в / в. обработка железом дополнительно поддерживает выбор в / в. маршрут.

Рекомендации были опубликованы в 2012 и 2013 годах, и с тех пор были проведены и опубликованы дополнительные исследования, посвященные этой теме, что дополнительно поддерживает использование i.v. утюг в ЦКД-5Д. В метаанализ нашей группы, о котором упоминалось ранее, было включено 11 испытаний с 818 пациентами с ХБП-5D (в дополнение к еще 2369 пациентам с ХБП 3-5 стадий).Он показал, что i.v. лечение железом с большей вероятностью даст ответ> 1 г / дл Hb. Не было значительных различий в отношении смертности или побочных эффектов [36].

Данных о пациентах, перенесших БП (ХБП-5ПД), недостаточно, и поэтому нет никаких четких рекомендаций. KDIGO считает имеющиеся доказательства достаточно убедительными, чтобы доказать превосходство i.v. в этой популяции, тогда как KDIGO и EBRP предлагают начальное пероральное лечение [29].

Рекомендуемое лечение — это начальная ударная доза 1000 мг i.v. железо (с многократными нагрузочными дозами до тех пор, пока уровень Hb не повысится), с последующим поддерживающим лечением, которое состоит из небольших, регулярно вводимых внутривенных инъекций. железо.

Когда уровень ферритина превышает 500–800 нг / мл, безопасность дальнейшей обработки железом остается предметом споров из-за отсутствия надежных данных. Большинство исследований были небольшими и ретроспективными, но они показали связь с повышенной смертностью [42]. Другие исследования, включая РКИ пациентов, находящихся на гемодиализе с ХБП (ХБП5-HD) (т. Е., исследование DRIVE [43]), не продемонстрировали такого эффекта. Текущие руководства KDIGO не рекомендуют вводить дополнительные внутривенные инъекции. железо для уровней ферритина постоянно> 500 нг / мл.

Совсем недавно, Macdougall el al. [44] провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование (исследование PIVOTAL), в которое вошли 2141 пациент с CKD5-HD, которые были рандомизированы для приема высоких доз внутривенно. железо (400 мг в месяц, пока уровень ферритина был <700 нг / мл и TSAT был <40%) по сравнению с низкой дозой (0–400 мг, только когда уровень ферритина был <200 нг / мл или TSAT <20 %).Накопленные дозы в / в. железа были больше в группе с высокой дозой, чем в группе с низкой дозой. Через 1 год пациенты из группы высоких доз получали в среднем на 2 000 мг (95% ДИ 1 900–2 100) больше железа, чем пациенты из группы низких доз. Средняя месячная доза железа составляла 264 мг (IQR 200–336) в группе с высокой дозой по сравнению с 145 мг (IQR 100–190) в группе с низкой дозой. Таким образом, пациенты из группы высокой дозы получали примерно вдвое больше железа, чем пациенты из группы низкой дозы, в течение первого года исследования и 83.На 5% больше железа в месяц в течение испытания.

Результаты показывают, что проактивно вводимые высокие дозы железа не уступают использованию низких доз внутривенного введения. режим приема железа был реактивным и не был связан с более высоким риском смерти, серьезных сердечно-сосудистых событий или инфекции. Более того, высокие дозы железа позволили снизить дозировку ЭСС, количество переливаний крови и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

В заключение, железодефицитная анемия является частым осложнением пациентов с ХБП.Абсолютный дефицит железа у пациентов с ХБП обычно определяется, когда TSAT составляет ≤20%, а концентрация ферритина в сыворотке ≤100 нг / мл среди пациентов на преддиализе и PD или ≤200 нг / мл среди пациентов, находящихся на гемодиализе. В руководствах предлагается лечение в / в. железо у пациентов на диализе и либо в / в. железо или проба с пероральным, а затем в / в. железо у пациентов без ХБП. Это основано на РКИ и мета-анализах, демонстрирующих эффективность в / в. железо с точки зрения кроветворной реакции и безопасности.

Список литературы

1. Загер Р.А.Соединения железа для парентерального введения: сильнодействующие окислители, но основа лечения анемии при хроническом заболевании почек. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Сентябрь; 1 Приложение 1: S24–31.

2. Hentze MW, Muckenthaler MU, Galy B, Camaschella C. Два танго: регуляция метаболизма железа у млекопитающих. Клетка. Июль 2010; 142 (1): 24–38.
3. Николас Г., Беннун М., Дево И., Бомон С., Грандшамп Б., Кан А. и др. Недостаточная экспрессия гена гепсидина и тяжелая перегрузка тканями железом у мышей с нокаутом по вышестоящему стимулирующему фактору 2 (USF2). Proc Natl Acad Sci USA. Июль 2001 г., 98 (15): 8780–5.

4. Немет Э., Таттл М.С., Пауэлсон Дж., Вон М.Б., Донован А., Уорд Д.М. и др.Гепсидин регулирует отток клеточного железа, связываясь с ферропортином и индуцируя его интернализацию. Наука. 2004 декабрь; 306 (5704): 2090–3.

5. Mazur A, Feillet-Coudray C, Romier B, Bayle D, Gueux E, Ruivard M и др. Пищевое железо регулирует мРНК печеночного гепсидина 1 и 2 у мышей.Обмен веществ. 2003 Октябрь; 52 (10): 1229–31.

6. Shah YM, Xie L. Факторы, индуцируемые гипоксией, связывают гомеостаз железа и эритропоэз. Гастроэнтерология. 2014 Март; 146 (3): 630–42.

7. Сильвестри Л., Пагани А., Камашелла К.Фурин-опосредованное высвобождение растворимого геможувелина: новая связь между гипоксией и гомеостазом железа. Кровь. 2008 Янв; 111 (2): 924–31.

8. Nemeth E, Valore EV, Territo M, Schiller G, Lichtenstein A, Ganz T. Гепсидин, предполагаемый медиатор анемии воспаления, представляет собой белок острой фазы II типа.Кровь. 2003 апр; 101 (7): 2461–3.

9. Николя Дж., Шове С., Виатт Л., Данан Дж. Л., Бигард Х, Дево И. и др. Ген, кодирующий регуляторный пептид железа гепсидин, регулируется анемией, гипоксией и воспалением. J Clin Invest. 2002 Октябрь; 110 (7): 1037–44.

10. Эшби Д.Р., Гейл Д.П., Басбридж М., Мерфи К.Г., Дункан Н.Д., Кэрнс Т.Д. и др.Уровни гепсидина в плазме повышены, но поддаются лечению эритропоэтином при заболевании почек. Kidney Int. 2009 Май; 75 (9): 976–81.

11. Зарицкий Дж., Янг Б., Ван Х. Дж., Вестерман М., Ольбина Г., Немет Э. и др. Гепсидин — потенциальный новый биомаркер статуса железа при хронической болезни почек.Clin J Am Soc Nephrol. 2009 июн; 4 (6): 1051–6.

12. Бабитт JL, Lin HY. Молекулярные механизмы регуляции гепсидина: последствия для анемии при ХБП. Am J Kidney Dis. 2010 Апрель; 55 (4): 726–41.

13. Като А., Цудзи Т., Ло Дж., Сакао Ю., Ясуда Х., Хисида А.Связь прогепсидина и гепсидина-25 с ответом эритропоэтина и ферритина у пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Nephrol. 2008. 28 (1): 115–21.

14. van der Weerd NC, Grooteman MP, Bots ML, van den Dorpel MA, den Hoedt CH, Mazairac AH и др .; КОНТРАСТ Исследователи. Гепцидин-25 у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, связан с остаточной функцией почек, а не с лечением агентами, стимулирующими эритропоэз.PLoS One. 2012; 7 (7): e39783.

15. Бабитт JL, Lin HY. Механизмы анемии при ХБП. J Am Soc Nephrol. 2012 Октябрь; 23 (10): 1631–4.

16. Бессараб А., Айюб Ф.Анемия при почечной недостаточности. В: Schrier RW, редактор. Заболевания почек и мочевыводящих путей. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 2406–30.

17. Ян Дж.Й., Ли Т.К., Монтес-Рат М.Э., Пайк Дж., Чертов Г.М., Десаи М. и др. Тенденции развития острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанного с варикозом сосудов, у диализных пациентов.J Am Soc Nephrol. 2012 Март; 23 (3): 495–506.

18. Лян С.К., Ван С.М., Куо Х.Л., Чанг К.Т., Лю Дж.Х., Лин Х.Х. и др. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 август; 9 (8): 1354–9.

19. Ауэрбах М., Адамсон Дж. В..Как мы диагностируем и лечим железодефицитную анемию. Am J Hematol. 2016, январь; 91 (1): 31–8.

20. Кейт Д.С., Николс Г.А., Галлион С.М., Браун Дж.Б., Смит Д.Х. Длительное наблюдение и результаты среди населения с хроническим заболеванием почек в крупной организации управляемой медицинской помощи. Arch Intern Med.Март 2004 г., 164 (6): 659–63.

21. Ковесды С.П., Триведи Б.К., Калантар-Заде К., Андерсон Дж. Э. Связь анемии с исходами у мужчин с умеренным и тяжелым хроническим заболеванием почек. Kidney Int. 2006 Февраль; 69 (3): 560–4.

22. Regidor DL, Kopple JD, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Aronovitz J, et al.Связь между изменениями гемоглобина и введенного средства, стимулирующего эритропоэз, и выживаемостью у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Nephrol. 2006 Апрель; 17 (4): 1181–91.

23. Сингх Н., Агарвал АК. Накачивание железа: пересмотр рисков, преимуществ и стратегий лечения дефицита железа при терминальной стадии почечной недостаточности.Clin Nephrol. 2012 Март; 77 (3): 188–94.

24. Торп М.Л., Джонсон Э.С., Ян Х, Петрик А.Ф., Платт Р., Смит Д.Х. Влияние анемии на смертность, сердечно-сосудистые госпитализации и терминальную стадию почечной недостаточности у пациентов с хроническим заболеванием почек. Нефрология (Карлтон). 2009 Апрель; 14 (2): 240–6.
25. Финкельштейн Ф.О., Стори К., Фиранек С., Мендельсон Д., Барре П., Такано Т. и др. Качество жизни, связанное со здоровьем, и уровни гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Янв; 4 (1): 33–8.

26. Рамбод М., Ковесды С.П., Калантар-Заде К.Комбинированный высокий уровень ферритина сыворотки и низкий уровень насыщения железом у пациентов, находящихся на гемодиализе: роль воспаления. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 ноя; 3 (6): 1691–701.

27. Серия технических отчетов Всемирной организации здравоохранения № 405: пищевые анемии — отчет научной группы ВОЗ. Женева: ВОЗ; 1968 г.
28. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по анемии — Руководство KDIGO по клинической практике по анемии при хронической болезни почек. Kidney Int Suppl. 2012. 2 (1): 279–335.

29. Локателли Ф., Барани П., Кович А., Де Франсиско А., Дель Веккио Л., Голдсмит Д. и др.; Консультативный совет ERA-EDTA ERBP. Заболевание почек: Руководство по улучшению глобальных результатов по ведению анемии при хронической болезни почек: заявление о позиции передовой европейской практики в области почек. Пересадка нефрола Dial. 2013 июн; 28 (6): 1346–59.

30. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A, Dignass A, Doehner W., Lam CS, et al.; IRON CORE Group. Дефицит железа при хронических воспалительных состояниях: мнение международных экспертов по определению, диагностике и лечению. Am J Hematol. 2017 Октябрь; 92 (10): 1068–78.

31. Рэтклифф Л. Е., Томас В., Глен Дж., Падхи С., Пордес Б. А., Уандерлинг Д. и др. Диагностика и лечение дефицита железа при ХБП: краткое изложение рекомендаций руководства NICE и их обоснование.Am J Kidney Dis. 2016 Апрель; 67 (4): 548–58.

32. Толкин З., Стечер Л., Мандер А. П., Перейра Д. И., Пауэлл Дж. Дж. Добавка сульфата железа вызывает значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта у взрослых: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2015 Февраль; 10 (2): e0117383.

33. KDOQI.Руководство KDOQI по клинической практике и рекомендации по клинической практике при анемии при хронической болезни почек: обновление целевого уровня гемоглобина 2007 г. Am J Kidney Dis. 2007 сентябрь; 50 (3): 471–530.

34. Клигер А.С., Фоли Р.Н., Гольдфарб Д.С., Гольдштейн С.Л., Йохансен К., Сингх А. и др. Комментарий KDOQI в США к Руководству KDIGO по клинической практике по анемии при ХБП, 2012 г.Am J Kidney Dis. 2013 ноябрь; 62 (5): 849–59.

35. Розен-Цви Б., Гафтер-Гвили А., Пол М., Лейбовичи Л., Шпильберг О., Гафтер У. Внутривенные и пероральные добавки железа для лечения анемии при ХБП: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2008 ноябрь; 52 (5): 897–906.
36. Шепшелович Д., Розен-Цви Б., Авни Т., Гафтер У., Гафтер-Гвили А. Внутривенные и пероральные добавки железа для лечения анемии при ХБП: обновленный систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2016 ноя; 68 (5): 677–90.

37. Авни Т., Бибер А., Гроссман А., Грин Х., Лейбович Л., Гафтер-Гвили А.Безопасность внутривенных препаратов железа: систематический обзор и метаанализ. Mayo Clin Proc. 2015 Янв; 90 (1): 12–23.

38. Куо К.Л., Хунг С.К., Лю Дж.С., Чанг Ю.К., Сюй С.К., Тарнг, округ Колумбия. Добавки железа ассоциируются с низкой смертностью у прошедших предварительный диализ пациентов с запущенной хронической болезнью почек, получающих средства, стимулирующие эритропоэз: анализ общенациональной базы данных.Пересадка нефрола Dial. 2015 Сен; 30 (9): 1518–25.

39. Сарджент Дж. А., Аккиардо С. Р.. Потребность в железе при гемодиализе. Blood Purif. 2004. 22 (1): 112–23.

40. Шефер Р.М., Шефер Л.Мониторинг железа и добавки: как достичь наилучших результатов? Пересадка нефрола Dial. 1998; 13 (

    Suppl 2): ​​9–12.

41. Национальный центр клинических рекомендаций. Ведение анемии при хронической болезни почек: обновление 2015 г. Руководство NICE 8. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE).Лондон; Национальный центр клинических рекомендаций: 2015.

42. Калантар-Заде К., Дон Б.Р., Родригес Р.А., Хамфрис М.Х. Ферритин сыворотки крови является маркером заболеваемости и смертности пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Kidney Dis. 2001 Март; 37 (3): 564–72.

43. Койн Д.В., Капоян Т., Суки В., Сингх А.К., Моран Дж.Э., Даль Н.В. и др.; Исследовательская группа DRIVE. Глюконат железа очень эффективен у гемодиализных пациентов с анемией и высоким уровнем ферритина в сыворотке крови и низким уровнем насыщения трансферрина: результаты исследования «Реакция пациентов на диализе на внутривенное введение железа с повышенным содержанием ферритина» (DRIVE). J Am Soc Nephrol. 2007 Март; 18 (3): 975–84.

44. Макдугалл И.К., Уайт С., Анкер С.Д., Бхандари С., Фаррингтон К., Калра П.А. и др.; ОСНОВНЫЕ следователи и комитеты. Внутривенное введение железа у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. N Engl J Med. Октябрь 2018 г .; NEJMoa1810742.

---

Автор Контакты

Анат Гафтер-Гвили, MD

Отделение медицины А и Институт гематологии, Медицинский центр Рабина

Кампус Бейлинсон, улица Каплан

Петах-Тиква 49100 (Израиль)

Электронная почта anatga2 @ clalit.org.il

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 11 декабря 2018 г.
Принята: 2 января 2019 г.
Опубликована онлайн: 10 апреля 2019 г.
Дата выпуска: май 2019 г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0

ISSN: 0001-5792 (печатный)
eISSN: 1421-9662 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/AHA

---

Авторские права / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным средством является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.