Влияние фтора в воде на организм человека: Обогащенная вода фтором — характеристики, польза и вред

Множество факторов повседневной жизни оказывают сильнейшее влияние на организм человека. Ориентировочно, взрослый человек употребляет 1,5 — 2 литра в сутки. Поэтому, важным элементом, от которого зависит здоровье и самочувствие человека, является состав и питьевой воды, и воды в природных источниках. Одним из показателей качества воды, является процент содержания в ней фтора — элемента высокой химической и биологической активности, который можно установить благодаря анализу воды на фтор.

Влияние фтора на организм человека

Результаты исследований фиксируют как положительное, так и отрицательное влияние на организм человека. Фтор являются неотъемлемым микроэлементом для костной ткани и структуры эмали зубов. Его дефицит может повлечь нарушение этапов минерализации костей. Сбалансированное использование населением фторированной воды выступает в качестве профилактических мероприятий по распространению одонтогенных инфекций, а также их последствий в виде ревматизма, почечных заболеваний и сердечно-сосудистых патологий.

Однако повышение его уровня оказывает негативное влияние на кости, суставы, органы дыхания, центральную нервную систему. У населения, проживающего в местности с высоким содержанием фтора в воде (Полтавская, Днепропетровская, Кировоградская и Донецкая области), фиксируется хроническое заболевание, сопровождающееся разрушением зубной эмали — эндемический флюороз зубов. На профилактику заболевания, в первую очередь, следует обратить внимание районам, где в питьевой воде содержится свыше 2мгл данного вещества.

Норма фтора в воде

Фтор относится к высокотоксичным веществам, поэтому его концентрация должна быть сбалансированной. Допустимая норма фтора в воде составляет 0,5 — 1мгл, в зависимости от климата. В некоторых регионах Украины содержание фтора слишком низкое, в частности в Закарпатской, Ивано-Франковской, Черновецкой, Львовской, Волынской, Ровненской и Одесской областях, поэтому там для снижения распространения кариеса проводят фторирование воды, т. е. контролируемое добавление фтора в водопроводную воду. Для проверки необходимо проводить анализ воды на содержание фтора.

Как определить содержание фтора в воде

Как определить фтор в воде в домашних условиях? Фторирование не влияет на цвет, вкус и запах воды, поэтому определить содержание на дому практически невозможно. Информативнее является проверка качества благодаря экспресс-тестам, которые можно приобрести в медицинской лаборатории, однако такой анализ воды на фтор может оказаться недостаточно точным, т. к. существует некоторая погрешность домашней экспертизы даже при использовании промышленных тестов. Только лабораторный химический анализ поможет добиться безошибочного определения содержания фтора в воде фотометрическим, потенциометрическим методами или методами определения массовой концентрации фторидов. В Украине существует множество компаний, которые профессионально занимаются химическим анализом воды на содержание фтора и после исследования могут предоставить рекомендации по выбору способа очищения воды. Подробнее узнать про анализ воды можно на сайте himanaliz.ua.

Как избавиться от фтора в воде?

Существует ряд способов самостоятельного избавления воды от избытка и достижения нормы содержания фтора в воде. На основе химического анализа воды на фтор индивидуально подбираются водоочистительные системы. Наиболее распространенными для обесфторивания воды являются обратноосмотические и сорбционные фильтры. Фильтр обратного осмоса со специальной мембранной задерживает фтор, но вместе с тем отфильтровывает и все соли, т. е. вода становится практически дистиллированной. После прохождения через такой фильтр в воде остается лишь 20—30% минеральных веществ, она становится слабоминерализованной, поэтому осмотическую установку рекомендуется использовать только с дополнительным минерализатором.

Эффективным решением станет метод ионного обмена, суть которого состоит в замене ионов фтора на приемлемо безопасные ионы водорода или натрия. Принцип работы основан на прохождении воды через насыпные фильтры, где она избавляется от ионов жесткости. Существуют и иные методы очистки воды, в частности электролитический. Но чаще всего данный метод используется в промышленности, потому что его процесс более сложный и требует большего расхода электрической энергии.

для чего он нужен и каковы его плюсы и минусы

О том, что фтор укрепляет зубную эмаль, ученые знают давно. Но некоторые люди считают, что фтор в зубной пасте может быть опасен. Разберемся, так ли это?

Фтор – это газ, который в чистом виде в природе не встречается. Поэтому, когда мы спрашиваем «для чего нужен фтор в пасте», подразумевается не он сам, а фториды. Что такое фториды? Веществ, содержащих фтор достаточно много, а в медицинских целях применяются его соединения с металлами, называемые фторидами: например, фторид натрия (NaF) или фторид олова (SnF2).

Зачем фтор в зубной пасте

Что дает добавление фторидов в средства по уходу за полостью рта? Ионы фтора, во-первых, обладают противомикробным действием, а во-вторых, способствуют реминерализации эмали зубов, иными словами, делают ее тверже. Это, в свою очередь, затрудняет проникновение инфекции в ткани зуба и предотвращает кариес.

Интересно, что фтор действует на организм человека не только при наружном применении. Фтор содержится во многих продуктах, например, в некоторых видах рыбы или в грецких орехах, а также в питьевой воде. Поступивший с пищей фтор попадает в кровь, и, в конечном счете, в твердые ткани зубов, тем самым укрепляя их. Но если мы получаем его с едой, зачем фтор нужен в зубной пасте? Дело в том, что фтора из пищи часто недостаточно для поддержания здоровья зубов.

Напомним, что так сложилось в природе, что человеческий организм, и, в частности, ткани зуба, не могут справиться с кариозной инфекцией без помощи фторидов.

Вреден ли фтор в зубной пасте

Короткий ответ на вопрос из заголовка – «в разумных количествах, безусловно не вреден, при соблюдении инструкции по использованию пасты». Если мы начнем разбираться, чем вреден фтор, то выясним, что его переизбыток вызывает флюороз – стоматологическое заболевание, при котором эмаль зубов меняет цвет. Эта болезнь редко возникает на уже прорезавшихся зубах, а чаще поражает их на этапе формирования и роста.

Флюорозом страдают люди, систематически (часто – с детства) получающие с едой и питьем слишком много фтора. Это также могут быть работники химических производств, имеющие дело с фтором и жители экологически неблагоприятных регионов. Если же просто чистить зубы фторсодержащей пастой (даже несколько раз раз в день), получить передозировку фтора маловероятно. О повышенном количестве фтора в воде, как правило, осведомлены врачи-терапевты и педиатры, которые доносят эту информацию до населения.

Фтор в зубной пасте также может быть опасен, если на фториды имеется аллергия (она проявляется в виде кожного зуда и довольно редко). В таком случае мы говорим не о вреде для зубов, а о поражении слизистой оболочки полости рта. Вот почему производители выпускают как фторсодержащие, так и обыкновенные зубные пасты. И по этой же причине любая паста (детская или взрослая, с кальцием или со фтором) подбирается профессионалом после осмотра полости рта и выявления проблем с зубами и деснами.

По сути, любой компонент в пасте или другом средстве гигиены может быть опасен, если не соблюдать рекомендации специалистов и инструкции. Однако при правильном использовании пасты на основе фтора могут с ранних лет создавать благоприятный и надежный щит от микробов и, как следствие, препятствовать развитию кариеса. Более того, не забывайте, что укреплять необходимо не только постоянные зубы, но и временные. А значит, молочные зубы также нуждаются в пастах с фторидами, однако их количество должно строго соответствовать как состоянию полости рта малыша, так и возрастной дозировке.

Полезен ли фтор для зубов

Не просто полезен, но и необходим. Недостаток фтора в организме человека может приводить не только к кариесу, но также к остеопорозу и выпадению волос. Именно поэтому в ряде государств в прошлом веке начали фторировать питьевую воду. К слову, фтор из продуктов усваивается гораздо хуже, чем из воды.

Содержание фтора в воде зависит от того, откуда она берется. Так, в равнинных реках и ручьях почти не содержится фтора, а в подземных и горных источниках его гораздо больше. Таким образом, содержание фтора в водопроводной воде зависит от источника, из которого она поступает в систему водоснабжения. Если фтора недостаточно, то водопроводную воду фторируют для профилактики хронических заболеваний.

С какой целью производители зубной пасты добавляют в нее фтор, если его можно фторировать воду? Дело в том, что сегодня этот метод используется только в отдельных регионах (районы с крайне низким содержанием фтора в воде, а также развивающиеся страны). Остальные государства делают ставку на повсеместное внедрение в обиход фторсодержащих средств по уходу за полостью рта, возложив всю ответственность за здоровье зубов и всего организма на самого человека.

Чем отличается зубная паста с фтором и без

На вкус и цвет – практически ничем. Можно найти фторированные пасты с фруктовым или мятным вкусом, с отбеливающим эффектом или без него. Главное отличие – надпись на тюбике «содержит фтор» или «contents fluoride». Исследование Национальной службы здравоохранения Англии показало, что взрослому человеку для профилактических целей необходима паста с содержанием фтора, как минимум, 1350 ppm или 0,135%. Концентрация фтора всегда указывается на упаковке.

Выбирать пасту без фтора стоит тем, кто живет в районах с высоким содержанием этого элемента в воде. Такую информацию можно получить, например, в местном Роспотребнадзоре, у вашего стоматолога или у лечащего врача районной поликлиники. Обратите внимание, что использование многоступенчатых систем очистки воды снижает количество фтора в ней. Так что, если вы используете для питья и приготовления пищи воду из такого фильтра, вам и вашим домочадцам стоит пользоваться фторсодержащей зубной пастой.

Фтор в детских зубных пастах

О детских зубах стоит заботиться даже больше, чем о взрослых. Малыши не всегда тщательно чистят зубы, а некоторые, кроме того, очень любят сладости. Риск кариеса у детей довольно высок и родителям стоит позаботиться о прочности эмали, убедившись, что фтор есть в детской зубной пасте.

А для тех родителей, которые считают, что молочные зубы можно не лечить – «ведь все равно выпадут», у нас плохие новости: кариозные молочные зубы способны навредить постоянным. Прямая передача кариеса происходит редко, однако при сильном поражении временного зуба может произойти травма идущего ему на смену постоянного. А если больной молочный зуб пришлось удалить, то, скорее всего, возникнет необходимость в ортодонтическом лечении, а это дополнительные расходы и стресс для ребенка. Именно поэтому стоит приучать малыша заботиться о здоровье зубов с детства.

Не стоит бояться, что малыш может проглотить пасту с фтором и причинить вред своему здоровью. Добросовестные производители средств для ухода за молочными зубами позаботились о том, что при незначительном проглатывании пасты это никак не отразится на общем здоровье ребенка. Однако помните, что какой бы пастой ребенок ни чистил зубы, важно, чтобы до школьного возраста утренняя и вечерняя чистка зубов проходила под строгим контролем и при участии взрослых членов семьи.

Читайте также:
Серебрение молочных зубов у детей – миф или реальность
Электрическая зубная щетка: за и против
Полезные и вредные продукты для ваших зубов

Критический обзор физиологических эффектов проглоченного фтора как меры общественного здравоохранения

ScientificWorldJournal. 2014; 2014: 293019.

Стивен Пекхэм

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

Niyi Awofeso

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, П.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, P.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

Академические редакторы: С. Х. Су и А. Юк

Получено 22 августа 2013 г .; Принята в печать 22 октября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Фтор является 13-м по содержанию элементом в мире и составляет 0,08% земной коры. Он имеет самую высокую электроотрицательность из всех элементов. Фторид широко распространен в окружающей среде, обнаруживаясь в воздухе, почве, камнях и воде.Хотя фторид используется в промышленности в составе фторсодержащего соединения, при производстве керамики, пестицидов, аэрозольных пропеллентов, хладагентов, стеклянной посуды и тефлоновой посуды, он обычно является нежелательным побочным продуктом при производстве алюминия, удобрений и железной руды. Использование фторидов в медицине для профилактики кариеса зубов началось в январе 1945 года, когда коммунальные системы водоснабжения в Гранд-Рапидс, США, были фторированы до уровня 1 ppm в качестве меры профилактики кариеса зубов. Однако фторирование воды остается спорной мерой общественного здравоохранения.В этой статье рассматривается влияние фторида на здоровье человека. Авторы приходят к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фторид потенциально может вызывать серьезные неблагоприятные проблемы со здоровьем человека, имея лишь умеренный эффект профилактики кариеса зубов. В рамках усилий по сокращению попадания вредного фторида в организм следует пересмотреть практику искусственного фторирования воды во всем мире, а меры промышленной безопасности необходимо ужесточить, чтобы уменьшить неэтичный выброс фторидных соединений в окружающую среду.Срочно необходимы подходы общественного здравоохранения к глобальному уменьшению кариеса зубов, которые не предполагают систематического приема фтора.

1. Введение

Общественное или искусственное фторирование воды — добавление фтористого соединения (обычно гексафторкремниевой кислоты) в общественное питьевое водоснабжение — является спорным вмешательством в области общественного здравоохранения; польза и вред которого обсуждались с момента его появления в США в 1950 году. Фтор (F), открытый Анри Моссаном в 1886 году, представляет собой коррозионный газ бледно-желтого цвета.Он очень реактивен, участвует в реакциях практически со всеми органическими и неорганическими веществами. Следовательно, фтор обычно содержится в почве, воздухе, пище и воде в виде фторидов. Фтор оставался лабораторной диковинкой до 1940 года, когда потребности в ядерной энергии стимулировали коммерческое производство. В промышленных условиях фтор и его соединения используются в производстве урана, пластмасс, керамики, пестицидов и фармацевтических препаратов. Фторхлоруглеводороды используются в холодильных установках и в аэрозольных пропеллентах [1].Воздействие фтора на зубы человека было признано в 1909 году в Колорадо, США, когда два стоматолога-хирурга, Фредерик Маккей и Грант Блэк, начали расследование причин появления пятнистой эмали («коричневого пятна от Колорадо») в своей практике. Дальнейшие исследования образцов воды в районах Айдахо и Арканзаса, проведенные Маккеем, Кемпфом и Черчиллем в 1931 году, подтвердили связь между пятнистой эмалью и высоким уровнем фторида в воде [2]. С 1931 года доктор Трендли Дин, руководитель отделения стоматологической гигиены в Национальном институте здравоохранения, начал исследования эпидемиологии флюороза.После десятилетнего исследования Дин и его команда обнаружили, что вода, содержащая фторид в концентрации 1,0 части на миллион (ppm), по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от кариеса, сводя к минимуму распространение флюороза зубов [3]. Однако ранние исследования влияния фторирования на кариес зубов, предпринятые Дином и его коллегами в районе Чикаго и 12 других городах в четырех штатах, были квалифицированы; например,

«То, что ингибирующим агентом является фторид, содержащийся в водопроводе , кажется весьма вероятным .Изучение диапазона кариеса зубов, связанного с использованием бытовой воды с различной концентрацией фторидов, обнаруживает в целом обратную зависимость между количеством кариеса зубов и концентрацией фторида в обычном водоснабжении. Относительно низкие показатели развития кариеса зубов связаны с использованием бытовых вод, концентрация фторидов в которых находится в диапазоне 1 или более частей на миллион » [4] .

Дальнейшие исследования на нескольких участках, начатые в 1945 году для определения воздействия фторированной воды на профилактику кариеса зубов и здоровье, также, по-видимому, продемонстрировали положительный эффект фторирования воды — с заявлениями о сокращении кариеса зубов почти на 60% среди почти 30 000 школьников в Гранд-Рапидс, штат Мичиган, США [5].Однако эти результаты подверглись критике за серьезные методологические недостатки, включая выборку данных и предвзятость отбора [6, 7]. Несмотря на это, и до того, как были известны окончательные результаты этих исследований, Служба общественного здравоохранения США приняла дозу 1 ppm и поддержала широкое внедрение схем фторирования воды в общинах в 1950 году.

Лидирующие позиции США в создании искусственного фторирования воды привели к его принятие Всемирной организацией здравоохранения в качестве эффективного средства гигиены полости рта.По крайней мере 30 стран ввели политику искусственного фторирования воды. Однако ряд стран, включая Швецию, Нидерланды, Германию и Швейцарию, прекратили фторирование своих источников воды из-за опасений по поводу безопасности и эффективности [8, 9]. В настоящее время только около 5% населения мира — 350 миллионов человек — (включая 200 миллионов американцев) во всем мире потребляют искусственно фторированную воду. Только в восьми странах — Малайзии, Австралии, США, Новой Зеландии, Сингапуре и Ирландии более 50% водоснабжения искусственно фторированы.За последние два десятилетия многие общины в Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии прекратили фторирование своей воды, а в апреле 2013 года министр здравоохранения Израиля объявил об окончании обязательного фторирования воды. Однако органы общественного здравоохранения продолжают попытки разработать новые схемы фторирования воды в общинах.

Дебаты по фторированию подчеркивают динамику науки и силы. На сегодняшний день преобладающим нарративом является то, что фторирование воды является безопасным и эффективным, при этом защитники утверждают, что сильная научная поддержка и одобрение этой практики основными стоматологическими и общественными органами здравоохранения являются доказательством ее эффективности [10].И это несмотря на ключевые вопросы об эффективности и действенности приема внутрь фтора, опасения по поводу безопасности, а также вопросы этики и законности, вызывающие дискуссию, которая представляет собой мощную смесь научных, профессиональных, корпоративных и этических аргументов [11–14]. В этой статье представлена ​​аргументированная оценка величины основного положительного воздействия приема фтора на здоровье человека (например, профилактика кариеса зубов) по сравнению с установленными и потенциальными отрицательными воздействиями. В частности, возникают вопросы о том, каким должен быть допустимый запас безопасности для фторида, попадающего внутрь, и вопросы, почему обычные правила безопасности, обычно применяемые к оценке вреда и пользы, не применяются к фторированию воды.Мы исследуем ключевые аргументы и доказательства, относящиеся к трем областям текущих дебатов: эффективность и действенность, неблагоприятное воздействие на здоровье и этика. В документе делается вывод о том, что, учитывая сомнительные доказательства пользы и растущее количество доказательств вреда, от политики фторирования воды для профилактики кариеса зубов следует отказаться в пользу более эффективных вмешательств, сочетающих общесистемные и целевые вмешательства по охране здоровья полости рта.

2. Эффективность и действенность

Единственное продемонстрированное положительное влияние фторида на здоровье человека — это его вклад в профилактику кариеса (инфицирования зубной эмали).Гидроксиапатит в зубной эмали состоит из соединений кальция, магния и фосфата и подвержен разрушению, вызванному бактериями, продуцирующими кислоту. Фторид взаимодействует с гидроксиапатитом с образованием фторапатита, который менее подвержен эрозии бактериями полости рта, продуцирующими кислоту. Около 50% фтора всасывается в костях и зубах, а остальная часть выводится с мочой. Большинство проглоченных фторидов попадает в зубы через слюну, содержание фторидов в которой колеблется от менее 0,01 до 0.05 промилле. Всасывание фтора в костях и зубах снижается с возрастом [15]. Широко признано, что фторид помогает предотвратить разрушение зубов только местными средствами — путем прямого воздействия на эмаль зубов, преимущественно после прорезывания и зубного налета [16, 17]. Однако важно отметить, что, хотя фторид способствует процессу реминерализации в эмали поверхности зуба, он не зависит от фторида, и что противокариесный эффект фторида критически зависит от содержания кальция и магния в зубной эмали.Среди молодых людей с низким содержанием кальция и магния в зубной эмали (обычно из-за недостаточного питания) прием фтора и контакт с зубами гистологически проявляются как гипокальцификация и / или гипоплазия, что парадоксальным образом может сделать таких людей более уязвимыми к кариесу зубов [18, 19 ]. Было также показано, что фторид подавляет кариесогенные бактерии. Предполагается, что это происходит главным образом за счет ингибирования ферментно-опосредованного гликолиза у кариесогенных микроорганизмов, таких как Streptococcus mutans .Считается, что фторид отрицательно влияет на метаболизм полисахаридов в бактериальных клетках, снижает способность таких клеток поддерживать гомеостаз pH и ингибирует энхолазу, а также другие ферментные системы АТФазы [20, 21].

Слюнные выделения помогают нейтрализовать кислоту, вызывающую кариес, и способствуют реминерализации зубов. Люди с низким уровнем секреции слюны имеют более высокий риск развития кариеса [22]. Кислота, продуцирующая нормальную флору полости рта, такую ​​как Lactobacillus acidophilus , процветает и может стать кариесогенным в присутствии большого количества потребляемого сахара и ферментируемых углеводов на эмали, например, от газированных напитков.Таким образом, множественные пути развития кариеса зубов затрудняют точное определение вклада приема фторида в профилактику кариеса зубов. Учитывая, что действие фторида на профилактику кариеса зубов актуально, только фторидные продукты местного действия могут обеспечить оптимальные преимущества, заявленные для этого химического вещества.

В то время как ранние исследования фторирования воды предполагали существенные преимущества с точки зрения снижения уровня кариеса зубов, эти результаты всегда оспаривались.Ранняя поддержка была основана на предполагаемой системной роли фторида в уменьшении распада [3, 4]. Однако более поздние исследования показали, что различия в концентрации фторида в поверхностной эмали между постоянными зубами из областей без фтора или с низким уровнем и фторированных областей были минимальными и подтверждают тот факт, что эффект фтора почти исключительно постоперативный и местный, а не системный. сделано для эффективности фторирования воды [23–25]. В ряде недавних исследований ставится под сомнение эффективность фторирования воды, причем исследования показывают отсутствие разницы в уровне кариеса у детей, которые пьют фторированную воду, по сравнению с теми, кто пьет нефторированную воду [26].Несмотря на это, фторирование воды в сообществе одобрено Всемирным органом здравоохранения, Агентством общественного здравоохранения США и большинством стоматологических и общественных организаций здравоохранения как безопасный и эффективный метод уменьшения разрушения зубов (например, кариеса) — серьезной глобальной проблемы общественного здравоохранения, затрагивающей 60 человек. –90% школьников и подавляющее большинство взрослых. В Докладе о здоровье полости рта за 2003 г. сделан вывод о том, что фторирование воды снижает распространенность кариеса зубов примерно на 15% [27]. Это более низкое наблюдение современного воздействия искусственного фторирования воды на кариес зубов было основано на метаанализе исследований фторирования воды, проведенных до конца 1990-х годов Центром обзоров и распространения данных Национальной службы здравоохранения Великобритании [28], который обнаружил, что для детей, живущих в районах, где вода искусственно фторирована, распространение кариеса зубов увеличилось в среднем на 14%.6% среди детей без кариеса зубов и снижение на 2,2 dmft среднего числа кариесов, отсутствующих или пломбированных зубов, хотя исследования сообщили о диапазоне dmft от 0,5 до 4,4, а также с точки зрения количества детей при кариесе колебания составляли от 5% до 64% ​​[28]. Центры США по контролю и профилактике заболеваний рассматривают фторирование воды как одну из 10 самых полезных инноваций в области здравоохранения в мире 20-го века [29]. Однако в недавнем европейском обзоре был сделан вывод, что фторирование воды является грубой и довольно неэффективной формой системного лечения фтором для предотвращения кариеса зубов без детектируемого порога повреждения зубов и костей [30].

Напротив, большинство исследований, посвященных влиянию фторирования воды на профилактику кариеса зубов, по-видимому, предполагают, что Дин и его коллеги «доказали», что фторирование воды снижает кариес зубов. Например, в официальном заявлении, посвященном 60-летию искусственного фторирования воды, Американская стоматологическая ассоциация заявила:

.
«Ранние исследования, такие как проведенные в Гранд-Рапидс, показали, что фторирование воды уменьшило количество кариес в молочных зубах у детей на целых 60% и уменьшило разрушение постоянных зубов взрослых почти на 35%.Сегодня исследования доказывают, что фторирование воды по-прежнему эффективно снижает разрушение зубов на 20–40%… » [31].

Выводы York Review [28] о том, что у детей из фторированных регионов в среднем на 14,6% меньше кариеса, частично отражают растущую критическую оценку преимуществ фторирования воды по месту жительства и влияния улучшенной гигиены полости рта или других факторов. факторы. Опрос 55 авторитетных специалистов по гигиене полости рта о влиянии искусственного фторирования воды и других профилактических технологий на снижение распространенности кариеса зубов за последние четыре десятилетия в большинстве стран показал, что, помимо фторированной зубной пасты, были противоречивые ответы о влиянии искусственное фторирование воды и другие технологии на основе фторидов [32].Исследования, посвященные тенденциям развития кариеса зубов после прекращения фторирования, дали противоречивые результаты, отчасти из-за методики исследования, доступности других источников фтора и моделей потребления кариесогенных продуктов [33, 34].

3. Неблагоприятное воздействие проглатывания фтора на здоровье человека

Классификация фторида как загрязнителя, а не как питательное вещество или лекарство, является полезной отправной точкой для анализа неблагоприятного воздействия фторида. У людей никогда не было зарегистрировано ни одного заболевания, связанного с дефицитом фтора.Действительно, основание для установления «адекватного потребления» фторида основывается на предполагаемой способности проглоченного фторида предотвращать кариес. Однако, поскольку теперь известно, что действие фтора актуально, понятие «адекватная суточная доза» ошибочно. Одной из основных проблем фторирования воды является неспособность контролировать индивидуальную дозу фторида, которая попадает в организм человека, что ставит под сомнение концепцию «оптимальной дозы». С 1980-х годов многочисленные исследования показали, что взрослые и дети превышают эти согласованные пределы, что способствует быстрому росту зубного флюороза — первого признака токсичности фтора [35–37].В 1991 году Центры по контролю за заболеваниями (CDC) в США измерили уровни фторида и обнаружили, что там, где вода фторирована от 0,7 до 1,2 промилле общего фторида, общее потребление фторида для взрослых составляло от 1,58 до 6,6 мг в день, в то время как для детей оно составляло от 1,58 до 6,6 мг в день. от 0,9 до 3,6 мг в день, и что было по крайней мере шестикратное отклонение только от потребления воды [38]. В своем недавнем обзоре фторирования воды Научный комитет ЕС (Европейского союза) по рискам для здоровья и окружающей среды подчеркивает, что маленькие дети могут превышать верхние допустимые пределы потребления фторида в районах с фторированием воды выше 0.8 ppm и с использованием зубной пасты с фтором, хотя оценки приема внутрь, вероятно, занижены, поскольку они основаны на приеме пищи и напитков в нефторированных областях [30]. Уоррен и др. подчеркнули сложность количественной оценки поступления фторидов в районах, где широко распространено фторирование воды и повышена доступность фторидсодержащих продуктов. Они утверждают, что «… сомнительно, чтобы родители или врачи могли адекватно отслеживать потребление фтора детьми и сравнивать его с рекомендованным уровнем, что делает концепцию« оптимального »или целевого потребления относительно спорной » [26, стр. 114].Их вывод поддерживает более ранние исследования, в которых было высказано предположение, что термин «оптимальное потребление фтора» следует исключить из общего употребления [39]. Как утверждали Исмаил и Хассон (2008): « Мы считаем, что стоматологи должны отвергнуть неправильное представление о том, что существует баланс между кариесом зубов и флюорозом, потому что пациенты могут получить преимущества местных фторидов без развития флюороза и без системного приема » [40 , стр. 1465].

Невозможность контролировать индивидуальную дозу делает понятие «оптимальной концентрации» устаревшим.В США исследование, проведенное в Айове, показало, что 90% 3-месячных детей потребляли сверх рекомендованных верхних пределов, при этом некоторые дети потребляли более 6 мг фтора в день, что выше того, что, по мнению Агентства по охране окружающей среды и ВОЗ, безопасно избегать. парализующий флюороз скелета [41]. Совсем недавно проведенное в Великобритании исследование уровней фторидов, обнаруженных в чае, пришло к выводу, что «… концентрации фторидов могут превышать рекомендованный DRI в 4 мг / день… в некоторых чайных продуктах при минимальном времени заваривания в 2 минуты…» [42, стр. 569].В этом исследовании использовалась нефторированная вода, но подтверждаются более ранние выводы Koblar et al. которые сообщают, что адекватное потребление фтора от взрослого человека весом 70 кг, потребляющего пять чашек чая в день, колеблется от 25 до 210% в зависимости от марки чая и от того, фторирована ли вода [43].

Основным источником попадания фторида в зубы является слюна, концентрация фтора в которой намного ниже, чем фторида, попадающего внутрь. Кроме того, кариес зубов, по сути, является результатом бактериальных инфекций, модулируемых физическими, биологическими, экологическими, поведенческими факторами и факторами, связанными с образом жизни, такими как большое количество кариесогенных бактерий, недостаточный отток слюны, высокое потребление ферментируемых углеводов, недостаточный доступ к стоматологическим услугам, плохая гигиена полости рта, неправильные методы кормления младенцев, недоедание (особенно дефицит кальция и магния) и бедность.Воздействие фторидов имеет сложную взаимосвязь с кариесом зубов и может увеличивать риск кариеса у детей с недостаточным питанием из-за истощения запасов кальция и гипоплазии эмали, предлагая при этом умеренную профилактику кариеса у детей с хорошим питанием. Было продемонстрировано, что при низких нагрузках трения гидроксиапатит эмали и фторапатит изнашиваются одинаково. Однако при высоких нагрузках трения фторапатитовая эмаль отслаивается и катастрофически изнашивается, оставляя эмаль с серьезными трещинами, тогда как гидроксиапетитовая эмаль этого не делает, поскольку она более приспособлена к ремоделированию.Это может быть связано с нарушением фторидом циклов деминерализации и минерализации, которые происходят на протяжении всего жизненного цикла зубной эмали [44–46]. Неблагоприятное влияние фторида на образование хрупкости зубов было обнаружено у лабораторных животных с 1933 года, и было продемонстрировано, что хрупкие зубы, вызванные фторидом, хуже с промышленными фторидами, такими как фторид натрия, по сравнению с естественным фторидом кальция [47].

Sauerheber проанализировал физиологические условия (такие как уровни кальция и pH) и системные эффекты проглоченного фторида, а также эффективность проглатывания искусственно фторированной воды в профилактике кариеса зубов [48].Он подчеркивает важное различие, которое следует проводить между встречающимся в природе фторидом (фторид кальция CaF ₂ ), обнаруженным в системах водоснабжения, и добавленными фторидными соединениями (фторид натрия NaF и кремнефтористоводородная кислота H ₂ SiF ₆ ). Его анализ основан на подробном обзоре влияния фторидов на физиологические функции и заключает, что есть вредные эффекты от добавления искусственных фторидных соединений в водоснабжение. Он отмечает, что большинство анализов фторирования редко сосредотачиваются на подробном физиологическом анализе, но полагаются на эпидемиологические данные наблюдений для демонстрации эффективности, которые редко бывают достаточно чувствительными или исследуют потенциальные проблемы вреда.Одним из ключевых исключений из этого правила был обзор, проведенный Национальным исследовательским советом США для Агентства по охране окружающей среды, в котором использовался веский доказательный подход к изучению токсикологического и физиологического воздействия фторида на воду [49]. Этот обзор выявил ряд потенциальных и установленных побочных эффектов, включая когнитивные нарушения, гипотиреоз, флюороз зубов и скелета, ферментативные и электролитные нарушения и рак [49].

В метаанализе 27 исследований фтора и нейротоксичности, проведенных в основном в Китае, исследователи из Гарвардской школы общественного здравоохранения и Китайского медицинского университета в Шэньяне обнаружили убедительные доказательства того, что фтор может отрицательно влиять на когнитивное развитие детей [50].Все исследования, кроме одного, показали, что высокое содержание фтора в воде может отрицательно влиять на когнитивное развитие. Средний коэффициент потери интеллекта (IQ) был представлен как стандартизованная взвешенная средняя разница 0,45, что было бы приблизительно эквивалентно семи баллам IQ для часто используемых оценок IQ со стандартным отклонением 15 [50]. Хотя влияние фторида на IQ в этом метаанализе не достигло статистической значимости, совокупный эффект на популяционном уровне замечателен. Особую озабоченность комитета NRC вызывало влияние проглоченного фтора на щитовидную железу [49].В исследовании 2005 года было обнаружено, что 47% детей, живущих в районе Нью-Дели со средним уровнем фторида в воде 4,37 промилле, имеют доказательства клинического гипотиреоза, связанного с фторидом. Они обнаружили погранично низкие уровни FT ₃ у всех детей, подвергшихся воздействию фторированной воды [51]. Механизмы, посредством которых фторид усугубляет гипотиреоз, включают конкурентное связывание с йодом, а также препятствие для синтеза T ₃ и T ₄ . Эти механизмы объясняют использование фторида в дозах выше 5 мг / день при лечении гипертиреоза [52, стр. 451].Таким образом, гипотиреоз, вызванный фторидом, чаще встречается в условиях дефицита йода. Австралийские исследования показывают, что австралийское население в целом испытывает умеренный дефицит йода [53]. Было обнаружено, что дети с дефицитом йода, потребляющие фторированную воду, демонстрируют интеллектуальный дефицит даже при уровне фторида в воде 0,9 ppm [54].

Наиболее очевидным и широко распространенным воздействием фтора является флюороз зубов. В некоторых случаях — при очень высоком уровне фторида или при длительном приеме внутрь в концентрации 2 ppm или выше, сообщалось о случаях флюороза скелета.Флюороз скелета — это хроническое метаболическое заболевание костей, вызываемое приемом внутрь или вдыханием большого количества фторида. В регионах с концентрацией фторида в воде более 2 частей на миллион или среди рабочих, постоянно подвергающихся воздействию фторида в производстве алюминия или удобрений, флюороз скелета является обычным (распространенность> 20%) и проявляется в виде боли в суставах в верхних и нижних конечностях, онемения и покалывания в суставах. конечности, боли в спине и коленях. Остеосклероз позвоночника может привести к сдавлению спинного мозга [55].Кроме того, увеличение костной массы из-за приема фтора или лечения (от остеопороза) не приводит к повышению прочности костей, а высокие дозы фторида натрия для лечения остеопороза могут увеличить риск переломов позвонков [56]. Флюороз зубов отражает флюороз скелета. Подобно парадоксальным гистологическим изменениям в кости, макроскопические проявления возрастающей степени флюороза зубов прямо коррелировали со степенью подповерхностной пористости [57]. Несмотря на такие гистологические изменения, указывающие на то, что распространенность кариеса у детей с флюорозом может быть выше, результаты исследований неоднозначны [58, 59].Безопасного предела для приема фторида в отношении флюороза зубов нет, но уровни фторирования, превышающие 0,3 промилле, связаны с пятнистостью и изменением цвета зубов [30]. Начиная с первоначально предложенного оптимального потребления фторида 1 мг / день (из одного литра фторированной воды с концентрацией 1 ppm), новые источники фтора были введены через продукты для ухода за зубами, обработанные пищевые продукты и коммерческие напитки. Эти источники увеличили среднее кумулятивное потребление фторида до более чем 2 мг / день.Из-за этих более высоких уровней потребления фторида также усилились флюороз зубов и другие токсические эффекты, указанные выше.

В настоящее время около 41% детей в Соединенных Штатах, где вода была фторирована на среднем уровне 1 ppm, имеют разную степень флюороза зубов — уровни более 50% в некоторых фторированных областях [60]. В отчете Национального исследовательского совета о влиянии приема фторида внутрь США на здоровье говорится, что «… распространенность флюороза зубов в оптимально фторированных областях (как естественных, так и добавленных) в последние годы колебалась от 8% до 51% по сравнению с От 3% до 26% в нефторированных областях. ”[49, стр. 37]. Это означает, что, хотя неводные источники фтора, вероятно, будут потребляться на одном и том же уровне во фторированных и нефторированных областях, и хотя использование стоматологических добавок выше в нефторированных областях, флюороз значительно выше в регионах. где вода фторирована. В то время как единственное бесспорное клиническое осложнение (тяжелого) флюороза зубов — это неблагоприятное психологическое воздействие на самочувствие, самооценку и негативное восприятие обществом здоровья полости рта пострадавших людей [61], установленные клинические осложнения флюороза скелета включают артрит, радикуломиелопатию, квадрипарез и патологические переломы костей [62, 63].

Фторид — известный разрушитель ферментов. Например, противокариесный эффект фторида частично обусловлен его способностью нарушать работу ферментов кариесогенных бактерий [20, 21]. Фторид может мешать, присоединяясь к ионам металлов, расположенным в активном центре фермента, или образуя конкурирующие водородные связи в активном центре, который находится не только на зубах [64]. Есть 66 ферментов, на которые влияет прием фтора, включая оксидазы P450, а также фермент, который способствует образованию гибкой эмали [65].Недавнее исследование влияния неорганических фторидных соединений на клеточные функции человека показало, что фторид может взаимодействовать с широким спектром ферментно-опосредованных клеточных процессов и генов, модулируемых фторидом, включая те, которые связаны со стрессовой реакцией, метаболическими ферментами, клеточным циклом, клетками. -клеточная связь и передача сигналов [66]. Из-за высокой отрицательности фторида он активно взаимодействует с положительно заряженными ионами, такими как кальций и магний. В промышленных условиях отравление плавиковой кислотой обычно лечат внутривенным введением глюконата кальция, поскольку такое отравление связано с острой гипокальциемией [67].Как и кальций, магний играет важную роль в оптимальном формировании костей и зубов. Конкурируя с магнием и кальцием в зубах и костях, фторид нарушает тонкое формирование костей и процессы резорбции костей. Такие нарушения и, как следствие, интенсивность неблагоприятного воздействия фтора на кости и зубы усиливаются при недоедании, дефиците кальция и дефиците магния [68, 69]. Хроническое употребление фторидов обычно связано с гиперкалиемией и последующей фибрилляцией желудочков [70].

Также был проведен ряд исследований, связывающих фторид и рак. В медицинской литературе было опубликовано более 50 популяционных исследований, в которых изучалась потенциальная связь между уровнем фторида в воде и раком. Большинство этих исследований не обнаружили прочной связи между хроническим употреблением фтора и раком. В крупном обзоре по этой теме, опубликованном в 1987 г., Международное агентство по изучению рака пометило фториды как «… неклассифицируемых по их способности вызывать рак у людей », и что рассмотренные исследования «… склонность людей, живущих в районах с высокими концентрациями фтора в воде, иметь более высокий уровень заболеваемости раком, чем у людей, живущих в районах с низкими концентрациями фтора »[71].Однако они пришли к выводу, что доказательств было недостаточно для того или иного вывода, и что доказательства, связывающие фториды с раком, были сочтены «недостаточными» [71]. Обзоры York, NRC и SCHER пришли к аналогичным выводам [28, 30, 49]. Однако популяционные исследования убедительно свидетельствуют о том, что хроническое употребление фтора является возможной причиной рака матки и рака мочевого пузыря; может существовать связь с остеосаркомой — выделена как область, в которой имеются данные о проблемах, требующих дальнейших исследований [30, 72–74].

4. Этические аргументы

Учитывая неопределенность и споры относительно эффективности, действенности и потенциального вреда для здоровья, неудивительно, что фторирование воды в общинах поднимает важные этические вопросы. Однако это не ограничивается вопросами пользы и вреда. Кроме того, фторирование воды в общинах ставит перед политиками важные вопросы о лекарствах без согласия, исключении индивидуального выбора и о том, является ли общественное водоснабжение подходящим механизмом доставки [75, 76].Сторонники фторирования воды утверждали, что это этично, поскольку снижает неравенство в отношении здоровья зубов, принося наибольшую пользу детям из более низких социально-экономических групп [77]. Однако доказательства в пользу уменьшения неравенства, как правило, низкого качества и не имеют достаточной поддержки [28, 76]. Учитывая, что более поздние исследования ставят под вопрос, есть ли какое-либо положительное воздействие, явно опровергают утверждения, что фторирование этично. Те, кто продвигает фторирование воды, ссылаются на ключевые юридические заключения и этические оценки, часто сделанные в 1960-х годах, когда практически не подвергались сомнению доказательства и широко признавались преимущества фторирования воды.В отчете Совета по биоэтике Наффилда по этике общественного здравоохранения делается вывод о том, что фторирование воды представляет ряд этических трудностей из-за недостаточной доказательной базы, отсутствия индивидуального выбора и того факта, что это универсальное вмешательство [75, 76]. В недавнем обзоре SCHER сделан вывод о том, что баланс между вредом и пользой при фторировании воды в лучшем случае невелик, и существуют более эффективные вмешательства для уменьшения разрушения зубов [30].

Одним из первых споров после завершения испытаний фторирования воды в Гранд-Рапидс после 1945 года было то, как следует классифицировать фторид, попадающий в организм человека — питательное вещество, лекарство или загрязняющее вещество.Несмотря на многочисленные исследования, важность фторида в качестве микроэлемента или питательного вещества не была доказана, и в настоящее время широко признано, что фторид не является важным элементом для физиологии человека [30, 78]. 16 марта 1979 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США удалило параграфы 105.3 (c) и 105.85 (d) (4) Федерального реестра, которые классифицировали фтор, среди других веществ, как незаменимые или, возможно, важные. В обширном обзоре фторидов и здоровья человека, опубликованном в 2011 году, Научный комитет Европейской комиссии по рискам для здоровья и окружающей среды пришел к выводу, что фторид не является необходимым для роста и развития человека [30].Однако, несмотря на широко распространенное признание несущественной природы фторида, Австралийский национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям и Министерство здравоохранения Новой Зеландии в настоящее время рассматривают фторид как нутриент и предоставили эталонные значения нутриентов для фторида, а Европейский союз в настоящее время проводит консультации по поводу того, следует ли установить рекомендуемые уровни для адекватного суточного потребления [79–81].

Хотя фторид, используемый при искусственном фторировании воды, продвигается как лекарство для предотвращения кариеса, он не подпадает под строгие правила законодательных актов о лекарственных средствах в странах, которые применяют искусственное фторирование воды.Практика фторирования воды рекомендуется как средство предотвращения кариеса зубов. Несмотря на это очень четкое определение цели, ни одна страна, занимающаяся фторированием, не рассматривает фторирование источников воды как лекарство. Как недавно утверждал Шоу, эта классификация фторирования, по-видимому, основана на юридической фикции и утверждает, что искусственное фторирование воды действительно является массовым лекарством и должно подпадать под строгие положения Закона о лекарственных средствах в Соединенном Королевстве и аналогичного законодательства в других странах, где практикуется такая практика. происходит искусственное фторирование воды [11].В Европейском Союзе единственное действующее регулирование для гексафторкремниевой кислоты, обычно используемой для фторирования воды в общественных местах, — это промышленный продукт.

Аргументы в пользу фторирования как этического государственного вмешательства основываются в первую очередь на предположении, что существуют существенные преимущества для здоровья детей и что оно сокращает неравенство. Хотя такие утверждения могли быть убедительными несколько десятилетий назад, сейчас это мнение явно оспаривается [11, 75, 76, 82]. Анализируя данные и практику фторирования в Австралии, Awofeso утверждает, что искусственное фторирование воды не только сомнительно с этической точки зрения, но фактически является явно неэтичным [12].

5. Обсуждение

Фторид имеет скромные преимущества с точки зрения уменьшения кариеса зубов, но имеет значительные затраты в отношении когнитивных нарушений, гипотиреоза, флюороза зубов и скелета, ферментативных и электролитных нарушений и рака матки. Учитывая, что большинство токсических эффектов фторида происходит из-за проглатывания, тогда как его преимущественный положительный эффект достигается при местном применении, прием внутрь или вдыхание фторида преимущественно в любой форме представляет собой неприемлемый риск и практически не имеет доказанной пользы.Совершенствование практики охраны труда и техники безопасности и более безопасное удаление фторидных отходов поможет снизить воздействие фторида на рабочем месте и в окружающей среде. Искусственное или естественное фторирование воды представляет опасность для здоровья населения, так как наносит значительный вред здоровью там, где уровни фторида высоки, но явно демонстрируют, что они оказывают вредное воздействие на более низких уровнях, обнаруженных там, где вода была искусственно фторирована. Кроме того, проглоченная вода — очень неэффективный способ доставки фтора к зубам, учитывая ее местное действие, но является важной причиной неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека.Из всех источников фтора искусственно фторированная вода является наиболее практичным источником, который необходимо устранить, чтобы снизить опасность для человека на уровне населения. Действительно, обилие источников фтора, попадающих в организм человека, от чая до злаков и приправ [42, 49, 72, 73], позволяет предположить, что основной приоритет общественного здравоохранения в отношении фторида заключается в том, как уменьшить потребление из нескольких источников, а не добавлять это распространенное и токсичное химическое вещество для воды или пищи.

Поляризованные дебаты о роли проглоченного фторида в здоровье зубов игнорируют основную проблему, заключающуюся в том, что кариес является результатом бактериальной инфекции зубной эмали.Хотя в 1950-х годах было простительно использовать ферментный яд, такой как фторид, для нежелательного изменения структуры зубов и уничтожения кариесогенных бактерий, лучшее понимание патогенеза кариеса зубов в сочетании с разработкой антибиотиков и пробиотиков с сильным антикариогенным действием, уменьшает любую важную роль фторида в профилактике кариеса в будущем. Новые нефторидные подходы, такие как пробиотики, ксилит и биопленки, демонстрируют все большие перспективы в профилактике кариеса с сильным профилем безопасности в отношении здоровья человека [83, 84].Поскольку большинство исследований фторирования показали, что общее сокращение кариеса зубов во всем мире было несправедливым, несмотря на внедрение искусственного фторирования воды и других фторидных технологий, важно, чтобы инициативы по профилактике кариеса осуществлялись в рамках сильной системы стоматологического здоровья, которая объединяет питание и эффективные целевые программы укрепления здоровья полости рта в общинах с доступными стоматологическими услугами [85].

Хотя искусственное фторирование воды было спорной стратегией общественного здравоохранения с момента ее введения, исследователи, в число которых входят всемирно уважаемые ученые и академики, постоянно сталкивались с трудностями при публикации критических статей о фторировании воды в сообществах в научных стоматологических журналах и журналах общественного здравоохранения.Таким образом, любой обзор литературы по общественному здравоохранению и стоматологическому здоровью приведет к смещению в пользу фторирования воды. Действительно, академическое сообщество стоматологов в области общественного здравоохранения стремилось заклеймить противников фторирования воды как безумных или ненаучных [86, 87]. В 2013 году жители Портленда, штат Орегон, США, в четвертый раз проголосовали за отказ от фторирования своей воды. Реакция органов здравоохранения была интересной, поскольку противники фторирования воды были охарактеризованы как ненаучные и игнорирующие потребности детей из неблагополучных районов.Почти все статьи из рецензируемых стоматологических журналов написаны теми, кто поддерживает и продвигает фторирование воды — ситуация, которая сохраняется и по сей день, — без особых критических комментариев. Тем не менее, в более широкой научной литературе есть много статей, в которых высказываются опасения по поводу эффектов проглатывания фторида, хотя остается мало исследований на людях, посвященных пагубным последствиям для здоровья, и постоянно звучат призывы к проведению дополнительных исследований в этой области [28, 30, 49].

Как продемонстрировали Уилсон и Шелдон, политики и специалисты в области стоматологического здоровья продолжают поддерживать фторирование воды и активно продвигать его использование в качестве безопасного и эффективного вмешательства, несмотря на вопросы о доказательной базе [82].В частности, они отмечают, что рекомендации и рекомендации по политике с большей вероятностью будут опираться на источники, которые не ставят под сомнение качество или силу доказательной базы. Политики и специалисты общественного здравоохранения продолжают безоговорочно пропагандировать фторирование воды. Хотя недавно была проведена некоторая переоценка оптимального уровня концентрации фтора Дином, концепция оптимальной дозы остается неизменным элементом политики общественного здравоохранения. Например, правительство Англии проводит политику фторирования сообществ на уровне 1 ppm:

.
«… процесс добавления фторида в воду с целью достижения общей целевой концентрации 1 миллиграмм на литр или ниже, если это практически невозможно.” [88]

Как утверждал Веркерк, для фторида используются разные критерии — которые не соответствуют нормальным параметрам практики оценки токсикологического воздействия — по сравнению с другими элементами или питательными веществами [89].

6. Заключение

Энтузиазм, с которым фтор был введен в качестве меры общественного здравоохранения в 1950-х годах, постепенно уступает место более рациональному анализу его преимуществ и затрат в качестве технологии профилактики кариеса. В этом обзоре утверждается, что скромные преимущества приема внутрь фторида в профилактике кариеса полностью уравновешиваются его установленным и потенциально разнообразным неблагоприятным воздействием на здоровье человека.Из-за обилия этого химического вещества неудивительно, что люди глотают или вдыхают фтор из различных источников. В трактате Гиппократа под названием Epidemics подчеркивается этический принцип в отношении борьбы с болезнью Primum non nocere («делай добро или не навреди»). Этот принцип, в лучшем случае, не соблюдается в полной мере в отношении вмешательств по профилактике кариеса зубов, ориентированных на фторид, учитывая установленный и потенциальный вред, который в настоящее время приписывается фториду.

Изменение идеологического подхода к использованию фторидов для профилактики кариеса зубов имеет важное значение для мирового сообщества общественного здравоохранения. Важным изменением для Всемирной организации здравоохранения могло бы стать опровержение ее утверждения о том, что фторид является важным питательным веществом или микроэлементом, или что искусственное фторирование воды является полезной стратегией общественного здравоохранения. Резолюция 4 резолюции 60.17 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2007 г. призывает государства-члены «рассмотреть вопрос о разработке и реализации программ фторирования» [90].Это утверждение отражает современные реалии, согласно которым искусственное фторирование воды не обязательно является наиболее экономичным, эффективным или доступным способом доставки фтора к зубам в 21 веке [8, 9]. Хотя это заявление контрастирует с громким одобрением Всемирной организацией здравоохранения искусственного фторирования воды совсем недавно, в 1994 году, продолжающаяся пассивная поддержка фторирования воды позволяет сторонникам фторирования воды использовать одобрение ВОЗ в качестве аргумента в пользу реализации программ фторирования [72].Во-вторых, необходимо исключить все питательные вещества для фторида, не в последнюю очередь потому, что нерационально ежедневное потребление питательных веществ для опасного вещества, способ действия которого актуален для зубной эмали. В-третьих, скоординированные глобальные усилия по уменьшению неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека должны начинаться с обеспечения того, чтобы его попадание в систему водоснабжения было запрещено, воздействие фторида на производстве и производственные травмы были сведены к минимально возможному, а природные водные системы с высоким содержанием фтора были исключены. дефторированный до того, как он был одобрен как «пригодный для питья».Наконец, учитывая, что кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием во всем мире, возникающим в результате бактериальной инфекции [91, 92], усилия по разработке безопасных технологий для борьбы с этим заболеванием заслуживают первоочередного внимания. К сожалению, пропаганда финансирования разработки нефторидных подходов к профилактике кариеса зубов до сих пор была скомпрометирована «религиозными спорами» между антифтористыми и профторированными сторонниками.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Ссылки

1. Агентство по охране окружающей среды США. Отчет Конгрессу . раздел 112 (n) (16) Вашингтон, округ Колумбия, США: Закон о чистом воздухе; 2000. Фторид. [Google Scholar] 2. Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований. История фторирования . Бетесда, Мэриленд, США: NIDCR; 2011. [Google Scholar] 3. Dean H, Elvove E. Дальнейшие исследования минимального порога хронического эндемического флюороза зубов. Отчеты об общественном здравоохранении . 1937; 52: 1249–1264.[Google Scholar] 4. Декан ХТ. Бытовая вода и кариес зубов: V. Дополнительные исследования связи фторсодержащих бытовых вод с кариесом зубов у 4 425 белых детей в возрасте от 12 до 14 лет из 13 городов в 4 штатах. Отчеты об общественном здравоохранении . 1942; 57: 1155–1179. [Google Scholar] 5. Арнольд Ф.А., LikensRC, Рассел А.Л., Скотт ДБ. Пятнадцатый год грандиозного исследования фторирования Rapids. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1962; 65: 780–785. [Google Scholar] 6. Зигельбекер Р., Зигельбекер Р.Данные ВОЗ о кариесе зубов и содержании фторида в естественной воде. Фторид — Ежеквартальные отчеты . 1993. 26 (4): 263–266. [Google Scholar] 7. Sutton PRN. Фторирование: ошибки и упущения в экспериментальных исследованиях . Мельбурн, Австралия: Издательство Мельбурнского университета; 1959. [Google Scholar] 8. Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G. Фторирование воды в сообществе и профилактика кариеса: критический обзор. Клинические исследования полости рта . 2007. 11 (3): 189–193. [PubMed] [Google Scholar] 9.Национальное здоровье. Публичное заявление : эффективность фторирования . Канберра: NHMRC; 2007. [Google Scholar] 10. Петерсен П.Е., Леннон М.А. Эффективное использование фторидов для профилактики кариеса в 21 веке: подход ВОЗ. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 2004. 32 (5): 319–321. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Д. Плач, плач и скрежет зубов: юридическая фикция фторирования воды. Международное медицинское право . 2012; 12 (1): 11–27.[Google Scholar] 12. Авофесо Н. Этика искусственного фторирования воды в Австралии. Этика общественного здравоохранения . 2012. 5 (2): 161–172. [Google Scholar] 13. Пекхэм С. Убийство священных коров: пора ли прекратить фторирование воды? Критическое состояние общественного здравоохранения . 2012. 22 (2): 159–177. [Google Scholar] 14. Коннетт П., Джеймс Б., Спеддинг М. Дело против фторида: как опасные отходы попали в нашу питьевую воду, и плохая наука и мощная политика, которые удерживают их там .Chelsea Green Publishing; 2010. [Google Scholar] 15. Дхар В., Бхатнагар М. Физиология и токсичность фтора. Индийский журнал стоматологических исследований . 2009. 20 (3): 350–355. [PubMed] [Google Scholar] 16. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Достижения в области общественного здравоохранения, 1900–1999: фторирование питьевой воды для предотвращения кариеса зубов. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 1999. 48 (41): 933–940. [Google Scholar] 17. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М.. Текущая и будущая роль фторида в питании. Стоматологические клиники Северной Америки . 2003. 47 (2): 225–243. [PubMed] [Google Scholar] 18. Садашивамурти П., Дешмук С. Недостающие звенья гипоминерализации резцов коренных зубов: обзор. Международный журнал здоровья полости рта . 2012; 4: 1–11. [Google Scholar] 19. Вашкиель Д., Опалко К., Лагоцка Р., Хлубек Д. Содержание фторида и магния в поверхностных слоях эмали зубов с эрозиями. Фторид . 2004. 37 (4): 271–277. [Google Scholar] 20. Гамильтон IR. Биохимические эффекты фторида на бактерии полости рта. Журнал стоматологических исследований . 1990; 69: 660–667. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ивами Ю., Хата С., Шахтеле К.Ф., Ямада Т. Одновременный мониторинг внутриклеточного pH и экскреции протонов во время гликолиза Streptococcus mutans и Streptococcus sanguis : эффект низкого pH и фторида. Микробиология и иммунология полости рта . 1995. 10 (6): 355–359. [PubMed] [Google Scholar] 22. Йоханссон И., Саеллстрём А.К., Раджан Б.П., Парамесваран А. Слюноотделение и кариес зубов у индийских детей, страдающих хроническим недоеданием. Исследования кариеса . 1992. 26 (1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фейерсков О. Изменение парадигм в представлениях о кариесе: последствия для ухода за полостью рта. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 182–191. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hellwig E, Lennon AM. Системный фторид в сравнении с местным. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 258–262. [PubMed] [Google Scholar] 25. Limeback H. Пересмотр механизма действия фторида против кариеса до и после прорезывания: есть ли какие-либо противокариесные преимущества от приема фтора внутрь? Общественная стоматология и оральная эпидемиология .1999. 27 (1): 62–71. [PubMed] [Google Scholar] 26. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М., Броффит Б., Кавано Дж. Э., Канеллис М. Дж., Вебер-Гаспарони К. Соображения по оптимальному потреблению фтора с использованием результатов флюороза и кариеса зубов — продольное исследование. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2009. 69 (2): 111–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад о здоровье полости рта, 2003 г. . Женева, Швейцария: ВОЗ; 2003. [Google Scholar] 28. МакДонах, Мэриан С., Уайтинг П.Ф. и др. Систематический обзор фторирования общественной воды . Йорк, Великобритания: Йоркский университет; (Отчет 18 центров NHS по обзорам и распространению информации). [Google Scholar] 29. Десять великих достижений общественного здравоохранения в США, 1900–1999 гг. Еженедельный отчет CDC о заболеваемости и смертности . 1999. 48: 241–243. [PubMed] [Google Scholar]

30. Европейская комиссия. Критический обзор любых новых данных о характеристиках опасности, воздействии на здоровье и воздействии на человека фторидов и фторирующих агентов, содержащихся в питьевой воде.Научный комитет по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER), 2011.

31. Американская стоматологическая ассоциация. Заявление ADA по случаю 60-летия фторирования воды в сообществах . Вашингтон, округ Колумбия, США: ADA; 2005. [Google Scholar] 32. Браттхолл Д., Хензель-Петерсон Г., Сундберг Х. Причины снижения кариеса: во что верят эксперты? Европейский журнал устных наук . 1996; 104 (4, часть 2): 416–422. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кальсбек Х., Квант Г.В., Гроеневельд А., Диркс О. Б., ван Экк А. А., Теунс Х. М..Опыт кариеса у 15-летних детей в Нидерландах после прекращения фторирования воды. Исследования кариеса . 1993. 27 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эванс DJ, Рагг-Ганн AJ, Табари ED. Эффект 25-летнего фторирования воды в Ньюкасле оценивался в четырех опросах 5-летних детей за 18-летний период. Британский стоматологический журнал . 1995. 178 (2): 60–64. [PubMed] [Google Scholar] 35. Erdal S, Buchanan SN. Количественный взгляд на флюороз, воздействие фтора и потребление у детей с использованием подхода оценки риска для здоровья. Перспективы гигиены окружающей среды . 2005. 113 (1): 111–117. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Леви С.М., Кохоут Ф.Дж., Кирицы М.С., Хейлман Дж. Р., Вефель Дж. С.. Проглатывание фторида младенцами из воды, добавок и средств для ухода за зубами. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1995. 126 (12): 1625–1632. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маршалл Т.А., Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Броффитт Б., Эйхенбергер-Гилмор Дж. М., Стумбо П. Дж. Связь между потреблением фтора из напитков в младенчестве и флюорозом молочных зубов. Журнал Американского колледжа питания . 2004. 23 (2): 108–116. [PubMed] [Google Scholar] 39. Берт Б.А., Эклунд С.А. Фтор: здоровье человека и профилактика кариеса. В: Берт Б.А., Эклунд С.А., редакторы. Стоматология, стоматологическая практика и общество . 6-е издание. глава 24. Сент-Луис, Миссури, США: Эльзевир; 2005. С. 307–325. [Google Scholar] 40. Исмаил А.И., Хассон Х. Фториды, кариес и флюороз: систематический обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации .2008. 139 (11): 1457–1468. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Дэвис К. С., Киршнер Х. Л., Канеллис М. Дж., Вефель Дж. С.. Характер потребления фторидов от рождения до 36 месяцев. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2001. 61 (2): 70–77. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чана Л., Мехра А., Сайкатб С., Линча П. Оценка воздействия фторида из чая на человека: проблема в Великобритании? Международные исследования пищевых продуктов . 2013. 51 (2): 564–570. [Google Scholar] 43. Коблар А., Тавчар Г., Пониквар-Свет М. Фторид в чаях различных типов и форм и воздействие фторида на человека с чаем и диетой. Пищевая химия . 2012; 130 (2): 286–290. [Google Scholar] 44. Альварес Дж. Питание, развитие зубов и кариес. Американский журнал клинического питания . 1995; 61 (2): 410S – 416S. [PubMed] [Google Scholar] 45. Пауэрс Дж. М., Крейг Р. Г., Людема К. С.. Износ зубной эмали. Носить . 1973; 23 (2): 141–152. [Google Scholar] 46. Белый DJ, Nancollas GH. Физико-химические аспекты роли прочно и слабо связанного фторида в профилактике кариеса. Журнал стоматологических исследований .1990; 69: 587–594. [PubMed] [Google Scholar] 47. Серелл WH, декан HT. Изменения в зубах белых крыс, получавших воду из пятнистой области эмали, по сравнению с зубами, вызванными водой, содержащей фторид натрия. Отчеты об общественном здравоохранении . 1933; 48: 437–470. [Google Scholar] 48. Зауэрхебер Р. Физиологические условия влияют на токсичность проглоченного промышленного фторида. Журнал по окружающей среде и общественному здравоохранению . 2013; 2013: 13 страниц. 439490 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Национальный исследовательский совет (NRC) Фторид в питьевой воде: научный обзор стандартов EPA .Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press; 2006. [Google Scholar] 50. Choi AC, Sun G, Zhang Y, Grandjean P. Нейротоксичность фторида в процессе развития: систематический обзор и метаанализ. Перспективы гигиены окружающей среды . 2012. 120 (10): 1362–1368. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Сушила А.К., Бхатнагар М., Виг К., Мондал Н.К. Избыточное потребление фтора и нарушения гормонов щитовидной железы у детей, живущих в Дели, Индия. Фторид . 2005. 38 (2): 98–108. [Google Scholar] 52.Идрис Е.А., Вихардда Р. Неблагоприятные эффекты фторида на метаболизм гормонов щитовидной железы. Паджаджаранский стоматологический журнал . 2008; 20: 34–42. [Google Scholar] 53. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям. Йодные добавки для беременных и кормящих женщин . Канберра, Австралия: Публичное заявление NHMRC; 2010. [Google Scholar] 54. Линь Ф.Ф., Алхати Ж.Х., Джин Л. и др. Связь среды с низким содержанием йода и высоким содержанием фтора с субклиническим кретинизмом в Синьцзяне. Бюллетень по эндемическим болезням .1991; 6: 62–67. [Google Scholar] 55. Фишер Р.Л., Медкалф Т.В., Хендерсон М.С. Эндемический флюороз со сдавлением спинного мозга. Отчет о случае и обзор. Архив внутренней медицины . 1989. 149 (3): 697–700. [PubMed] [Google Scholar] 56. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф., О’Фаллон М.В. и др. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Медицинский журнал Новой Англии . 1990. 322 (12): 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 57. Тылструп А, Фейерсков О.Клинические проявления флюороза постоянных зубов в связи с гистологическими изменениями. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1978. 6 (6): 315–328. [PubMed] [Google Scholar] 58. Манн Дж., Махмуд В., Эрнест М., Сган-Коэн Х., Шошан Н., Гедалия И. Флюороз и кариес зубов у детей 6–8 лет в зоне воздействия фторида 5 ppm. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1990. 18 (2): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] 59. Молина-Фрешеро Н., Пьердан-Родригес А.И., Оропеса-Оропеса А, Болонья-Молина Р.Флюороз и кариес зубов: оценка факторов риска у мексиканских детей. Revista de Investigacion Clinica . 2012; 64: 67–73. [PubMed] [Google Scholar] 60. Белтран Э., Баркер Л. Распространенность флюороза эмали среди 12–19-летних, США, 1999–2004 гг. . Атланта, штат Джорджия, США: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2007. [Google Scholar] 61. Si Y, Lin H, Wang Z, Zhang B., Hou Y, Gao X. Самостоятельная оценка психосоциальных последствий флюороза среди жителей, живущих в районе эпидемии флюороза в Китае: психосоциальные эффекты флюороза зубов. Североамериканский журнал медицины и науки . 2009; 2: 26–31. [Google Scholar] 62. Hainmanot RT. Неврологические осложнения эндемического флюороза скелета, с особым вниманием к радикуло-миелопатии. Параплегия . 1990. 28 (4): 244–251. [PubMed] [Google Scholar] 63. Герстер Дж. К., Чархон С. А., Джегер П. и др. Двусторонние переломы шейки бедра у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести, получающих фторид по поводу остеопороза позвоночника. Британский медицинский журнал . 1983. 287 (6394): 723–725.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Чайка М. Системные эффекты фторирования. Журнал ортомолекулярной медицины . 2012; 27: 123–130. [Google Scholar] 65. Джадд Г.Ф. Хорошие зубы: от рождения до смерти — рецепт идеальных зубов . Глендейл, Калифорния, США: Research Publications Co .; 1997. [Google Scholar] 66. Барбье О., Арреола-Мендоса Л., Дель Разо Л. М.. Молекулярные механизмы токсичности фторидов. Химико-биологические взаимодействия . 2010. 188 (2): 319–333. [PubMed] [Google Scholar] 67.Йолкен Р., Конечны П., Маккарти П. Острое отравление фтором. Педиатрия . 1976; 58 (1): 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Окадзаки М. Взаимодействие Mg ²⁺ -F ^— во время образования гидроксиапатита. Магний . 1987. 6 (6): 296–301. [PubMed] [Google Scholar] 69. Теотия М, Теотия СПС, Сингх КП. Эндемическая хроническая токсичность фтора и синдромы взаимодействия дефицита кальция с пищей при метаболических заболеваниях и деформациях костей в Индии: 2000 год. Индийский педиатрический журнал .1998. 65 (3): 371–381. [PubMed] [Google Scholar] 70. Макайвор М.Э., Каммингс К.Э., Косилка М.М. и др. Внезапная сердечная смерть от острой фторидной интоксикации: роль калия. Анналы скорой медицинской помощи . 1987. 16 (7): 777–781. [PubMed] [Google Scholar]

71. Международное агентство по изучению рака. Добавка фторидов (неорганических, используемых в питьевой воде) 7, стр. 208–210, 1987.

72. Гранджин П., Олсен Дж. Х. Расширенное наблюдение за заболеваемостью раком у рабочих, подвергшихся воздействию фторида. Журнал Национального института рака .2004. 96 (10): 802–803. [PubMed] [Google Scholar] 73. Тохьяма Э. Взаимосвязь между концентрацией фтора в питьевой воде и уровнем смертности от рака матки в префектуре Окинава, Япония. Журнал эпидемиологии . 1996. 6 (4): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бассин EB, Wypij D, Davis RB, Mittleman MA. Возрастное воздействие фторидов в питьевой воде и остеосаркома (США) Причины рака и меры борьбы . 2006. 17 (4): 421–428. [PubMed] [Google Scholar] 75. Совет Наффилда по биоэтике. Общественное здравоохранение: этические вопросы . Лондон, Великобритания: Совет Наффилда; 2007. [Google Scholar] 76. Ченг К.К., Чалмерс И., Шелдон Т.А. Противоречие: добавление фтора в воду. Британский медицинский журнал . 2007. 335 (7622): 699–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Зусман ИП. Фторирование воды в Израиле: этические и правовые аспекты. Обзоры общественного здравоохранения . 2013; 34 (1): 1–13. [Google Scholar] 78. Хилеман Б. Фторирование воды. Новости химии и машиностроения .1988. 66 (31): 26–42. [Google Scholar] 80. Бергманн Р.Л., Бергманн К.Е. Фторидное питание в младенчестве — есть ли биологическая роль фтора для роста? В: Чандра Р.К., редактор. Микроэлементы в питании детей II. Vol. 23. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Raven Press; 1991. С. 105–117. (Серия семинаров Nestle Nutrition). [Google Scholar] 82. Уилсон PM, Шелдон Т.А. Мутные воды: формирование политики на основе фактов, неопределенность и «Йоркский обзор» по фторированию воды. Доказательства и политика .2006. 2 (3): 321–331. [Google Scholar] 83. Ten Cate JN. Новые антикариесы и реминерализаторы: перспективы на будущее. Журнал стоматологических исследований . 2012; 91: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 84. Чжуан Л.С., Хуанг Ц.С., Оу-Ян Л-В, Линь С.-И. Пробиотик Lactobacillus paracasei влияет на кариесогенную бактериальную флору. Клинические исследования полости рта . 2011. 15 (4): 471–476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Топалоглу-Ак А, Эден Э., Френкен Й. Лечение кариеса зубов у детей в Турции — дискуссионный документ. BMC Здоровье полости рта . 2009; 9 (1, статья 32) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Hastreiter RJ. Конфликт фторирования: история и концептуальный синтез. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1983; 106 (4): 486–490. [PubMed] [Google Scholar] 87. Armfield JM. Когда общественные действия подрывают общественное здоровье: критический анализ антифторированной литературы. Политика здравоохранения Австралии и Новой Зеландии . 2007; 4 (1, статья 25) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88.Департамент здравоохранения. Здоровый образ жизни, здоровые люди: консультации по порядку рассмотрения предложений по фторированию питьевой воды . Лондон, Великобритания: Министерство здравоохранения; 2012. [Google Scholar] 89. Verkerk RHJ. Парадокс совпадения рисков и преимуществ, связанных с микронутриентами, требует проведения анализа соотношения риск / польза. Токсикология . 2010. 278 (1): 27–38. [PubMed] [Google Scholar] 90. Всемирная ассамблея здравоохранения. Разрешение . 60.17. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Организация Объединенных Наций; 2006 г.Здоровье полости рта: план действий по пропаганде и комплексной профилактике заболеваний. [Google Scholar] 91. Кауфилд П.В., Гриффен А.Л. Кариес зубов: инфекционное и трансмиссионное заболевание. Детские клиники Северной Америки . 2000. 47 (5): 1001–1019. [PubMed] [Google Scholar] 92. Tanzer JM. Кариес зубов — это трансмиссивное инфекционное заболевание: революция Киза и Фицджеральда. Журнал стоматологических исследований . 1995. 74 (9): 1536–1542. [PubMed] [Google Scholar]

Критический обзор физиологических эффектов проглоченного фтора как меры общественного здравоохранения

ScientificWorldJournal.2014; 2014: 293019.

Стивен Пекхэм

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

Niyi Awofeso

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, P.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, П.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

Академические редакторы: С. Х. Су и А. Юк

Получено 22 августа 2013 г .; Принято 22 октября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Фтор является 13-м по содержанию элементом в мире и составляет 0.08% земной коры. Он имеет самую высокую электроотрицательность из всех элементов. Фторид широко распространен в окружающей среде, обнаруживаясь в воздухе, почве, камнях и воде. Хотя фторид используется в промышленности в составе фторсодержащего соединения, при производстве керамики, пестицидов, аэрозольных пропеллентов, хладагентов, стеклянной посуды и тефлоновой посуды, он обычно является нежелательным побочным продуктом при производстве алюминия, удобрений и железной руды. Использование фторидов в медицине для профилактики кариеса зубов началось в январе 1945 года, когда коммунальные системы водоснабжения в Гранд-Рапидс, США, были фторированы до уровня 1 ppm в качестве меры профилактики кариеса зубов.Однако фторирование воды остается спорной мерой общественного здравоохранения. В этой статье рассматривается влияние фторида на здоровье человека. Авторы приходят к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фторид потенциально может вызывать серьезные неблагоприятные проблемы со здоровьем человека, имея лишь умеренный эффект профилактики кариеса зубов. В рамках усилий по сокращению попадания вредного фторида в организм следует пересмотреть практику искусственного фторирования воды во всем мире, а меры промышленной безопасности необходимо ужесточить, чтобы уменьшить неэтичный выброс фторидных соединений в окружающую среду.Срочно необходимы подходы общественного здравоохранения к глобальному уменьшению кариеса зубов, которые не предполагают систематического приема фтора.

1. Введение

Общественное или искусственное фторирование воды — добавление фтористого соединения (обычно гексафторкремниевой кислоты) в общественное питьевое водоснабжение — является спорным вмешательством в области общественного здравоохранения; польза и вред которого обсуждались с момента его появления в США в 1950 году. Фтор (F), открытый Анри Моссаном в 1886 году, представляет собой коррозионный газ бледно-желтого цвета.Он очень реактивен, участвует в реакциях практически со всеми органическими и неорганическими веществами. Следовательно, фтор обычно содержится в почве, воздухе, пище и воде в виде фторидов. Фтор оставался лабораторной диковинкой до 1940 года, когда потребности в ядерной энергии стимулировали коммерческое производство. В промышленных условиях фтор и его соединения используются в производстве урана, пластмасс, керамики, пестицидов и фармацевтических препаратов. Фторхлоруглеводороды используются в холодильных установках и в аэрозольных пропеллентах [1].Воздействие фтора на зубы человека было признано в 1909 году в Колорадо, США, когда два стоматолога-хирурга, Фредерик Маккей и Грант Блэк, начали расследование причин появления пятнистой эмали («коричневого пятна от Колорадо») в своей практике. Дальнейшие исследования образцов воды в районах Айдахо и Арканзаса, проведенные Маккеем, Кемпфом и Черчиллем в 1931 году, подтвердили связь между пятнистой эмалью и высоким уровнем фторида в воде [2]. С 1931 года доктор Трендли Дин, руководитель отделения стоматологической гигиены в Национальном институте здравоохранения, начал исследования эпидемиологии флюороза.После десятилетнего исследования Дин и его команда обнаружили, что вода, содержащая фторид в концентрации 1,0 части на миллион (ppm), по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от кариеса, сводя к минимуму распространение флюороза зубов [3]. Однако ранние исследования влияния фторирования на кариес зубов, предпринятые Дином и его коллегами в районе Чикаго и 12 других городах в четырех штатах, были квалифицированы; например,

«То, что ингибирующим агентом является фторид, содержащийся в водопроводе , кажется весьма вероятным .Изучение диапазона кариеса зубов, связанного с использованием бытовой воды с различной концентрацией фторидов, обнаруживает в целом обратную зависимость между количеством кариеса зубов и концентрацией фторида в обычном водоснабжении. Относительно низкие показатели развития кариеса зубов связаны с использованием бытовых вод, концентрация фторидов в которых находится в диапазоне 1 или более частей на миллион » [4] .

Дальнейшие исследования на нескольких участках, начатые в 1945 году для определения воздействия фторированной воды на профилактику кариеса зубов и здоровье, также, по-видимому, продемонстрировали положительный эффект фторирования воды — с заявлениями о сокращении кариеса зубов почти на 60% среди почти 30 000 школьников в Гранд-Рапидс, штат Мичиган, США [5].Однако эти результаты подверглись критике за серьезные методологические недостатки, включая выборку данных и предвзятость отбора [6, 7]. Несмотря на это, и до того, как были известны окончательные результаты этих исследований, Служба общественного здравоохранения США приняла дозу 1 ppm и поддержала широкое внедрение схем фторирования воды в общинах в 1950 году.

Лидирующие позиции США в создании искусственного фторирования воды привели к его принятие Всемирной организацией здравоохранения в качестве эффективного средства гигиены полости рта.По крайней мере 30 стран ввели политику искусственного фторирования воды. Однако ряд стран, включая Швецию, Нидерланды, Германию и Швейцарию, прекратили фторирование своих источников воды из-за опасений по поводу безопасности и эффективности [8, 9]. В настоящее время только около 5% населения мира — 350 миллионов человек — (включая 200 миллионов американцев) во всем мире потребляют искусственно фторированную воду. Только в восьми странах — Малайзии, Австралии, США, Новой Зеландии, Сингапуре и Ирландии более 50% водоснабжения искусственно фторированы.За последние два десятилетия многие общины в Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии прекратили фторирование своей воды, а в апреле 2013 года министр здравоохранения Израиля объявил об окончании обязательного фторирования воды. Однако органы общественного здравоохранения продолжают попытки разработать новые схемы фторирования воды в общинах.

Дебаты по фторированию подчеркивают динамику науки и силы. На сегодняшний день преобладающим нарративом является то, что фторирование воды является безопасным и эффективным, при этом защитники утверждают, что сильная научная поддержка и одобрение этой практики основными стоматологическими и общественными органами здравоохранения являются доказательством ее эффективности [10].И это несмотря на ключевые вопросы об эффективности и действенности приема внутрь фтора, опасения по поводу безопасности, а также вопросы этики и законности, вызывающие дискуссию, которая представляет собой мощную смесь научных, профессиональных, корпоративных и этических аргументов [11–14]. В этой статье представлена ​​аргументированная оценка величины основного положительного воздействия приема фтора на здоровье человека (например, профилактика кариеса зубов) по сравнению с установленными и потенциальными отрицательными воздействиями. В частности, возникают вопросы о том, каким должен быть допустимый запас безопасности для фторида, попадающего внутрь, и вопросы, почему обычные правила безопасности, обычно применяемые к оценке вреда и пользы, не применяются к фторированию воды.Мы исследуем ключевые аргументы и доказательства, относящиеся к трем областям текущих дебатов: эффективность и действенность, неблагоприятное воздействие на здоровье и этика. В документе делается вывод о том, что, учитывая сомнительные доказательства пользы и растущее количество доказательств вреда, от политики фторирования воды для профилактики кариеса зубов следует отказаться в пользу более эффективных вмешательств, сочетающих общесистемные и целевые вмешательства по охране здоровья полости рта.

2. Эффективность и действенность

Единственное продемонстрированное положительное влияние фторида на здоровье человека — это его вклад в профилактику кариеса (инфицирования зубной эмали).Гидроксиапатит в зубной эмали состоит из соединений кальция, магния и фосфата и подвержен разрушению, вызванному бактериями, продуцирующими кислоту. Фторид взаимодействует с гидроксиапатитом с образованием фторапатита, который менее подвержен эрозии бактериями полости рта, продуцирующими кислоту. Около 50% фтора всасывается в костях и зубах, а остальная часть выводится с мочой. Большинство проглоченных фторидов попадает в зубы через слюну, содержание фторидов в которой колеблется от менее 0,01 до 0.05 промилле. Всасывание фтора в костях и зубах снижается с возрастом [15]. Широко признано, что фторид помогает предотвратить разрушение зубов только местными средствами — путем прямого воздействия на эмаль зубов, преимущественно после прорезывания и зубного налета [16, 17]. Однако важно отметить, что, хотя фторид способствует процессу реминерализации в эмали поверхности зуба, он не зависит от фторида, и что противокариесный эффект фторида критически зависит от содержания кальция и магния в зубной эмали.Среди молодых людей с низким содержанием кальция и магния в зубной эмали (обычно из-за недостаточного питания) прием фтора и контакт с зубами гистологически проявляются как гипокальцификация и / или гипоплазия, что парадоксальным образом может сделать таких людей более уязвимыми к кариесу зубов [18, 19 ]. Было также показано, что фторид подавляет кариесогенные бактерии. Предполагается, что это происходит главным образом за счет ингибирования ферментно-опосредованного гликолиза у кариесогенных микроорганизмов, таких как Streptococcus mutans .Считается, что фторид отрицательно влияет на метаболизм полисахаридов в бактериальных клетках, снижает способность таких клеток поддерживать гомеостаз pH и ингибирует энхолазу, а также другие ферментные системы АТФазы [20, 21].

Слюнные выделения помогают нейтрализовать кислоту, вызывающую кариес, и способствуют реминерализации зубов. Люди с низким уровнем секреции слюны имеют более высокий риск развития кариеса [22]. Кислота, продуцирующая нормальную флору полости рта, такую ​​как Lactobacillus acidophilus , процветает и может стать кариесогенным в присутствии большого количества потребляемого сахара и ферментируемых углеводов на эмали, например, от газированных напитков.Таким образом, множественные пути развития кариеса зубов затрудняют точное определение вклада приема фторида в профилактику кариеса зубов. Учитывая, что действие фторида на профилактику кариеса зубов актуально, только фторидные продукты местного действия могут обеспечить оптимальные преимущества, заявленные для этого химического вещества.

В то время как ранние исследования фторирования воды предполагали существенные преимущества с точки зрения снижения уровня кариеса зубов, эти результаты всегда оспаривались.Ранняя поддержка была основана на предполагаемой системной роли фторида в уменьшении распада [3, 4]. Однако более поздние исследования показали, что различия в концентрации фторида в поверхностной эмали между постоянными зубами из областей без фтора или с низким уровнем и фторированных областей были минимальными и подтверждают тот факт, что эффект фтора почти исключительно постоперативный и местный, а не системный. сделано для эффективности фторирования воды [23–25]. В ряде недавних исследований ставится под сомнение эффективность фторирования воды, причем исследования показывают отсутствие разницы в уровне кариеса у детей, которые пьют фторированную воду, по сравнению с теми, кто пьет нефторированную воду [26].Несмотря на это, фторирование воды в сообществе одобрено Всемирным органом здравоохранения, Агентством общественного здравоохранения США и большинством стоматологических и общественных организаций здравоохранения как безопасный и эффективный метод уменьшения разрушения зубов (например, кариеса) — серьезной глобальной проблемы общественного здравоохранения, затрагивающей 60 человек. –90% школьников и подавляющее большинство взрослых. В Докладе о здоровье полости рта за 2003 г. сделан вывод о том, что фторирование воды снижает распространенность кариеса зубов примерно на 15% [27]. Это более низкое наблюдение современного воздействия искусственного фторирования воды на кариес зубов было основано на метаанализе исследований фторирования воды, проведенных до конца 1990-х годов Центром обзоров и распространения данных Национальной службы здравоохранения Великобритании [28], который обнаружил, что для детей, живущих в районах, где вода искусственно фторирована, распространение кариеса зубов увеличилось в среднем на 14%.6% среди детей без кариеса зубов и снижение на 2,2 dmft среднего числа кариесов, отсутствующих или пломбированных зубов, хотя исследования сообщили о диапазоне dmft от 0,5 до 4,4, а также с точки зрения количества детей при кариесе колебания составляли от 5% до 64% ​​[28]. Центры США по контролю и профилактике заболеваний рассматривают фторирование воды как одну из 10 самых полезных инноваций в области здравоохранения в мире 20-го века [29]. Однако в недавнем европейском обзоре был сделан вывод, что фторирование воды является грубой и довольно неэффективной формой системного лечения фтором для предотвращения кариеса зубов без детектируемого порога повреждения зубов и костей [30].

Напротив, большинство исследований, посвященных влиянию фторирования воды на профилактику кариеса зубов, по-видимому, предполагают, что Дин и его коллеги «доказали», что фторирование воды снижает кариес зубов. Например, в официальном заявлении, посвященном 60-летию искусственного фторирования воды, Американская стоматологическая ассоциация заявила:

.
«Ранние исследования, такие как проведенные в Гранд-Рапидс, показали, что фторирование воды уменьшило количество кариес в молочных зубах у детей на целых 60% и уменьшило разрушение постоянных зубов взрослых почти на 35%.Сегодня исследования доказывают, что фторирование воды по-прежнему эффективно снижает разрушение зубов на 20–40%… » [31].

Выводы York Review [28] о том, что у детей из фторированных регионов в среднем на 14,6% меньше кариеса, частично отражают растущую критическую оценку преимуществ фторирования воды по месту жительства и влияния улучшенной гигиены полости рта или других факторов. факторы. Опрос 55 авторитетных специалистов по гигиене полости рта о влиянии искусственного фторирования воды и других профилактических технологий на снижение распространенности кариеса зубов за последние четыре десятилетия в большинстве стран показал, что, помимо фторированной зубной пасты, были противоречивые ответы о влиянии искусственное фторирование воды и другие технологии на основе фторидов [32].Исследования, посвященные тенденциям развития кариеса зубов после прекращения фторирования, дали противоречивые результаты, отчасти из-за методики исследования, доступности других источников фтора и моделей потребления кариесогенных продуктов [33, 34].

3. Неблагоприятное воздействие проглатывания фтора на здоровье человека

Классификация фторида как загрязнителя, а не как питательное вещество или лекарство, является полезной отправной точкой для анализа неблагоприятного воздействия фторида. У людей никогда не было зарегистрировано ни одного заболевания, связанного с дефицитом фтора.Действительно, основание для установления «адекватного потребления» фторида основывается на предполагаемой способности проглоченного фторида предотвращать кариес. Однако, поскольку теперь известно, что действие фтора актуально, понятие «адекватная суточная доза» ошибочно. Одной из основных проблем фторирования воды является неспособность контролировать индивидуальную дозу фторида, которая попадает в организм человека, что ставит под сомнение концепцию «оптимальной дозы». С 1980-х годов многочисленные исследования показали, что взрослые и дети превышают эти согласованные пределы, что способствует быстрому росту зубного флюороза — первого признака токсичности фтора [35–37].В 1991 году Центры по контролю за заболеваниями (CDC) в США измерили уровни фторида и обнаружили, что там, где вода фторирована от 0,7 до 1,2 промилле общего фторида, общее потребление фторида для взрослых составляло от 1,58 до 6,6 мг в день, в то время как для детей оно составляло от 1,58 до 6,6 мг в день. от 0,9 до 3,6 мг в день, и что было по крайней мере шестикратное отклонение только от потребления воды [38]. В своем недавнем обзоре фторирования воды Научный комитет ЕС (Европейского союза) по рискам для здоровья и окружающей среды подчеркивает, что маленькие дети могут превышать верхние допустимые пределы потребления фторида в районах с фторированием воды выше 0.8 ppm и с использованием зубной пасты с фтором, хотя оценки приема внутрь, вероятно, занижены, поскольку они основаны на приеме пищи и напитков в нефторированных областях [30]. Уоррен и др. подчеркнули сложность количественной оценки поступления фторидов в районах, где широко распространено фторирование воды и повышена доступность фторидсодержащих продуктов. Они утверждают, что «… сомнительно, чтобы родители или врачи могли адекватно отслеживать потребление фтора детьми и сравнивать его с рекомендованным уровнем, что делает концепцию« оптимального »или целевого потребления относительно спорной » [26, стр. 114].Их вывод поддерживает более ранние исследования, в которых было высказано предположение, что термин «оптимальное потребление фтора» следует исключить из общего употребления [39]. Как утверждали Исмаил и Хассон (2008): « Мы считаем, что стоматологи должны отвергнуть неправильное представление о том, что существует баланс между кариесом зубов и флюорозом, потому что пациенты могут получить преимущества местных фторидов без развития флюороза и без системного приема » [40 , стр. 1465].

Невозможность контролировать индивидуальную дозу делает понятие «оптимальной концентрации» устаревшим.В США исследование, проведенное в Айове, показало, что 90% 3-месячных детей потребляли сверх рекомендованных верхних пределов, при этом некоторые дети потребляли более 6 мг фтора в день, что выше того, что, по мнению Агентства по охране окружающей среды и ВОЗ, безопасно избегать. парализующий флюороз скелета [41]. Совсем недавно проведенное в Великобритании исследование уровней фторидов, обнаруженных в чае, пришло к выводу, что «… концентрации фторидов могут превышать рекомендованный DRI в 4 мг / день… в некоторых чайных продуктах при минимальном времени заваривания в 2 минуты…» [42, стр. 569].В этом исследовании использовалась нефторированная вода, но подтверждаются более ранние выводы Koblar et al. которые сообщают, что адекватное потребление фтора от взрослого человека весом 70 кг, потребляющего пять чашек чая в день, колеблется от 25 до 210% в зависимости от марки чая и от того, фторирована ли вода [43].

Основным источником попадания фторида в зубы является слюна, концентрация фтора в которой намного ниже, чем фторида, попадающего внутрь. Кроме того, кариес зубов, по сути, является результатом бактериальных инфекций, модулируемых физическими, биологическими, экологическими, поведенческими факторами и факторами, связанными с образом жизни, такими как большое количество кариесогенных бактерий, недостаточный отток слюны, высокое потребление ферментируемых углеводов, недостаточный доступ к стоматологическим услугам, плохая гигиена полости рта, неправильные методы кормления младенцев, недоедание (особенно дефицит кальция и магния) и бедность.Воздействие фторидов имеет сложную взаимосвязь с кариесом зубов и может увеличивать риск кариеса у детей с недостаточным питанием из-за истощения запасов кальция и гипоплазии эмали, предлагая при этом умеренную профилактику кариеса у детей с хорошим питанием. Было продемонстрировано, что при низких нагрузках трения гидроксиапатит эмали и фторапатит изнашиваются одинаково. Однако при высоких нагрузках трения фторапатитовая эмаль отслаивается и катастрофически изнашивается, оставляя эмаль с серьезными трещинами, тогда как гидроксиапетитовая эмаль этого не делает, поскольку она более приспособлена к ремоделированию.Это может быть связано с нарушением фторидом циклов деминерализации и минерализации, которые происходят на протяжении всего жизненного цикла зубной эмали [44–46]. Неблагоприятное влияние фторида на образование хрупкости зубов было обнаружено у лабораторных животных с 1933 года, и было продемонстрировано, что хрупкие зубы, вызванные фторидом, хуже с промышленными фторидами, такими как фторид натрия, по сравнению с естественным фторидом кальция [47].

Sauerheber проанализировал физиологические условия (такие как уровни кальция и pH) и системные эффекты проглоченного фторида, а также эффективность проглатывания искусственно фторированной воды в профилактике кариеса зубов [48].Он подчеркивает важное различие, которое следует проводить между встречающимся в природе фторидом (фторид кальция CaF ₂ ), обнаруженным в системах водоснабжения, и добавленными фторидными соединениями (фторид натрия NaF и кремнефтористоводородная кислота H ₂ SiF ₆ ). Его анализ основан на подробном обзоре влияния фторидов на физиологические функции и заключает, что есть вредные эффекты от добавления искусственных фторидных соединений в водоснабжение. Он отмечает, что большинство анализов фторирования редко сосредотачиваются на подробном физиологическом анализе, но полагаются на эпидемиологические данные наблюдений для демонстрации эффективности, которые редко бывают достаточно чувствительными или исследуют потенциальные проблемы вреда.Одним из ключевых исключений из этого правила был обзор, проведенный Национальным исследовательским советом США для Агентства по охране окружающей среды, в котором использовался веский доказательный подход к изучению токсикологического и физиологического воздействия фторида на воду [49]. Этот обзор выявил ряд потенциальных и установленных побочных эффектов, включая когнитивные нарушения, гипотиреоз, флюороз зубов и скелета, ферментативные и электролитные нарушения и рак [49].

В метаанализе 27 исследований фтора и нейротоксичности, проведенных в основном в Китае, исследователи из Гарвардской школы общественного здравоохранения и Китайского медицинского университета в Шэньяне обнаружили убедительные доказательства того, что фтор может отрицательно влиять на когнитивное развитие детей [50].Все исследования, кроме одного, показали, что высокое содержание фтора в воде может отрицательно влиять на когнитивное развитие. Средний коэффициент потери интеллекта (IQ) был представлен как стандартизованная взвешенная средняя разница 0,45, что было бы приблизительно эквивалентно семи баллам IQ для часто используемых оценок IQ со стандартным отклонением 15 [50]. Хотя влияние фторида на IQ в этом метаанализе не достигло статистической значимости, совокупный эффект на популяционном уровне замечателен. Особую озабоченность комитета NRC вызывало влияние проглоченного фтора на щитовидную железу [49].В исследовании 2005 года было обнаружено, что 47% детей, живущих в районе Нью-Дели со средним уровнем фторида в воде 4,37 промилле, имеют доказательства клинического гипотиреоза, связанного с фторидом. Они обнаружили погранично низкие уровни FT ₃ у всех детей, подвергшихся воздействию фторированной воды [51]. Механизмы, посредством которых фторид усугубляет гипотиреоз, включают конкурентное связывание с йодом, а также препятствие для синтеза T ₃ и T ₄ . Эти механизмы объясняют использование фторида в дозах выше 5 мг / день при лечении гипертиреоза [52, стр. 451].Таким образом, гипотиреоз, вызванный фторидом, чаще встречается в условиях дефицита йода. Австралийские исследования показывают, что австралийское население в целом испытывает умеренный дефицит йода [53]. Было обнаружено, что дети с дефицитом йода, потребляющие фторированную воду, демонстрируют интеллектуальный дефицит даже при уровне фторида в воде 0,9 ppm [54].

Наиболее очевидным и широко распространенным воздействием фтора является флюороз зубов. В некоторых случаях — при очень высоком уровне фторида или при длительном приеме внутрь в концентрации 2 ppm или выше, сообщалось о случаях флюороза скелета.Флюороз скелета — это хроническое метаболическое заболевание костей, вызываемое приемом внутрь или вдыханием большого количества фторида. В регионах с концентрацией фторида в воде более 2 частей на миллион или среди рабочих, постоянно подвергающихся воздействию фторида в производстве алюминия или удобрений, флюороз скелета является обычным (распространенность> 20%) и проявляется в виде боли в суставах в верхних и нижних конечностях, онемения и покалывания в суставах. конечности, боли в спине и коленях. Остеосклероз позвоночника может привести к сдавлению спинного мозга [55].Кроме того, увеличение костной массы из-за приема фтора или лечения (от остеопороза) не приводит к повышению прочности костей, а высокие дозы фторида натрия для лечения остеопороза могут увеличить риск переломов позвонков [56]. Флюороз зубов отражает флюороз скелета. Подобно парадоксальным гистологическим изменениям в кости, макроскопические проявления возрастающей степени флюороза зубов прямо коррелировали со степенью подповерхностной пористости [57]. Несмотря на такие гистологические изменения, указывающие на то, что распространенность кариеса у детей с флюорозом может быть выше, результаты исследований неоднозначны [58, 59].Безопасного предела для приема фторида в отношении флюороза зубов нет, но уровни фторирования, превышающие 0,3 промилле, связаны с пятнистостью и изменением цвета зубов [30]. Начиная с первоначально предложенного оптимального потребления фторида 1 мг / день (из одного литра фторированной воды с концентрацией 1 ppm), новые источники фтора были введены через продукты для ухода за зубами, обработанные пищевые продукты и коммерческие напитки. Эти источники увеличили среднее кумулятивное потребление фторида до более чем 2 мг / день.Из-за этих более высоких уровней потребления фторида также усилились флюороз зубов и другие токсические эффекты, указанные выше.

В настоящее время около 41% детей в Соединенных Штатах, где вода была фторирована на среднем уровне 1 ppm, имеют разную степень флюороза зубов — уровни более 50% в некоторых фторированных областях [60]. В отчете Национального исследовательского совета о влиянии приема фторида внутрь США на здоровье говорится, что «… распространенность флюороза зубов в оптимально фторированных областях (как естественных, так и добавленных) в последние годы колебалась от 8% до 51% по сравнению с От 3% до 26% в нефторированных областях. ”[49, стр. 37]. Это означает, что, хотя неводные источники фтора, вероятно, будут потребляться на одном и том же уровне во фторированных и нефторированных областях, и хотя использование стоматологических добавок выше в нефторированных областях, флюороз значительно выше в регионах. где вода фторирована. В то время как единственное бесспорное клиническое осложнение (тяжелого) флюороза зубов — это неблагоприятное психологическое воздействие на самочувствие, самооценку и негативное восприятие обществом здоровья полости рта пострадавших людей [61], установленные клинические осложнения флюороза скелета включают артрит, радикуломиелопатию, квадрипарез и патологические переломы костей [62, 63].

Фторид — известный разрушитель ферментов. Например, противокариесный эффект фторида частично обусловлен его способностью нарушать работу ферментов кариесогенных бактерий [20, 21]. Фторид может мешать, присоединяясь к ионам металлов, расположенным в активном центре фермента, или образуя конкурирующие водородные связи в активном центре, который находится не только на зубах [64]. Есть 66 ферментов, на которые влияет прием фтора, включая оксидазы P450, а также фермент, который способствует образованию гибкой эмали [65].Недавнее исследование влияния неорганических фторидных соединений на клеточные функции человека показало, что фторид может взаимодействовать с широким спектром ферментно-опосредованных клеточных процессов и генов, модулируемых фторидом, включая те, которые связаны со стрессовой реакцией, метаболическими ферментами, клеточным циклом, клетками. -клеточная связь и передача сигналов [66]. Из-за высокой отрицательности фторида он активно взаимодействует с положительно заряженными ионами, такими как кальций и магний. В промышленных условиях отравление плавиковой кислотой обычно лечат внутривенным введением глюконата кальция, поскольку такое отравление связано с острой гипокальциемией [67].Как и кальций, магний играет важную роль в оптимальном формировании костей и зубов. Конкурируя с магнием и кальцием в зубах и костях, фторид нарушает тонкое формирование костей и процессы резорбции костей. Такие нарушения и, как следствие, интенсивность неблагоприятного воздействия фтора на кости и зубы усиливаются при недоедании, дефиците кальция и дефиците магния [68, 69]. Хроническое употребление фторидов обычно связано с гиперкалиемией и последующей фибрилляцией желудочков [70].

Также был проведен ряд исследований, связывающих фторид и рак. В медицинской литературе было опубликовано более 50 популяционных исследований, в которых изучалась потенциальная связь между уровнем фторида в воде и раком. Большинство этих исследований не обнаружили прочной связи между хроническим употреблением фтора и раком. В крупном обзоре по этой теме, опубликованном в 1987 г., Международное агентство по изучению рака пометило фториды как «… неклассифицируемых по их способности вызывать рак у людей », и что рассмотренные исследования «… склонность людей, живущих в районах с высокими концентрациями фтора в воде, иметь более высокий уровень заболеваемости раком, чем у людей, живущих в районах с низкими концентрациями фтора »[71].Однако они пришли к выводу, что доказательств было недостаточно для того или иного вывода, и что доказательства, связывающие фториды с раком, были сочтены «недостаточными» [71]. Обзоры York, NRC и SCHER пришли к аналогичным выводам [28, 30, 49]. Однако популяционные исследования убедительно свидетельствуют о том, что хроническое употребление фтора является возможной причиной рака матки и рака мочевого пузыря; может существовать связь с остеосаркомой — выделена как область, в которой имеются данные о проблемах, требующих дальнейших исследований [30, 72–74].

4. Этические аргументы

Учитывая неопределенность и споры относительно эффективности, действенности и потенциального вреда для здоровья, неудивительно, что фторирование воды в общинах поднимает важные этические вопросы. Однако это не ограничивается вопросами пользы и вреда. Кроме того, фторирование воды в общинах ставит перед политиками важные вопросы о лекарствах без согласия, исключении индивидуального выбора и о том, является ли общественное водоснабжение подходящим механизмом доставки [75, 76].Сторонники фторирования воды утверждали, что это этично, поскольку снижает неравенство в отношении здоровья зубов, принося наибольшую пользу детям из более низких социально-экономических групп [77]. Однако доказательства в пользу уменьшения неравенства, как правило, низкого качества и не имеют достаточной поддержки [28, 76]. Учитывая, что более поздние исследования ставят под вопрос, есть ли какое-либо положительное воздействие, явно опровергают утверждения, что фторирование этично. Те, кто продвигает фторирование воды, ссылаются на ключевые юридические заключения и этические оценки, часто сделанные в 1960-х годах, когда практически не подвергались сомнению доказательства и широко признавались преимущества фторирования воды.В отчете Совета по биоэтике Наффилда по этике общественного здравоохранения делается вывод о том, что фторирование воды представляет ряд этических трудностей из-за недостаточной доказательной базы, отсутствия индивидуального выбора и того факта, что это универсальное вмешательство [75, 76]. В недавнем обзоре SCHER сделан вывод о том, что баланс между вредом и пользой при фторировании воды в лучшем случае невелик, и существуют более эффективные вмешательства для уменьшения разрушения зубов [30].

Одним из первых споров после завершения испытаний фторирования воды в Гранд-Рапидс после 1945 года было то, как следует классифицировать фторид, попадающий в организм человека — питательное вещество, лекарство или загрязняющее вещество.Несмотря на многочисленные исследования, важность фторида в качестве микроэлемента или питательного вещества не была доказана, и в настоящее время широко признано, что фторид не является важным элементом для физиологии человека [30, 78]. 16 марта 1979 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США удалило параграфы 105.3 (c) и 105.85 (d) (4) Федерального реестра, которые классифицировали фтор, среди других веществ, как незаменимые или, возможно, важные. В обширном обзоре фторидов и здоровья человека, опубликованном в 2011 году, Научный комитет Европейской комиссии по рискам для здоровья и окружающей среды пришел к выводу, что фторид не является необходимым для роста и развития человека [30].Однако, несмотря на широко распространенное признание несущественной природы фторида, Австралийский национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям и Министерство здравоохранения Новой Зеландии в настоящее время рассматривают фторид как нутриент и предоставили эталонные значения нутриентов для фторида, а Европейский союз в настоящее время проводит консультации по поводу того, следует ли установить рекомендуемые уровни для адекватного суточного потребления [79–81].

Хотя фторид, используемый при искусственном фторировании воды, продвигается как лекарство для предотвращения кариеса, он не подпадает под строгие правила законодательных актов о лекарственных средствах в странах, которые применяют искусственное фторирование воды.Практика фторирования воды рекомендуется как средство предотвращения кариеса зубов. Несмотря на это очень четкое определение цели, ни одна страна, занимающаяся фторированием, не рассматривает фторирование источников воды как лекарство. Как недавно утверждал Шоу, эта классификация фторирования, по-видимому, основана на юридической фикции и утверждает, что искусственное фторирование воды действительно является массовым лекарством и должно подпадать под строгие положения Закона о лекарственных средствах в Соединенном Королевстве и аналогичного законодательства в других странах, где практикуется такая практика. происходит искусственное фторирование воды [11].В Европейском Союзе единственное действующее регулирование для гексафторкремниевой кислоты, обычно используемой для фторирования воды в общественных местах, — это промышленный продукт.

Аргументы в пользу фторирования как этического государственного вмешательства основываются в первую очередь на предположении, что существуют существенные преимущества для здоровья детей и что оно сокращает неравенство. Хотя такие утверждения могли быть убедительными несколько десятилетий назад, сейчас это мнение явно оспаривается [11, 75, 76, 82]. Анализируя данные и практику фторирования в Австралии, Awofeso утверждает, что искусственное фторирование воды не только сомнительно с этической точки зрения, но фактически является явно неэтичным [12].

5. Обсуждение

Фторид имеет скромные преимущества с точки зрения уменьшения кариеса зубов, но имеет значительные затраты в отношении когнитивных нарушений, гипотиреоза, флюороза зубов и скелета, ферментативных и электролитных нарушений и рака матки. Учитывая, что большинство токсических эффектов фторида происходит из-за проглатывания, тогда как его преимущественный положительный эффект достигается при местном применении, прием внутрь или вдыхание фторида преимущественно в любой форме представляет собой неприемлемый риск и практически не имеет доказанной пользы.Совершенствование практики охраны труда и техники безопасности и более безопасное удаление фторидных отходов поможет снизить воздействие фторида на рабочем месте и в окружающей среде. Искусственное или естественное фторирование воды представляет опасность для здоровья населения, так как наносит значительный вред здоровью там, где уровни фторида высоки, но явно демонстрируют, что они оказывают вредное воздействие на более низких уровнях, обнаруженных там, где вода была искусственно фторирована. Кроме того, проглоченная вода — очень неэффективный способ доставки фтора к зубам, учитывая ее местное действие, но является важной причиной неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека.Из всех источников фтора искусственно фторированная вода является наиболее практичным источником, который необходимо устранить, чтобы снизить опасность для человека на уровне населения. Действительно, обилие источников фтора, попадающих в организм человека, от чая до злаков и приправ [42, 49, 72, 73], позволяет предположить, что основной приоритет общественного здравоохранения в отношении фторида заключается в том, как уменьшить потребление из нескольких источников, а не добавлять это распространенное и токсичное химическое вещество для воды или пищи.

Поляризованные дебаты о роли проглоченного фторида в здоровье зубов игнорируют основную проблему, заключающуюся в том, что кариес является результатом бактериальной инфекции зубной эмали.Хотя в 1950-х годах было простительно использовать ферментный яд, такой как фторид, для нежелательного изменения структуры зубов и уничтожения кариесогенных бактерий, лучшее понимание патогенеза кариеса зубов в сочетании с разработкой антибиотиков и пробиотиков с сильным антикариогенным действием, уменьшает любую важную роль фторида в профилактике кариеса в будущем. Новые нефторидные подходы, такие как пробиотики, ксилит и биопленки, демонстрируют все большие перспективы в профилактике кариеса с сильным профилем безопасности в отношении здоровья человека [83, 84].Поскольку большинство исследований фторирования показали, что общее сокращение кариеса зубов во всем мире было несправедливым, несмотря на внедрение искусственного фторирования воды и других фторидных технологий, важно, чтобы инициативы по профилактике кариеса осуществлялись в рамках сильной системы стоматологического здоровья, которая объединяет питание и эффективные целевые программы укрепления здоровья полости рта в общинах с доступными стоматологическими услугами [85].

Хотя искусственное фторирование воды было спорной стратегией общественного здравоохранения с момента ее введения, исследователи, в число которых входят всемирно уважаемые ученые и академики, постоянно сталкивались с трудностями при публикации критических статей о фторировании воды в сообществах в научных стоматологических журналах и журналах общественного здравоохранения.Таким образом, любой обзор литературы по общественному здравоохранению и стоматологическому здоровью приведет к смещению в пользу фторирования воды. Действительно, академическое сообщество стоматологов в области общественного здравоохранения стремилось заклеймить противников фторирования воды как безумных или ненаучных [86, 87]. В 2013 году жители Портленда, штат Орегон, США, в четвертый раз проголосовали за отказ от фторирования своей воды. Реакция органов здравоохранения была интересной, поскольку противники фторирования воды были охарактеризованы как ненаучные и игнорирующие потребности детей из неблагополучных районов.Почти все статьи из рецензируемых стоматологических журналов написаны теми, кто поддерживает и продвигает фторирование воды — ситуация, которая сохраняется и по сей день, — без особых критических комментариев. Тем не менее, в более широкой научной литературе есть много статей, в которых высказываются опасения по поводу эффектов проглатывания фторида, хотя остается мало исследований на людях, посвященных пагубным последствиям для здоровья, и постоянно звучат призывы к проведению дополнительных исследований в этой области [28, 30, 49].

Как продемонстрировали Уилсон и Шелдон, политики и специалисты в области стоматологического здоровья продолжают поддерживать фторирование воды и активно продвигать его использование в качестве безопасного и эффективного вмешательства, несмотря на вопросы о доказательной базе [82].В частности, они отмечают, что рекомендации и рекомендации по политике с большей вероятностью будут опираться на источники, которые не ставят под сомнение качество или силу доказательной базы. Политики и специалисты общественного здравоохранения продолжают безоговорочно пропагандировать фторирование воды. Хотя недавно была проведена некоторая переоценка оптимального уровня концентрации фтора Дином, концепция оптимальной дозы остается неизменным элементом политики общественного здравоохранения. Например, правительство Англии проводит политику фторирования сообществ на уровне 1 ppm:

.
«… процесс добавления фторида в воду с целью достижения общей целевой концентрации 1 миллиграмм на литр или ниже, если это практически невозможно.” [88]

Как утверждал Веркерк, для фторида используются разные критерии — которые не соответствуют нормальным параметрам практики оценки токсикологического воздействия — по сравнению с другими элементами или питательными веществами [89].

6. Заключение

Энтузиазм, с которым фтор был введен в качестве меры общественного здравоохранения в 1950-х годах, постепенно уступает место более рациональному анализу его преимуществ и затрат в качестве технологии профилактики кариеса. В этом обзоре утверждается, что скромные преимущества приема внутрь фторида в профилактике кариеса полностью уравновешиваются его установленным и потенциально разнообразным неблагоприятным воздействием на здоровье человека.Из-за обилия этого химического вещества неудивительно, что люди глотают или вдыхают фтор из различных источников. В трактате Гиппократа под названием Epidemics подчеркивается этический принцип в отношении борьбы с болезнью Primum non nocere («делай добро или не навреди»). Этот принцип, в лучшем случае, не соблюдается в полной мере в отношении вмешательств по профилактике кариеса зубов, ориентированных на фторид, учитывая установленный и потенциальный вред, который в настоящее время приписывается фториду.

Изменение идеологического подхода к использованию фторидов для профилактики кариеса зубов имеет важное значение для мирового сообщества общественного здравоохранения. Важным изменением для Всемирной организации здравоохранения могло бы стать опровержение ее утверждения о том, что фторид является важным питательным веществом или микроэлементом, или что искусственное фторирование воды является полезной стратегией общественного здравоохранения. Резолюция 4 резолюции 60.17 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2007 г. призывает государства-члены «рассмотреть вопрос о разработке и реализации программ фторирования» [90].Это утверждение отражает современные реалии, согласно которым искусственное фторирование воды не обязательно является наиболее экономичным, эффективным или доступным способом доставки фтора к зубам в 21 веке [8, 9]. Хотя это заявление контрастирует с громким одобрением Всемирной организацией здравоохранения искусственного фторирования воды совсем недавно, в 1994 году, продолжающаяся пассивная поддержка фторирования воды позволяет сторонникам фторирования воды использовать одобрение ВОЗ в качестве аргумента в пользу реализации программ фторирования [72].Во-вторых, необходимо исключить все питательные вещества для фторида, не в последнюю очередь потому, что нерационально ежедневное потребление питательных веществ для опасного вещества, способ действия которого актуален для зубной эмали. В-третьих, скоординированные глобальные усилия по уменьшению неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека должны начинаться с обеспечения того, чтобы его попадание в систему водоснабжения было запрещено, воздействие фторида на производстве и производственные травмы были сведены к минимально возможному, а природные водные системы с высоким содержанием фтора были исключены. дефторированный до того, как он был одобрен как «пригодный для питья».Наконец, учитывая, что кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием во всем мире, возникающим в результате бактериальной инфекции [91, 92], усилия по разработке безопасных технологий для борьбы с этим заболеванием заслуживают первоочередного внимания. К сожалению, пропаганда финансирования разработки нефторидных подходов к профилактике кариеса зубов до сих пор была скомпрометирована «религиозными спорами» между антифтористыми и профторированными сторонниками.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Ссылки

1. Агентство по охране окружающей среды США. Отчет Конгрессу . раздел 112 (n) (16) Вашингтон, округ Колумбия, США: Закон о чистом воздухе; 2000. Фторид. [Google Scholar] 2. Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований. История фторирования . Бетесда, Мэриленд, США: NIDCR; 2011. [Google Scholar] 3. Dean H, Elvove E. Дальнейшие исследования минимального порога хронического эндемического флюороза зубов. Отчеты об общественном здравоохранении . 1937; 52: 1249–1264.[Google Scholar] 4. Декан ХТ. Бытовая вода и кариес зубов: V. Дополнительные исследования связи фторсодержащих бытовых вод с кариесом зубов у 4 425 белых детей в возрасте от 12 до 14 лет из 13 городов в 4 штатах. Отчеты об общественном здравоохранении . 1942; 57: 1155–1179. [Google Scholar] 5. Арнольд Ф.А., LikensRC, Рассел А.Л., Скотт ДБ. Пятнадцатый год грандиозного исследования фторирования Rapids. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1962; 65: 780–785. [Google Scholar] 6. Зигельбекер Р., Зигельбекер Р.Данные ВОЗ о кариесе зубов и содержании фторида в естественной воде. Фторид — Ежеквартальные отчеты . 1993. 26 (4): 263–266. [Google Scholar] 7. Sutton PRN. Фторирование: ошибки и упущения в экспериментальных исследованиях . Мельбурн, Австралия: Издательство Мельбурнского университета; 1959. [Google Scholar] 8. Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G. Фторирование воды в сообществе и профилактика кариеса: критический обзор. Клинические исследования полости рта . 2007. 11 (3): 189–193. [PubMed] [Google Scholar] 9.Национальное здоровье. Публичное заявление : эффективность фторирования . Канберра: NHMRC; 2007. [Google Scholar] 10. Петерсен П.Е., Леннон М.А. Эффективное использование фторидов для профилактики кариеса в 21 веке: подход ВОЗ. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 2004. 32 (5): 319–321. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Д. Плач, плач и скрежет зубов: юридическая фикция фторирования воды. Международное медицинское право . 2012; 12 (1): 11–27.[Google Scholar] 12. Авофесо Н. Этика искусственного фторирования воды в Австралии. Этика общественного здравоохранения . 2012. 5 (2): 161–172. [Google Scholar] 13. Пекхэм С. Убийство священных коров: пора ли прекратить фторирование воды? Критическое состояние общественного здравоохранения . 2012. 22 (2): 159–177. [Google Scholar] 14. Коннетт П., Джеймс Б., Спеддинг М. Дело против фторида: как опасные отходы попали в нашу питьевую воду, и плохая наука и мощная политика, которые удерживают их там .Chelsea Green Publishing; 2010. [Google Scholar] 15. Дхар В., Бхатнагар М. Физиология и токсичность фтора. Индийский журнал стоматологических исследований . 2009. 20 (3): 350–355. [PubMed] [Google Scholar] 16. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Достижения в области общественного здравоохранения, 1900–1999: фторирование питьевой воды для предотвращения кариеса зубов. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 1999. 48 (41): 933–940. [Google Scholar] 17. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М.. Текущая и будущая роль фторида в питании. Стоматологические клиники Северной Америки . 2003. 47 (2): 225–243. [PubMed] [Google Scholar] 18. Садашивамурти П., Дешмук С. Недостающие звенья гипоминерализации резцов коренных зубов: обзор. Международный журнал здоровья полости рта . 2012; 4: 1–11. [Google Scholar] 19. Вашкиель Д., Опалко К., Лагоцка Р., Хлубек Д. Содержание фторида и магния в поверхностных слоях эмали зубов с эрозиями. Фторид . 2004. 37 (4): 271–277. [Google Scholar] 20. Гамильтон IR. Биохимические эффекты фторида на бактерии полости рта. Журнал стоматологических исследований . 1990; 69: 660–667. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ивами Ю., Хата С., Шахтеле К.Ф., Ямада Т. Одновременный мониторинг внутриклеточного pH и экскреции протонов во время гликолиза Streptococcus mutans и Streptococcus sanguis : эффект низкого pH и фторида. Микробиология и иммунология полости рта . 1995. 10 (6): 355–359. [PubMed] [Google Scholar] 22. Йоханссон И., Саеллстрём А.К., Раджан Б.П., Парамесваран А. Слюноотделение и кариес зубов у индийских детей, страдающих хроническим недоеданием. Исследования кариеса . 1992. 26 (1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фейерсков О. Изменение парадигм в представлениях о кариесе: последствия для ухода за полостью рта. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 182–191. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hellwig E, Lennon AM. Системный фторид в сравнении с местным. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 258–262. [PubMed] [Google Scholar] 25. Limeback H. Пересмотр механизма действия фторида против кариеса до и после прорезывания: есть ли какие-либо противокариесные преимущества от приема фтора внутрь? Общественная стоматология и оральная эпидемиология .1999. 27 (1): 62–71. [PubMed] [Google Scholar] 26. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М., Броффит Б., Кавано Дж. Э., Канеллис М. Дж., Вебер-Гаспарони К. Соображения по оптимальному потреблению фтора с использованием результатов флюороза и кариеса зубов — продольное исследование. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2009. 69 (2): 111–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад о здоровье полости рта, 2003 г. . Женева, Швейцария: ВОЗ; 2003. [Google Scholar] 28. МакДонах, Мэриан С., Уайтинг П.Ф. и др. Систематический обзор фторирования общественной воды . Йорк, Великобритания: Йоркский университет; (Отчет 18 центров NHS по обзорам и распространению информации). [Google Scholar] 29. Десять великих достижений общественного здравоохранения в США, 1900–1999 гг. Еженедельный отчет CDC о заболеваемости и смертности . 1999. 48: 241–243. [PubMed] [Google Scholar]

30. Европейская комиссия. Критический обзор любых новых данных о характеристиках опасности, воздействии на здоровье и воздействии на человека фторидов и фторирующих агентов, содержащихся в питьевой воде.Научный комитет по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER), 2011.

31. Американская стоматологическая ассоциация. Заявление ADA по случаю 60-летия фторирования воды в сообществах . Вашингтон, округ Колумбия, США: ADA; 2005. [Google Scholar] 32. Браттхолл Д., Хензель-Петерсон Г., Сундберг Х. Причины снижения кариеса: во что верят эксперты? Европейский журнал устных наук . 1996; 104 (4, часть 2): 416–422. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кальсбек Х., Квант Г.В., Гроеневельд А., Диркс О. Б., ван Экк А. А., Теунс Х. М..Опыт кариеса у 15-летних детей в Нидерландах после прекращения фторирования воды. Исследования кариеса . 1993. 27 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эванс DJ, Рагг-Ганн AJ, Табари ED. Эффект 25-летнего фторирования воды в Ньюкасле оценивался в четырех опросах 5-летних детей за 18-летний период. Британский стоматологический журнал . 1995. 178 (2): 60–64. [PubMed] [Google Scholar] 35. Erdal S, Buchanan SN. Количественный взгляд на флюороз, воздействие фтора и потребление у детей с использованием подхода оценки риска для здоровья. Перспективы гигиены окружающей среды . 2005. 113 (1): 111–117. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Леви С.М., Кохоут Ф.Дж., Кирицы М.С., Хейлман Дж. Р., Вефель Дж. С.. Проглатывание фторида младенцами из воды, добавок и средств для ухода за зубами. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1995. 126 (12): 1625–1632. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маршалл Т.А., Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Броффитт Б., Эйхенбергер-Гилмор Дж. М., Стумбо П. Дж. Связь между потреблением фтора из напитков в младенчестве и флюорозом молочных зубов. Журнал Американского колледжа питания . 2004. 23 (2): 108–116. [PubMed] [Google Scholar] 39. Берт Б.А., Эклунд С.А. Фтор: здоровье человека и профилактика кариеса. В: Берт Б.А., Эклунд С.А., редакторы. Стоматология, стоматологическая практика и общество . 6-е издание. глава 24. Сент-Луис, Миссури, США: Эльзевир; 2005. С. 307–325. [Google Scholar] 40. Исмаил А.И., Хассон Х. Фториды, кариес и флюороз: систематический обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации .2008. 139 (11): 1457–1468. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Дэвис К. С., Киршнер Х. Л., Канеллис М. Дж., Вефель Дж. С.. Характер потребления фторидов от рождения до 36 месяцев. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2001. 61 (2): 70–77. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чана Л., Мехра А., Сайкатб С., Линча П. Оценка воздействия фторида из чая на человека: проблема в Великобритании? Международные исследования пищевых продуктов . 2013. 51 (2): 564–570. [Google Scholar] 43. Коблар А., Тавчар Г., Пониквар-Свет М. Фторид в чаях различных типов и форм и воздействие фторида на человека с чаем и диетой. Пищевая химия . 2012; 130 (2): 286–290. [Google Scholar] 44. Альварес Дж. Питание, развитие зубов и кариес. Американский журнал клинического питания . 1995; 61 (2): 410S – 416S. [PubMed] [Google Scholar] 45. Пауэрс Дж. М., Крейг Р. Г., Людема К. С.. Износ зубной эмали. Носить . 1973; 23 (2): 141–152. [Google Scholar] 46. Белый DJ, Nancollas GH. Физико-химические аспекты роли прочно и слабо связанного фторида в профилактике кариеса. Журнал стоматологических исследований .1990; 69: 587–594. [PubMed] [Google Scholar] 47. Серелл WH, декан HT. Изменения в зубах белых крыс, получавших воду из пятнистой области эмали, по сравнению с зубами, вызванными водой, содержащей фторид натрия. Отчеты об общественном здравоохранении . 1933; 48: 437–470. [Google Scholar] 48. Зауэрхебер Р. Физиологические условия влияют на токсичность проглоченного промышленного фторида. Журнал по окружающей среде и общественному здравоохранению . 2013; 2013: 13 страниц. 439490 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Национальный исследовательский совет (NRC) Фторид в питьевой воде: научный обзор стандартов EPA .Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press; 2006. [Google Scholar] 50. Choi AC, Sun G, Zhang Y, Grandjean P. Нейротоксичность фторида в процессе развития: систематический обзор и метаанализ. Перспективы гигиены окружающей среды . 2012. 120 (10): 1362–1368. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Сушила А.К., Бхатнагар М., Виг К., Мондал Н.К. Избыточное потребление фтора и нарушения гормонов щитовидной железы у детей, живущих в Дели, Индия. Фторид . 2005. 38 (2): 98–108. [Google Scholar] 52.Идрис Е.А., Вихардда Р. Неблагоприятные эффекты фторида на метаболизм гормонов щитовидной железы. Паджаджаранский стоматологический журнал . 2008; 20: 34–42. [Google Scholar] 53. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям. Йодные добавки для беременных и кормящих женщин . Канберра, Австралия: Публичное заявление NHMRC; 2010. [Google Scholar] 54. Линь Ф.Ф., Алхати Ж.Х., Джин Л. и др. Связь среды с низким содержанием йода и высоким содержанием фтора с субклиническим кретинизмом в Синьцзяне. Бюллетень по эндемическим болезням .1991; 6: 62–67. [Google Scholar] 55. Фишер Р.Л., Медкалф Т.В., Хендерсон М.С. Эндемический флюороз со сдавлением спинного мозга. Отчет о случае и обзор. Архив внутренней медицины . 1989. 149 (3): 697–700. [PubMed] [Google Scholar] 56. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф., О’Фаллон М.В. и др. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Медицинский журнал Новой Англии . 1990. 322 (12): 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 57. Тылструп А, Фейерсков О.Клинические проявления флюороза постоянных зубов в связи с гистологическими изменениями. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1978. 6 (6): 315–328. [PubMed] [Google Scholar] 58. Манн Дж., Махмуд В., Эрнест М., Сган-Коэн Х., Шошан Н., Гедалия И. Флюороз и кариес зубов у детей 6–8 лет в зоне воздействия фторида 5 ppm. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1990. 18 (2): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] 59. Молина-Фрешеро Н., Пьердан-Родригес А.И., Оропеса-Оропеса А, Болонья-Молина Р.Флюороз и кариес зубов: оценка факторов риска у мексиканских детей. Revista de Investigacion Clinica . 2012; 64: 67–73. [PubMed] [Google Scholar] 60. Белтран Э., Баркер Л. Распространенность флюороза эмали среди 12–19-летних, США, 1999–2004 гг. . Атланта, штат Джорджия, США: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2007. [Google Scholar] 61. Si Y, Lin H, Wang Z, Zhang B., Hou Y, Gao X. Самостоятельная оценка психосоциальных последствий флюороза среди жителей, живущих в районе эпидемии флюороза в Китае: психосоциальные эффекты флюороза зубов. Североамериканский журнал медицины и науки . 2009; 2: 26–31. [Google Scholar] 62. Hainmanot RT. Неврологические осложнения эндемического флюороза скелета, с особым вниманием к радикуло-миелопатии. Параплегия . 1990. 28 (4): 244–251. [PubMed] [Google Scholar] 63. Герстер Дж. К., Чархон С. А., Джегер П. и др. Двусторонние переломы шейки бедра у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести, получающих фторид по поводу остеопороза позвоночника. Британский медицинский журнал . 1983. 287 (6394): 723–725.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Чайка М. Системные эффекты фторирования. Журнал ортомолекулярной медицины . 2012; 27: 123–130. [Google Scholar] 65. Джадд Г.Ф. Хорошие зубы: от рождения до смерти — рецепт идеальных зубов . Глендейл, Калифорния, США: Research Publications Co .; 1997. [Google Scholar] 66. Барбье О., Арреола-Мендоса Л., Дель Разо Л. М.. Молекулярные механизмы токсичности фторидов. Химико-биологические взаимодействия . 2010. 188 (2): 319–333. [PubMed] [Google Scholar] 67.Йолкен Р., Конечны П., Маккарти П. Острое отравление фтором. Педиатрия . 1976; 58 (1): 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Окадзаки М. Взаимодействие Mg ²⁺ -F ^— во время образования гидроксиапатита. Магний . 1987. 6 (6): 296–301. [PubMed] [Google Scholar] 69. Теотия М, Теотия СПС, Сингх КП. Эндемическая хроническая токсичность фтора и синдромы взаимодействия дефицита кальция с пищей при метаболических заболеваниях и деформациях костей в Индии: 2000 год. Индийский педиатрический журнал .1998. 65 (3): 371–381. [PubMed] [Google Scholar] 70. Макайвор М.Э., Каммингс К.Э., Косилка М.М. и др. Внезапная сердечная смерть от острой фторидной интоксикации: роль калия. Анналы скорой медицинской помощи . 1987. 16 (7): 777–781. [PubMed] [Google Scholar]

71. Международное агентство по изучению рака. Добавка фторидов (неорганических, используемых в питьевой воде) 7, стр. 208–210, 1987.

72. Гранджин П., Олсен Дж. Х. Расширенное наблюдение за заболеваемостью раком у рабочих, подвергшихся воздействию фторида. Журнал Национального института рака .2004. 96 (10): 802–803. [PubMed] [Google Scholar] 73. Тохьяма Э. Взаимосвязь между концентрацией фтора в питьевой воде и уровнем смертности от рака матки в префектуре Окинава, Япония. Журнал эпидемиологии . 1996. 6 (4): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бассин EB, Wypij D, Davis RB, Mittleman MA. Возрастное воздействие фторидов в питьевой воде и остеосаркома (США) Причины рака и меры борьбы . 2006. 17 (4): 421–428. [PubMed] [Google Scholar] 75. Совет Наффилда по биоэтике. Общественное здравоохранение: этические вопросы . Лондон, Великобритания: Совет Наффилда; 2007. [Google Scholar] 76. Ченг К.К., Чалмерс И., Шелдон Т.А. Противоречие: добавление фтора в воду. Британский медицинский журнал . 2007. 335 (7622): 699–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Зусман ИП. Фторирование воды в Израиле: этические и правовые аспекты. Обзоры общественного здравоохранения . 2013; 34 (1): 1–13. [Google Scholar] 78. Хилеман Б. Фторирование воды. Новости химии и машиностроения .1988. 66 (31): 26–42. [Google Scholar] 80. Бергманн Р.Л., Бергманн К.Е. Фторидное питание в младенчестве — есть ли биологическая роль фтора для роста? В: Чандра Р.К., редактор. Микроэлементы в питании детей II. Vol. 23. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Raven Press; 1991. С. 105–117. (Серия семинаров Nestle Nutrition). [Google Scholar] 82. Уилсон PM, Шелдон Т.А. Мутные воды: формирование политики на основе фактов, неопределенность и «Йоркский обзор» по фторированию воды. Доказательства и политика .2006. 2 (3): 321–331. [Google Scholar] 83. Ten Cate JN. Новые антикариесы и реминерализаторы: перспективы на будущее. Журнал стоматологических исследований . 2012; 91: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 84. Чжуан Л.С., Хуанг Ц.С., Оу-Ян Л-В, Линь С.-И. Пробиотик Lactobacillus paracasei влияет на кариесогенную бактериальную флору. Клинические исследования полости рта . 2011. 15 (4): 471–476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Топалоглу-Ак А, Эден Э., Френкен Й. Лечение кариеса зубов у детей в Турции — дискуссионный документ. BMC Здоровье полости рта . 2009; 9 (1, статья 32) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Hastreiter RJ. Конфликт фторирования: история и концептуальный синтез. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1983; 106 (4): 486–490. [PubMed] [Google Scholar] 87. Armfield JM. Когда общественные действия подрывают общественное здоровье: критический анализ антифторированной литературы. Политика здравоохранения Австралии и Новой Зеландии . 2007; 4 (1, статья 25) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88.Департамент здравоохранения. Здоровый образ жизни, здоровые люди: консультации по порядку рассмотрения предложений по фторированию питьевой воды . Лондон, Великобритания: Министерство здравоохранения; 2012. [Google Scholar] 89. Verkerk RHJ. Парадокс совпадения рисков и преимуществ, связанных с микронутриентами, требует проведения анализа соотношения риск / польза. Токсикология . 2010. 278 (1): 27–38. [PubMed] [Google Scholar] 90. Всемирная ассамблея здравоохранения. Разрешение . 60.17. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Организация Объединенных Наций; 2006 г.Здоровье полости рта: план действий по пропаганде и комплексной профилактике заболеваний. [Google Scholar] 91. Кауфилд П.В., Гриффен А.Л. Кариес зубов: инфекционное и трансмиссионное заболевание. Детские клиники Северной Америки . 2000. 47 (5): 1001–1019. [PubMed] [Google Scholar] 92. Tanzer JM. Кариес зубов — это трансмиссивное инфекционное заболевание: революция Киза и Фицджеральда. Журнал стоматологических исследований . 1995. 74 (9): 1536–1542. [PubMed] [Google Scholar]

Критический обзор физиологических эффектов проглоченного фтора как меры общественного здравоохранения

ScientificWorldJournal.2014; 2014: 293019.

Стивен Пекхэм

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

Niyi Awofeso

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, P.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, П.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

Академические редакторы: С. Х. Су и А. Юк

Получено 22 августа 2013 г .; Принято 22 октября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Фтор является 13-м по содержанию элементом в мире и составляет 0.08% земной коры. Он имеет самую высокую электроотрицательность из всех элементов. Фторид широко распространен в окружающей среде, обнаруживаясь в воздухе, почве, камнях и воде. Хотя фторид используется в промышленности в составе фторсодержащего соединения, при производстве керамики, пестицидов, аэрозольных пропеллентов, хладагентов, стеклянной посуды и тефлоновой посуды, он обычно является нежелательным побочным продуктом при производстве алюминия, удобрений и железной руды. Использование фторидов в медицине для профилактики кариеса зубов началось в январе 1945 года, когда коммунальные системы водоснабжения в Гранд-Рапидс, США, были фторированы до уровня 1 ppm в качестве меры профилактики кариеса зубов.Однако фторирование воды остается спорной мерой общественного здравоохранения. В этой статье рассматривается влияние фторида на здоровье человека. Авторы приходят к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фторид потенциально может вызывать серьезные неблагоприятные проблемы со здоровьем человека, имея лишь умеренный эффект профилактики кариеса зубов. В рамках усилий по сокращению попадания вредного фторида в организм следует пересмотреть практику искусственного фторирования воды во всем мире, а меры промышленной безопасности необходимо ужесточить, чтобы уменьшить неэтичный выброс фторидных соединений в окружающую среду.Срочно необходимы подходы общественного здравоохранения к глобальному уменьшению кариеса зубов, которые не предполагают систематического приема фтора.

1. Введение

Общественное или искусственное фторирование воды — добавление фтористого соединения (обычно гексафторкремниевой кислоты) в общественное питьевое водоснабжение — является спорным вмешательством в области общественного здравоохранения; польза и вред которого обсуждались с момента его появления в США в 1950 году. Фтор (F), открытый Анри Моссаном в 1886 году, представляет собой коррозионный газ бледно-желтого цвета.Он очень реактивен, участвует в реакциях практически со всеми органическими и неорганическими веществами. Следовательно, фтор обычно содержится в почве, воздухе, пище и воде в виде фторидов. Фтор оставался лабораторной диковинкой до 1940 года, когда потребности в ядерной энергии стимулировали коммерческое производство. В промышленных условиях фтор и его соединения используются в производстве урана, пластмасс, керамики, пестицидов и фармацевтических препаратов. Фторхлоруглеводороды используются в холодильных установках и в аэрозольных пропеллентах [1].Воздействие фтора на зубы человека было признано в 1909 году в Колорадо, США, когда два стоматолога-хирурга, Фредерик Маккей и Грант Блэк, начали расследование причин появления пятнистой эмали («коричневого пятна от Колорадо») в своей практике. Дальнейшие исследования образцов воды в районах Айдахо и Арканзаса, проведенные Маккеем, Кемпфом и Черчиллем в 1931 году, подтвердили связь между пятнистой эмалью и высоким уровнем фторида в воде [2]. С 1931 года доктор Трендли Дин, руководитель отделения стоматологической гигиены в Национальном институте здравоохранения, начал исследования эпидемиологии флюороза.После десятилетнего исследования Дин и его команда обнаружили, что вода, содержащая фторид в концентрации 1,0 части на миллион (ppm), по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от кариеса, сводя к минимуму распространение флюороза зубов [3]. Однако ранние исследования влияния фторирования на кариес зубов, предпринятые Дином и его коллегами в районе Чикаго и 12 других городах в четырех штатах, были квалифицированы; например,

«То, что ингибирующим агентом является фторид, содержащийся в водопроводе , кажется весьма вероятным .Изучение диапазона кариеса зубов, связанного с использованием бытовой воды с различной концентрацией фторидов, обнаруживает в целом обратную зависимость между количеством кариеса зубов и концентрацией фторида в обычном водоснабжении. Относительно низкие показатели развития кариеса зубов связаны с использованием бытовых вод, концентрация фторидов в которых находится в диапазоне 1 или более частей на миллион » [4] .

Дальнейшие исследования на нескольких участках, начатые в 1945 году для определения воздействия фторированной воды на профилактику кариеса зубов и здоровье, также, по-видимому, продемонстрировали положительный эффект фторирования воды — с заявлениями о сокращении кариеса зубов почти на 60% среди почти 30 000 школьников в Гранд-Рапидс, штат Мичиган, США [5].Однако эти результаты подверглись критике за серьезные методологические недостатки, включая выборку данных и предвзятость отбора [6, 7]. Несмотря на это, и до того, как были известны окончательные результаты этих исследований, Служба общественного здравоохранения США приняла дозу 1 ppm и поддержала широкое внедрение схем фторирования воды в общинах в 1950 году.

Лидирующие позиции США в создании искусственного фторирования воды привели к его принятие Всемирной организацией здравоохранения в качестве эффективного средства гигиены полости рта.По крайней мере 30 стран ввели политику искусственного фторирования воды. Однако ряд стран, включая Швецию, Нидерланды, Германию и Швейцарию, прекратили фторирование своих источников воды из-за опасений по поводу безопасности и эффективности [8, 9]. В настоящее время только около 5% населения мира — 350 миллионов человек — (включая 200 миллионов американцев) во всем мире потребляют искусственно фторированную воду. Только в восьми странах — Малайзии, Австралии, США, Новой Зеландии, Сингапуре и Ирландии более 50% водоснабжения искусственно фторированы.За последние два десятилетия многие общины в Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии прекратили фторирование своей воды, а в апреле 2013 года министр здравоохранения Израиля объявил об окончании обязательного фторирования воды. Однако органы общественного здравоохранения продолжают попытки разработать новые схемы фторирования воды в общинах.

Дебаты по фторированию подчеркивают динамику науки и силы. На сегодняшний день преобладающим нарративом является то, что фторирование воды является безопасным и эффективным, при этом защитники утверждают, что сильная научная поддержка и одобрение этой практики основными стоматологическими и общественными органами здравоохранения являются доказательством ее эффективности [10].И это несмотря на ключевые вопросы об эффективности и действенности приема внутрь фтора, опасения по поводу безопасности, а также вопросы этики и законности, вызывающие дискуссию, которая представляет собой мощную смесь научных, профессиональных, корпоративных и этических аргументов [11–14]. В этой статье представлена ​​аргументированная оценка величины основного положительного воздействия приема фтора на здоровье человека (например, профилактика кариеса зубов) по сравнению с установленными и потенциальными отрицательными воздействиями. В частности, возникают вопросы о том, каким должен быть допустимый запас безопасности для фторида, попадающего внутрь, и вопросы, почему обычные правила безопасности, обычно применяемые к оценке вреда и пользы, не применяются к фторированию воды.Мы исследуем ключевые аргументы и доказательства, относящиеся к трем областям текущих дебатов: эффективность и действенность, неблагоприятное воздействие на здоровье и этика. В документе делается вывод о том, что, учитывая сомнительные доказательства пользы и растущее количество доказательств вреда, от политики фторирования воды для профилактики кариеса зубов следует отказаться в пользу более эффективных вмешательств, сочетающих общесистемные и целевые вмешательства по охране здоровья полости рта.

2. Эффективность и действенность

Единственное продемонстрированное положительное влияние фторида на здоровье человека — это его вклад в профилактику кариеса (инфицирования зубной эмали).Гидроксиапатит в зубной эмали состоит из соединений кальция, магния и фосфата и подвержен разрушению, вызванному бактериями, продуцирующими кислоту. Фторид взаимодействует с гидроксиапатитом с образованием фторапатита, который менее подвержен эрозии бактериями полости рта, продуцирующими кислоту. Около 50% фтора всасывается в костях и зубах, а остальная часть выводится с мочой. Большинство проглоченных фторидов попадает в зубы через слюну, содержание фторидов в которой колеблется от менее 0,01 до 0.05 промилле. Всасывание фтора в костях и зубах снижается с возрастом [15]. Широко признано, что фторид помогает предотвратить разрушение зубов только местными средствами — путем прямого воздействия на эмаль зубов, преимущественно после прорезывания и зубного налета [16, 17]. Однако важно отметить, что, хотя фторид способствует процессу реминерализации в эмали поверхности зуба, он не зависит от фторида, и что противокариесный эффект фторида критически зависит от содержания кальция и магния в зубной эмали.Среди молодых людей с низким содержанием кальция и магния в зубной эмали (обычно из-за недостаточного питания) прием фтора и контакт с зубами гистологически проявляются как гипокальцификация и / или гипоплазия, что парадоксальным образом может сделать таких людей более уязвимыми к кариесу зубов [18, 19 ]. Было также показано, что фторид подавляет кариесогенные бактерии. Предполагается, что это происходит главным образом за счет ингибирования ферментно-опосредованного гликолиза у кариесогенных микроорганизмов, таких как Streptococcus mutans .Считается, что фторид отрицательно влияет на метаболизм полисахаридов в бактериальных клетках, снижает способность таких клеток поддерживать гомеостаз pH и ингибирует энхолазу, а также другие ферментные системы АТФазы [20, 21].

Слюнные выделения помогают нейтрализовать кислоту, вызывающую кариес, и способствуют реминерализации зубов. Люди с низким уровнем секреции слюны имеют более высокий риск развития кариеса [22]. Кислота, продуцирующая нормальную флору полости рта, такую ​​как Lactobacillus acidophilus , процветает и может стать кариесогенным в присутствии большого количества потребляемого сахара и ферментируемых углеводов на эмали, например, от газированных напитков.Таким образом, множественные пути развития кариеса зубов затрудняют точное определение вклада приема фторида в профилактику кариеса зубов. Учитывая, что действие фторида на профилактику кариеса зубов актуально, только фторидные продукты местного действия могут обеспечить оптимальные преимущества, заявленные для этого химического вещества.

В то время как ранние исследования фторирования воды предполагали существенные преимущества с точки зрения снижения уровня кариеса зубов, эти результаты всегда оспаривались.Ранняя поддержка была основана на предполагаемой системной роли фторида в уменьшении распада [3, 4]. Однако более поздние исследования показали, что различия в концентрации фторида в поверхностной эмали между постоянными зубами из областей без фтора или с низким уровнем и фторированных областей были минимальными и подтверждают тот факт, что эффект фтора почти исключительно постоперативный и местный, а не системный. сделано для эффективности фторирования воды [23–25]. В ряде недавних исследований ставится под сомнение эффективность фторирования воды, причем исследования показывают отсутствие разницы в уровне кариеса у детей, которые пьют фторированную воду, по сравнению с теми, кто пьет нефторированную воду [26].Несмотря на это, фторирование воды в сообществе одобрено Всемирным органом здравоохранения, Агентством общественного здравоохранения США и большинством стоматологических и общественных организаций здравоохранения как безопасный и эффективный метод уменьшения разрушения зубов (например, кариеса) — серьезной глобальной проблемы общественного здравоохранения, затрагивающей 60 человек. –90% школьников и подавляющее большинство взрослых. В Докладе о здоровье полости рта за 2003 г. сделан вывод о том, что фторирование воды снижает распространенность кариеса зубов примерно на 15% [27]. Это более низкое наблюдение современного воздействия искусственного фторирования воды на кариес зубов было основано на метаанализе исследований фторирования воды, проведенных до конца 1990-х годов Центром обзоров и распространения данных Национальной службы здравоохранения Великобритании [28], который обнаружил, что для детей, живущих в районах, где вода искусственно фторирована, распространение кариеса зубов увеличилось в среднем на 14%.6% среди детей без кариеса зубов и снижение на 2,2 dmft среднего числа кариесов, отсутствующих или пломбированных зубов, хотя исследования сообщили о диапазоне dmft от 0,5 до 4,4, а также с точки зрения количества детей при кариесе колебания составляли от 5% до 64% ​​[28]. Центры США по контролю и профилактике заболеваний рассматривают фторирование воды как одну из 10 самых полезных инноваций в области здравоохранения в мире 20-го века [29]. Однако в недавнем европейском обзоре был сделан вывод, что фторирование воды является грубой и довольно неэффективной формой системного лечения фтором для предотвращения кариеса зубов без детектируемого порога повреждения зубов и костей [30].

Напротив, большинство исследований, посвященных влиянию фторирования воды на профилактику кариеса зубов, по-видимому, предполагают, что Дин и его коллеги «доказали», что фторирование воды снижает кариес зубов. Например, в официальном заявлении, посвященном 60-летию искусственного фторирования воды, Американская стоматологическая ассоциация заявила:

.
«Ранние исследования, такие как проведенные в Гранд-Рапидс, показали, что фторирование воды уменьшило количество кариес в молочных зубах у детей на целых 60% и уменьшило разрушение постоянных зубов взрослых почти на 35%.Сегодня исследования доказывают, что фторирование воды по-прежнему эффективно снижает разрушение зубов на 20–40%… » [31].

Выводы York Review [28] о том, что у детей из фторированных регионов в среднем на 14,6% меньше кариеса, частично отражают растущую критическую оценку преимуществ фторирования воды по месту жительства и влияния улучшенной гигиены полости рта или других факторов. факторы. Опрос 55 авторитетных специалистов по гигиене полости рта о влиянии искусственного фторирования воды и других профилактических технологий на снижение распространенности кариеса зубов за последние четыре десятилетия в большинстве стран показал, что, помимо фторированной зубной пасты, были противоречивые ответы о влиянии искусственное фторирование воды и другие технологии на основе фторидов [32].Исследования, посвященные тенденциям развития кариеса зубов после прекращения фторирования, дали противоречивые результаты, отчасти из-за методики исследования, доступности других источников фтора и моделей потребления кариесогенных продуктов [33, 34].

3. Неблагоприятное воздействие проглатывания фтора на здоровье человека

Классификация фторида как загрязнителя, а не как питательное вещество или лекарство, является полезной отправной точкой для анализа неблагоприятного воздействия фторида. У людей никогда не было зарегистрировано ни одного заболевания, связанного с дефицитом фтора.Действительно, основание для установления «адекватного потребления» фторида основывается на предполагаемой способности проглоченного фторида предотвращать кариес. Однако, поскольку теперь известно, что действие фтора актуально, понятие «адекватная суточная доза» ошибочно. Одной из основных проблем фторирования воды является неспособность контролировать индивидуальную дозу фторида, которая попадает в организм человека, что ставит под сомнение концепцию «оптимальной дозы». С 1980-х годов многочисленные исследования показали, что взрослые и дети превышают эти согласованные пределы, что способствует быстрому росту зубного флюороза — первого признака токсичности фтора [35–37].В 1991 году Центры по контролю за заболеваниями (CDC) в США измерили уровни фторида и обнаружили, что там, где вода фторирована от 0,7 до 1,2 промилле общего фторида, общее потребление фторида для взрослых составляло от 1,58 до 6,6 мг в день, в то время как для детей оно составляло от 1,58 до 6,6 мг в день. от 0,9 до 3,6 мг в день, и что было по крайней мере шестикратное отклонение только от потребления воды [38]. В своем недавнем обзоре фторирования воды Научный комитет ЕС (Европейского союза) по рискам для здоровья и окружающей среды подчеркивает, что маленькие дети могут превышать верхние допустимые пределы потребления фторида в районах с фторированием воды выше 0.8 ppm и с использованием зубной пасты с фтором, хотя оценки приема внутрь, вероятно, занижены, поскольку они основаны на приеме пищи и напитков в нефторированных областях [30]. Уоррен и др. подчеркнули сложность количественной оценки поступления фторидов в районах, где широко распространено фторирование воды и повышена доступность фторидсодержащих продуктов. Они утверждают, что «… сомнительно, чтобы родители или врачи могли адекватно отслеживать потребление фтора детьми и сравнивать его с рекомендованным уровнем, что делает концепцию« оптимального »или целевого потребления относительно спорной » [26, стр. 114].Их вывод поддерживает более ранние исследования, в которых было высказано предположение, что термин «оптимальное потребление фтора» следует исключить из общего употребления [39]. Как утверждали Исмаил и Хассон (2008): « Мы считаем, что стоматологи должны отвергнуть неправильное представление о том, что существует баланс между кариесом зубов и флюорозом, потому что пациенты могут получить преимущества местных фторидов без развития флюороза и без системного приема » [40 , стр. 1465].

Невозможность контролировать индивидуальную дозу делает понятие «оптимальной концентрации» устаревшим.В США исследование, проведенное в Айове, показало, что 90% 3-месячных детей потребляли сверх рекомендованных верхних пределов, при этом некоторые дети потребляли более 6 мг фтора в день, что выше того, что, по мнению Агентства по охране окружающей среды и ВОЗ, безопасно избегать. парализующий флюороз скелета [41]. Совсем недавно проведенное в Великобритании исследование уровней фторидов, обнаруженных в чае, пришло к выводу, что «… концентрации фторидов могут превышать рекомендованный DRI в 4 мг / день… в некоторых чайных продуктах при минимальном времени заваривания в 2 минуты…» [42, стр. 569].В этом исследовании использовалась нефторированная вода, но подтверждаются более ранние выводы Koblar et al. которые сообщают, что адекватное потребление фтора от взрослого человека весом 70 кг, потребляющего пять чашек чая в день, колеблется от 25 до 210% в зависимости от марки чая и от того, фторирована ли вода [43].

Основным источником попадания фторида в зубы является слюна, концентрация фтора в которой намного ниже, чем фторида, попадающего внутрь. Кроме того, кариес зубов, по сути, является результатом бактериальных инфекций, модулируемых физическими, биологическими, экологическими, поведенческими факторами и факторами, связанными с образом жизни, такими как большое количество кариесогенных бактерий, недостаточный отток слюны, высокое потребление ферментируемых углеводов, недостаточный доступ к стоматологическим услугам, плохая гигиена полости рта, неправильные методы кормления младенцев, недоедание (особенно дефицит кальция и магния) и бедность.Воздействие фторидов имеет сложную взаимосвязь с кариесом зубов и может увеличивать риск кариеса у детей с недостаточным питанием из-за истощения запасов кальция и гипоплазии эмали, предлагая при этом умеренную профилактику кариеса у детей с хорошим питанием. Было продемонстрировано, что при низких нагрузках трения гидроксиапатит эмали и фторапатит изнашиваются одинаково. Однако при высоких нагрузках трения фторапатитовая эмаль отслаивается и катастрофически изнашивается, оставляя эмаль с серьезными трещинами, тогда как гидроксиапетитовая эмаль этого не делает, поскольку она более приспособлена к ремоделированию.Это может быть связано с нарушением фторидом циклов деминерализации и минерализации, которые происходят на протяжении всего жизненного цикла зубной эмали [44–46]. Неблагоприятное влияние фторида на образование хрупкости зубов было обнаружено у лабораторных животных с 1933 года, и было продемонстрировано, что хрупкие зубы, вызванные фторидом, хуже с промышленными фторидами, такими как фторид натрия, по сравнению с естественным фторидом кальция [47].

Sauerheber проанализировал физиологические условия (такие как уровни кальция и pH) и системные эффекты проглоченного фторида, а также эффективность проглатывания искусственно фторированной воды в профилактике кариеса зубов [48].Он подчеркивает важное различие, которое следует проводить между встречающимся в природе фторидом (фторид кальция CaF ₂ ), обнаруженным в системах водоснабжения, и добавленными фторидными соединениями (фторид натрия NaF и кремнефтористоводородная кислота H ₂ SiF ₆ ). Его анализ основан на подробном обзоре влияния фторидов на физиологические функции и заключает, что есть вредные эффекты от добавления искусственных фторидных соединений в водоснабжение. Он отмечает, что большинство анализов фторирования редко сосредотачиваются на подробном физиологическом анализе, но полагаются на эпидемиологические данные наблюдений для демонстрации эффективности, которые редко бывают достаточно чувствительными или исследуют потенциальные проблемы вреда.Одним из ключевых исключений из этого правила был обзор, проведенный Национальным исследовательским советом США для Агентства по охране окружающей среды, в котором использовался веский доказательный подход к изучению токсикологического и физиологического воздействия фторида на воду [49]. Этот обзор выявил ряд потенциальных и установленных побочных эффектов, включая когнитивные нарушения, гипотиреоз, флюороз зубов и скелета, ферментативные и электролитные нарушения и рак [49].

В метаанализе 27 исследований фтора и нейротоксичности, проведенных в основном в Китае, исследователи из Гарвардской школы общественного здравоохранения и Китайского медицинского университета в Шэньяне обнаружили убедительные доказательства того, что фтор может отрицательно влиять на когнитивное развитие детей [50].Все исследования, кроме одного, показали, что высокое содержание фтора в воде может отрицательно влиять на когнитивное развитие. Средний коэффициент потери интеллекта (IQ) был представлен как стандартизованная взвешенная средняя разница 0,45, что было бы приблизительно эквивалентно семи баллам IQ для часто используемых оценок IQ со стандартным отклонением 15 [50]. Хотя влияние фторида на IQ в этом метаанализе не достигло статистической значимости, совокупный эффект на популяционном уровне замечателен. Особую озабоченность комитета NRC вызывало влияние проглоченного фтора на щитовидную железу [49].В исследовании 2005 года было обнаружено, что 47% детей, живущих в районе Нью-Дели со средним уровнем фторида в воде 4,37 промилле, имеют доказательства клинического гипотиреоза, связанного с фторидом. Они обнаружили погранично низкие уровни FT ₃ у всех детей, подвергшихся воздействию фторированной воды [51]. Механизмы, посредством которых фторид усугубляет гипотиреоз, включают конкурентное связывание с йодом, а также препятствие для синтеза T ₃ и T ₄ . Эти механизмы объясняют использование фторида в дозах выше 5 мг / день при лечении гипертиреоза [52, стр. 451].Таким образом, гипотиреоз, вызванный фторидом, чаще встречается в условиях дефицита йода. Австралийские исследования показывают, что австралийское население в целом испытывает умеренный дефицит йода [53]. Было обнаружено, что дети с дефицитом йода, потребляющие фторированную воду, демонстрируют интеллектуальный дефицит даже при уровне фторида в воде 0,9 ppm [54].

Наиболее очевидным и широко распространенным воздействием фтора является флюороз зубов. В некоторых случаях — при очень высоком уровне фторида или при длительном приеме внутрь в концентрации 2 ppm или выше, сообщалось о случаях флюороза скелета.Флюороз скелета — это хроническое метаболическое заболевание костей, вызываемое приемом внутрь или вдыханием большого количества фторида. В регионах с концентрацией фторида в воде более 2 частей на миллион или среди рабочих, постоянно подвергающихся воздействию фторида в производстве алюминия или удобрений, флюороз скелета является обычным (распространенность> 20%) и проявляется в виде боли в суставах в верхних и нижних конечностях, онемения и покалывания в суставах. конечности, боли в спине и коленях. Остеосклероз позвоночника может привести к сдавлению спинного мозга [55].Кроме того, увеличение костной массы из-за приема фтора или лечения (от остеопороза) не приводит к повышению прочности костей, а высокие дозы фторида натрия для лечения остеопороза могут увеличить риск переломов позвонков [56]. Флюороз зубов отражает флюороз скелета. Подобно парадоксальным гистологическим изменениям в кости, макроскопические проявления возрастающей степени флюороза зубов прямо коррелировали со степенью подповерхностной пористости [57]. Несмотря на такие гистологические изменения, указывающие на то, что распространенность кариеса у детей с флюорозом может быть выше, результаты исследований неоднозначны [58, 59].Безопасного предела для приема фторида в отношении флюороза зубов нет, но уровни фторирования, превышающие 0,3 промилле, связаны с пятнистостью и изменением цвета зубов [30]. Начиная с первоначально предложенного оптимального потребления фторида 1 мг / день (из одного литра фторированной воды с концентрацией 1 ppm), новые источники фтора были введены через продукты для ухода за зубами, обработанные пищевые продукты и коммерческие напитки. Эти источники увеличили среднее кумулятивное потребление фторида до более чем 2 мг / день.Из-за этих более высоких уровней потребления фторида также усилились флюороз зубов и другие токсические эффекты, указанные выше.

В настоящее время около 41% детей в Соединенных Штатах, где вода была фторирована на среднем уровне 1 ppm, имеют разную степень флюороза зубов — уровни более 50% в некоторых фторированных областях [60]. В отчете Национального исследовательского совета о влиянии приема фторида внутрь США на здоровье говорится, что «… распространенность флюороза зубов в оптимально фторированных областях (как естественных, так и добавленных) в последние годы колебалась от 8% до 51% по сравнению с От 3% до 26% в нефторированных областях. ”[49, стр. 37]. Это означает, что, хотя неводные источники фтора, вероятно, будут потребляться на одном и том же уровне во фторированных и нефторированных областях, и хотя использование стоматологических добавок выше в нефторированных областях, флюороз значительно выше в регионах. где вода фторирована. В то время как единственное бесспорное клиническое осложнение (тяжелого) флюороза зубов — это неблагоприятное психологическое воздействие на самочувствие, самооценку и негативное восприятие обществом здоровья полости рта пострадавших людей [61], установленные клинические осложнения флюороза скелета включают артрит, радикуломиелопатию, квадрипарез и патологические переломы костей [62, 63].

Фторид — известный разрушитель ферментов. Например, противокариесный эффект фторида частично обусловлен его способностью нарушать работу ферментов кариесогенных бактерий [20, 21]. Фторид может мешать, присоединяясь к ионам металлов, расположенным в активном центре фермента, или образуя конкурирующие водородные связи в активном центре, который находится не только на зубах [64]. Есть 66 ферментов, на которые влияет прием фтора, включая оксидазы P450, а также фермент, который способствует образованию гибкой эмали [65].Недавнее исследование влияния неорганических фторидных соединений на клеточные функции человека показало, что фторид может взаимодействовать с широким спектром ферментно-опосредованных клеточных процессов и генов, модулируемых фторидом, включая те, которые связаны со стрессовой реакцией, метаболическими ферментами, клеточным циклом, клетками. -клеточная связь и передача сигналов [66]. Из-за высокой отрицательности фторида он активно взаимодействует с положительно заряженными ионами, такими как кальций и магний. В промышленных условиях отравление плавиковой кислотой обычно лечат внутривенным введением глюконата кальция, поскольку такое отравление связано с острой гипокальциемией [67].Как и кальций, магний играет важную роль в оптимальном формировании костей и зубов. Конкурируя с магнием и кальцием в зубах и костях, фторид нарушает тонкое формирование костей и процессы резорбции костей. Такие нарушения и, как следствие, интенсивность неблагоприятного воздействия фтора на кости и зубы усиливаются при недоедании, дефиците кальция и дефиците магния [68, 69]. Хроническое употребление фторидов обычно связано с гиперкалиемией и последующей фибрилляцией желудочков [70].

Также был проведен ряд исследований, связывающих фторид и рак. В медицинской литературе было опубликовано более 50 популяционных исследований, в которых изучалась потенциальная связь между уровнем фторида в воде и раком. Большинство этих исследований не обнаружили прочной связи между хроническим употреблением фтора и раком. В крупном обзоре по этой теме, опубликованном в 1987 г., Международное агентство по изучению рака пометило фториды как «… неклассифицируемых по их способности вызывать рак у людей », и что рассмотренные исследования «… склонность людей, живущих в районах с высокими концентрациями фтора в воде, иметь более высокий уровень заболеваемости раком, чем у людей, живущих в районах с низкими концентрациями фтора »[71].Однако они пришли к выводу, что доказательств было недостаточно для того или иного вывода, и что доказательства, связывающие фториды с раком, были сочтены «недостаточными» [71]. Обзоры York, NRC и SCHER пришли к аналогичным выводам [28, 30, 49]. Однако популяционные исследования убедительно свидетельствуют о том, что хроническое употребление фтора является возможной причиной рака матки и рака мочевого пузыря; может существовать связь с остеосаркомой — выделена как область, в которой имеются данные о проблемах, требующих дальнейших исследований [30, 72–74].

4. Этические аргументы

Учитывая неопределенность и споры относительно эффективности, действенности и потенциального вреда для здоровья, неудивительно, что фторирование воды в общинах поднимает важные этические вопросы. Однако это не ограничивается вопросами пользы и вреда. Кроме того, фторирование воды в общинах ставит перед политиками важные вопросы о лекарствах без согласия, исключении индивидуального выбора и о том, является ли общественное водоснабжение подходящим механизмом доставки [75, 76].Сторонники фторирования воды утверждали, что это этично, поскольку снижает неравенство в отношении здоровья зубов, принося наибольшую пользу детям из более низких социально-экономических групп [77]. Однако доказательства в пользу уменьшения неравенства, как правило, низкого качества и не имеют достаточной поддержки [28, 76]. Учитывая, что более поздние исследования ставят под вопрос, есть ли какое-либо положительное воздействие, явно опровергают утверждения, что фторирование этично. Те, кто продвигает фторирование воды, ссылаются на ключевые юридические заключения и этические оценки, часто сделанные в 1960-х годах, когда практически не подвергались сомнению доказательства и широко признавались преимущества фторирования воды.В отчете Совета по биоэтике Наффилда по этике общественного здравоохранения делается вывод о том, что фторирование воды представляет ряд этических трудностей из-за недостаточной доказательной базы, отсутствия индивидуального выбора и того факта, что это универсальное вмешательство [75, 76]. В недавнем обзоре SCHER сделан вывод о том, что баланс между вредом и пользой при фторировании воды в лучшем случае невелик, и существуют более эффективные вмешательства для уменьшения разрушения зубов [30].

Одним из первых споров после завершения испытаний фторирования воды в Гранд-Рапидс после 1945 года было то, как следует классифицировать фторид, попадающий в организм человека — питательное вещество, лекарство или загрязняющее вещество.Несмотря на многочисленные исследования, важность фторида в качестве микроэлемента или питательного вещества не была доказана, и в настоящее время широко признано, что фторид не является важным элементом для физиологии человека [30, 78]. 16 марта 1979 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США удалило параграфы 105.3 (c) и 105.85 (d) (4) Федерального реестра, которые классифицировали фтор, среди других веществ, как незаменимые или, возможно, важные. В обширном обзоре фторидов и здоровья человека, опубликованном в 2011 году, Научный комитет Европейской комиссии по рискам для здоровья и окружающей среды пришел к выводу, что фторид не является необходимым для роста и развития человека [30].Однако, несмотря на широко распространенное признание несущественной природы фторида, Австралийский национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям и Министерство здравоохранения Новой Зеландии в настоящее время рассматривают фторид как нутриент и предоставили эталонные значения нутриентов для фторида, а Европейский союз в настоящее время проводит консультации по поводу того, следует ли установить рекомендуемые уровни для адекватного суточного потребления [79–81].

Хотя фторид, используемый при искусственном фторировании воды, продвигается как лекарство для предотвращения кариеса, он не подпадает под строгие правила законодательных актов о лекарственных средствах в странах, которые применяют искусственное фторирование воды.Практика фторирования воды рекомендуется как средство предотвращения кариеса зубов. Несмотря на это очень четкое определение цели, ни одна страна, занимающаяся фторированием, не рассматривает фторирование источников воды как лекарство. Как недавно утверждал Шоу, эта классификация фторирования, по-видимому, основана на юридической фикции и утверждает, что искусственное фторирование воды действительно является массовым лекарством и должно подпадать под строгие положения Закона о лекарственных средствах в Соединенном Королевстве и аналогичного законодательства в других странах, где практикуется такая практика. происходит искусственное фторирование воды [11].В Европейском Союзе единственное действующее регулирование для гексафторкремниевой кислоты, обычно используемой для фторирования воды в общественных местах, — это промышленный продукт.

Аргументы в пользу фторирования как этического государственного вмешательства основываются в первую очередь на предположении, что существуют существенные преимущества для здоровья детей и что оно сокращает неравенство. Хотя такие утверждения могли быть убедительными несколько десятилетий назад, сейчас это мнение явно оспаривается [11, 75, 76, 82]. Анализируя данные и практику фторирования в Австралии, Awofeso утверждает, что искусственное фторирование воды не только сомнительно с этической точки зрения, но фактически является явно неэтичным [12].

5. Обсуждение

Фторид имеет скромные преимущества с точки зрения уменьшения кариеса зубов, но имеет значительные затраты в отношении когнитивных нарушений, гипотиреоза, флюороза зубов и скелета, ферментативных и электролитных нарушений и рака матки. Учитывая, что большинство токсических эффектов фторида происходит из-за проглатывания, тогда как его преимущественный положительный эффект достигается при местном применении, прием внутрь или вдыхание фторида преимущественно в любой форме представляет собой неприемлемый риск и практически не имеет доказанной пользы.Совершенствование практики охраны труда и техники безопасности и более безопасное удаление фторидных отходов поможет снизить воздействие фторида на рабочем месте и в окружающей среде. Искусственное или естественное фторирование воды представляет опасность для здоровья населения, так как наносит значительный вред здоровью там, где уровни фторида высоки, но явно демонстрируют, что они оказывают вредное воздействие на более низких уровнях, обнаруженных там, где вода была искусственно фторирована. Кроме того, проглоченная вода — очень неэффективный способ доставки фтора к зубам, учитывая ее местное действие, но является важной причиной неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека.Из всех источников фтора искусственно фторированная вода является наиболее практичным источником, который необходимо устранить, чтобы снизить опасность для человека на уровне населения. Действительно, обилие источников фтора, попадающих в организм человека, от чая до злаков и приправ [42, 49, 72, 73], позволяет предположить, что основной приоритет общественного здравоохранения в отношении фторида заключается в том, как уменьшить потребление из нескольких источников, а не добавлять это распространенное и токсичное химическое вещество для воды или пищи.

Поляризованные дебаты о роли проглоченного фторида в здоровье зубов игнорируют основную проблему, заключающуюся в том, что кариес является результатом бактериальной инфекции зубной эмали.Хотя в 1950-х годах было простительно использовать ферментный яд, такой как фторид, для нежелательного изменения структуры зубов и уничтожения кариесогенных бактерий, лучшее понимание патогенеза кариеса зубов в сочетании с разработкой антибиотиков и пробиотиков с сильным антикариогенным действием, уменьшает любую важную роль фторида в профилактике кариеса в будущем. Новые нефторидные подходы, такие как пробиотики, ксилит и биопленки, демонстрируют все большие перспективы в профилактике кариеса с сильным профилем безопасности в отношении здоровья человека [83, 84].Поскольку большинство исследований фторирования показали, что общее сокращение кариеса зубов во всем мире было несправедливым, несмотря на внедрение искусственного фторирования воды и других фторидных технологий, важно, чтобы инициативы по профилактике кариеса осуществлялись в рамках сильной системы стоматологического здоровья, которая объединяет питание и эффективные целевые программы укрепления здоровья полости рта в общинах с доступными стоматологическими услугами [85].

Хотя искусственное фторирование воды было спорной стратегией общественного здравоохранения с момента ее введения, исследователи, в число которых входят всемирно уважаемые ученые и академики, постоянно сталкивались с трудностями при публикации критических статей о фторировании воды в сообществах в научных стоматологических журналах и журналах общественного здравоохранения.Таким образом, любой обзор литературы по общественному здравоохранению и стоматологическому здоровью приведет к смещению в пользу фторирования воды. Действительно, академическое сообщество стоматологов в области общественного здравоохранения стремилось заклеймить противников фторирования воды как безумных или ненаучных [86, 87]. В 2013 году жители Портленда, штат Орегон, США, в четвертый раз проголосовали за отказ от фторирования своей воды. Реакция органов здравоохранения была интересной, поскольку противники фторирования воды были охарактеризованы как ненаучные и игнорирующие потребности детей из неблагополучных районов.Почти все статьи из рецензируемых стоматологических журналов написаны теми, кто поддерживает и продвигает фторирование воды — ситуация, которая сохраняется и по сей день, — без особых критических комментариев. Тем не менее, в более широкой научной литературе есть много статей, в которых высказываются опасения по поводу эффектов проглатывания фторида, хотя остается мало исследований на людях, посвященных пагубным последствиям для здоровья, и постоянно звучат призывы к проведению дополнительных исследований в этой области [28, 30, 49].

Как продемонстрировали Уилсон и Шелдон, политики и специалисты в области стоматологического здоровья продолжают поддерживать фторирование воды и активно продвигать его использование в качестве безопасного и эффективного вмешательства, несмотря на вопросы о доказательной базе [82].В частности, они отмечают, что рекомендации и рекомендации по политике с большей вероятностью будут опираться на источники, которые не ставят под сомнение качество или силу доказательной базы. Политики и специалисты общественного здравоохранения продолжают безоговорочно пропагандировать фторирование воды. Хотя недавно была проведена некоторая переоценка оптимального уровня концентрации фтора Дином, концепция оптимальной дозы остается неизменным элементом политики общественного здравоохранения. Например, правительство Англии проводит политику фторирования сообществ на уровне 1 ppm:

.
«… процесс добавления фторида в воду с целью достижения общей целевой концентрации 1 миллиграмм на литр или ниже, если это практически невозможно.” [88]

Как утверждал Веркерк, для фторида используются разные критерии — которые не соответствуют нормальным параметрам практики оценки токсикологического воздействия — по сравнению с другими элементами или питательными веществами [89].

6. Заключение

Энтузиазм, с которым фтор был введен в качестве меры общественного здравоохранения в 1950-х годах, постепенно уступает место более рациональному анализу его преимуществ и затрат в качестве технологии профилактики кариеса. В этом обзоре утверждается, что скромные преимущества приема внутрь фторида в профилактике кариеса полностью уравновешиваются его установленным и потенциально разнообразным неблагоприятным воздействием на здоровье человека.Из-за обилия этого химического вещества неудивительно, что люди глотают или вдыхают фтор из различных источников. В трактате Гиппократа под названием Epidemics подчеркивается этический принцип в отношении борьбы с болезнью Primum non nocere («делай добро или не навреди»). Этот принцип, в лучшем случае, не соблюдается в полной мере в отношении вмешательств по профилактике кариеса зубов, ориентированных на фторид, учитывая установленный и потенциальный вред, который в настоящее время приписывается фториду.

Изменение идеологического подхода к использованию фторидов для профилактики кариеса зубов имеет важное значение для мирового сообщества общественного здравоохранения. Важным изменением для Всемирной организации здравоохранения могло бы стать опровержение ее утверждения о том, что фторид является важным питательным веществом или микроэлементом, или что искусственное фторирование воды является полезной стратегией общественного здравоохранения. Резолюция 4 резолюции 60.17 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2007 г. призывает государства-члены «рассмотреть вопрос о разработке и реализации программ фторирования» [90].Это утверждение отражает современные реалии, согласно которым искусственное фторирование воды не обязательно является наиболее экономичным, эффективным или доступным способом доставки фтора к зубам в 21 веке [8, 9]. Хотя это заявление контрастирует с громким одобрением Всемирной организацией здравоохранения искусственного фторирования воды совсем недавно, в 1994 году, продолжающаяся пассивная поддержка фторирования воды позволяет сторонникам фторирования воды использовать одобрение ВОЗ в качестве аргумента в пользу реализации программ фторирования [72].Во-вторых, необходимо исключить все питательные вещества для фторида, не в последнюю очередь потому, что нерационально ежедневное потребление питательных веществ для опасного вещества, способ действия которого актуален для зубной эмали. В-третьих, скоординированные глобальные усилия по уменьшению неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека должны начинаться с обеспечения того, чтобы его попадание в систему водоснабжения было запрещено, воздействие фторида на производстве и производственные травмы были сведены к минимально возможному, а природные водные системы с высоким содержанием фтора были исключены. дефторированный до того, как он был одобрен как «пригодный для питья».Наконец, учитывая, что кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием во всем мире, возникающим в результате бактериальной инфекции [91, 92], усилия по разработке безопасных технологий для борьбы с этим заболеванием заслуживают первоочередного внимания. К сожалению, пропаганда финансирования разработки нефторидных подходов к профилактике кариеса зубов до сих пор была скомпрометирована «религиозными спорами» между антифтористыми и профторированными сторонниками.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Ссылки

1. Агентство по охране окружающей среды США. Отчет Конгрессу . раздел 112 (n) (16) Вашингтон, округ Колумбия, США: Закон о чистом воздухе; 2000. Фторид. [Google Scholar] 2. Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований. История фторирования . Бетесда, Мэриленд, США: NIDCR; 2011. [Google Scholar] 3. Dean H, Elvove E. Дальнейшие исследования минимального порога хронического эндемического флюороза зубов. Отчеты об общественном здравоохранении . 1937; 52: 1249–1264.[Google Scholar] 4. Декан ХТ. Бытовая вода и кариес зубов: V. Дополнительные исследования связи фторсодержащих бытовых вод с кариесом зубов у 4 425 белых детей в возрасте от 12 до 14 лет из 13 городов в 4 штатах. Отчеты об общественном здравоохранении . 1942; 57: 1155–1179. [Google Scholar] 5. Арнольд Ф.А., LikensRC, Рассел А.Л., Скотт ДБ. Пятнадцатый год грандиозного исследования фторирования Rapids. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1962; 65: 780–785. [Google Scholar] 6. Зигельбекер Р., Зигельбекер Р.Данные ВОЗ о кариесе зубов и содержании фторида в естественной воде. Фторид — Ежеквартальные отчеты . 1993. 26 (4): 263–266. [Google Scholar] 7. Sutton PRN. Фторирование: ошибки и упущения в экспериментальных исследованиях . Мельбурн, Австралия: Издательство Мельбурнского университета; 1959. [Google Scholar] 8. Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G. Фторирование воды в сообществе и профилактика кариеса: критический обзор. Клинические исследования полости рта . 2007. 11 (3): 189–193. [PubMed] [Google Scholar] 9.Национальное здоровье. Публичное заявление : эффективность фторирования . Канберра: NHMRC; 2007. [Google Scholar] 10. Петерсен П.Е., Леннон М.А. Эффективное использование фторидов для профилактики кариеса в 21 веке: подход ВОЗ. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 2004. 32 (5): 319–321. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Д. Плач, плач и скрежет зубов: юридическая фикция фторирования воды. Международное медицинское право . 2012; 12 (1): 11–27.[Google Scholar] 12. Авофесо Н. Этика искусственного фторирования воды в Австралии. Этика общественного здравоохранения . 2012. 5 (2): 161–172. [Google Scholar] 13. Пекхэм С. Убийство священных коров: пора ли прекратить фторирование воды? Критическое состояние общественного здравоохранения . 2012. 22 (2): 159–177. [Google Scholar] 14. Коннетт П., Джеймс Б., Спеддинг М. Дело против фторида: как опасные отходы попали в нашу питьевую воду, и плохая наука и мощная политика, которые удерживают их там .Chelsea Green Publishing; 2010. [Google Scholar] 15. Дхар В., Бхатнагар М. Физиология и токсичность фтора. Индийский журнал стоматологических исследований . 2009. 20 (3): 350–355. [PubMed] [Google Scholar] 16. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Достижения в области общественного здравоохранения, 1900–1999: фторирование питьевой воды для предотвращения кариеса зубов. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 1999. 48 (41): 933–940. [Google Scholar] 17. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М.. Текущая и будущая роль фторида в питании. Стоматологические клиники Северной Америки . 2003. 47 (2): 225–243. [PubMed] [Google Scholar] 18. Садашивамурти П., Дешмук С. Недостающие звенья гипоминерализации резцов коренных зубов: обзор. Международный журнал здоровья полости рта . 2012; 4: 1–11. [Google Scholar] 19. Вашкиель Д., Опалко К., Лагоцка Р., Хлубек Д. Содержание фторида и магния в поверхностных слоях эмали зубов с эрозиями. Фторид . 2004. 37 (4): 271–277. [Google Scholar] 20. Гамильтон IR. Биохимические эффекты фторида на бактерии полости рта. Журнал стоматологических исследований . 1990; 69: 660–667. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ивами Ю., Хата С., Шахтеле К.Ф., Ямада Т. Одновременный мониторинг внутриклеточного pH и экскреции протонов во время гликолиза Streptococcus mutans и Streptococcus sanguis : эффект низкого pH и фторида. Микробиология и иммунология полости рта . 1995. 10 (6): 355–359. [PubMed] [Google Scholar] 22. Йоханссон И., Саеллстрём А.К., Раджан Б.П., Парамесваран А. Слюноотделение и кариес зубов у индийских детей, страдающих хроническим недоеданием. Исследования кариеса . 1992. 26 (1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фейерсков О. Изменение парадигм в представлениях о кариесе: последствия для ухода за полостью рта. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 182–191. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hellwig E, Lennon AM. Системный фторид в сравнении с местным. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 258–262. [PubMed] [Google Scholar] 25. Limeback H. Пересмотр механизма действия фторида против кариеса до и после прорезывания: есть ли какие-либо противокариесные преимущества от приема фтора внутрь? Общественная стоматология и оральная эпидемиология .1999. 27 (1): 62–71. [PubMed] [Google Scholar] 26. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М., Броффит Б., Кавано Дж. Э., Канеллис М. Дж., Вебер-Гаспарони К. Соображения по оптимальному потреблению фтора с использованием результатов флюороза и кариеса зубов — продольное исследование. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2009. 69 (2): 111–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад о здоровье полости рта, 2003 г. . Женева, Швейцария: ВОЗ; 2003. [Google Scholar] 28. МакДонах, Мэриан С., Уайтинг П.Ф. и др. Систематический обзор фторирования общественной воды . Йорк, Великобритания: Йоркский университет; (Отчет 18 центров NHS по обзорам и распространению информации). [Google Scholar] 29. Десять великих достижений общественного здравоохранения в США, 1900–1999 гг. Еженедельный отчет CDC о заболеваемости и смертности . 1999. 48: 241–243. [PubMed] [Google Scholar]

30. Европейская комиссия. Критический обзор любых новых данных о характеристиках опасности, воздействии на здоровье и воздействии на человека фторидов и фторирующих агентов, содержащихся в питьевой воде.Научный комитет по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER), 2011.

31. Американская стоматологическая ассоциация. Заявление ADA по случаю 60-летия фторирования воды в сообществах . Вашингтон, округ Колумбия, США: ADA; 2005. [Google Scholar] 32. Браттхолл Д., Хензель-Петерсон Г., Сундберг Х. Причины снижения кариеса: во что верят эксперты? Европейский журнал устных наук . 1996; 104 (4, часть 2): 416–422. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кальсбек Х., Квант Г.В., Гроеневельд А., Диркс О. Б., ван Экк А. А., Теунс Х. М..Опыт кариеса у 15-летних детей в Нидерландах после прекращения фторирования воды. Исследования кариеса . 1993. 27 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эванс DJ, Рагг-Ганн AJ, Табари ED. Эффект 25-летнего фторирования воды в Ньюкасле оценивался в четырех опросах 5-летних детей за 18-летний период. Британский стоматологический журнал . 1995. 178 (2): 60–64. [PubMed] [Google Scholar] 35. Erdal S, Buchanan SN. Количественный взгляд на флюороз, воздействие фтора и потребление у детей с использованием подхода оценки риска для здоровья. Перспективы гигиены окружающей среды . 2005. 113 (1): 111–117. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Леви С.М., Кохоут Ф.Дж., Кирицы М.С., Хейлман Дж. Р., Вефель Дж. С.. Проглатывание фторида младенцами из воды, добавок и средств для ухода за зубами. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1995. 126 (12): 1625–1632. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маршалл Т.А., Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Броффитт Б., Эйхенбергер-Гилмор Дж. М., Стумбо П. Дж. Связь между потреблением фтора из напитков в младенчестве и флюорозом молочных зубов. Журнал Американского колледжа питания . 2004. 23 (2): 108–116. [PubMed] [Google Scholar] 39. Берт Б.А., Эклунд С.А. Фтор: здоровье человека и профилактика кариеса. В: Берт Б.А., Эклунд С.А., редакторы. Стоматология, стоматологическая практика и общество . 6-е издание. глава 24. Сент-Луис, Миссури, США: Эльзевир; 2005. С. 307–325. [Google Scholar] 40. Исмаил А.И., Хассон Х. Фториды, кариес и флюороз: систематический обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации .2008. 139 (11): 1457–1468. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Дэвис К. С., Киршнер Х. Л., Канеллис М. Дж., Вефель Дж. С.. Характер потребления фторидов от рождения до 36 месяцев. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2001. 61 (2): 70–77. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чана Л., Мехра А., Сайкатб С., Линча П. Оценка воздействия фторида из чая на человека: проблема в Великобритании? Международные исследования пищевых продуктов . 2013. 51 (2): 564–570. [Google Scholar] 43. Коблар А., Тавчар Г., Пониквар-Свет М. Фторид в чаях различных типов и форм и воздействие фторида на человека с чаем и диетой. Пищевая химия . 2012; 130 (2): 286–290. [Google Scholar] 44. Альварес Дж. Питание, развитие зубов и кариес. Американский журнал клинического питания . 1995; 61 (2): 410S – 416S. [PubMed] [Google Scholar] 45. Пауэрс Дж. М., Крейг Р. Г., Людема К. С.. Износ зубной эмали. Носить . 1973; 23 (2): 141–152. [Google Scholar] 46. Белый DJ, Nancollas GH. Физико-химические аспекты роли прочно и слабо связанного фторида в профилактике кариеса. Журнал стоматологических исследований .1990; 69: 587–594. [PubMed] [Google Scholar] 47. Серелл WH, декан HT. Изменения в зубах белых крыс, получавших воду из пятнистой области эмали, по сравнению с зубами, вызванными водой, содержащей фторид натрия. Отчеты об общественном здравоохранении . 1933; 48: 437–470. [Google Scholar] 48. Зауэрхебер Р. Физиологические условия влияют на токсичность проглоченного промышленного фторида. Журнал по окружающей среде и общественному здравоохранению . 2013; 2013: 13 страниц. 439490 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Национальный исследовательский совет (NRC) Фторид в питьевой воде: научный обзор стандартов EPA .Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press; 2006. [Google Scholar] 50. Choi AC, Sun G, Zhang Y, Grandjean P. Нейротоксичность фторида в процессе развития: систематический обзор и метаанализ. Перспективы гигиены окружающей среды . 2012. 120 (10): 1362–1368. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Сушила А.К., Бхатнагар М., Виг К., Мондал Н.К. Избыточное потребление фтора и нарушения гормонов щитовидной железы у детей, живущих в Дели, Индия. Фторид . 2005. 38 (2): 98–108. [Google Scholar] 52.Идрис Е.А., Вихардда Р. Неблагоприятные эффекты фторида на метаболизм гормонов щитовидной железы. Паджаджаранский стоматологический журнал . 2008; 20: 34–42. [Google Scholar] 53. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям. Йодные добавки для беременных и кормящих женщин . Канберра, Австралия: Публичное заявление NHMRC; 2010. [Google Scholar] 54. Линь Ф.Ф., Алхати Ж.Х., Джин Л. и др. Связь среды с низким содержанием йода и высоким содержанием фтора с субклиническим кретинизмом в Синьцзяне. Бюллетень по эндемическим болезням .1991; 6: 62–67. [Google Scholar] 55. Фишер Р.Л., Медкалф Т.В., Хендерсон М.С. Эндемический флюороз со сдавлением спинного мозга. Отчет о случае и обзор. Архив внутренней медицины . 1989. 149 (3): 697–700. [PubMed] [Google Scholar] 56. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф., О’Фаллон М.В. и др. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Медицинский журнал Новой Англии . 1990. 322 (12): 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 57. Тылструп А, Фейерсков О.Клинические проявления флюороза постоянных зубов в связи с гистологическими изменениями. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1978. 6 (6): 315–328. [PubMed] [Google Scholar] 58. Манн Дж., Махмуд В., Эрнест М., Сган-Коэн Х., Шошан Н., Гедалия И. Флюороз и кариес зубов у детей 6–8 лет в зоне воздействия фторида 5 ppm. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1990. 18 (2): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] 59. Молина-Фрешеро Н., Пьердан-Родригес А.И., Оропеса-Оропеса А, Болонья-Молина Р.Флюороз и кариес зубов: оценка факторов риска у мексиканских детей. Revista de Investigacion Clinica . 2012; 64: 67–73. [PubMed] [Google Scholar] 60. Белтран Э., Баркер Л. Распространенность флюороза эмали среди 12–19-летних, США, 1999–2004 гг. . Атланта, штат Джорджия, США: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2007. [Google Scholar] 61. Si Y, Lin H, Wang Z, Zhang B., Hou Y, Gao X. Самостоятельная оценка психосоциальных последствий флюороза среди жителей, живущих в районе эпидемии флюороза в Китае: психосоциальные эффекты флюороза зубов. Североамериканский журнал медицины и науки . 2009; 2: 26–31. [Google Scholar] 62. Hainmanot RT. Неврологические осложнения эндемического флюороза скелета, с особым вниманием к радикуло-миелопатии. Параплегия . 1990. 28 (4): 244–251. [PubMed] [Google Scholar] 63. Герстер Дж. К., Чархон С. А., Джегер П. и др. Двусторонние переломы шейки бедра у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести, получающих фторид по поводу остеопороза позвоночника. Британский медицинский журнал . 1983. 287 (6394): 723–725.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Чайка М. Системные эффекты фторирования. Журнал ортомолекулярной медицины . 2012; 27: 123–130. [Google Scholar] 65. Джадд Г.Ф. Хорошие зубы: от рождения до смерти — рецепт идеальных зубов . Глендейл, Калифорния, США: Research Publications Co .; 1997. [Google Scholar] 66. Барбье О., Арреола-Мендоса Л., Дель Разо Л. М.. Молекулярные механизмы токсичности фторидов. Химико-биологические взаимодействия . 2010. 188 (2): 319–333. [PubMed] [Google Scholar] 67.Йолкен Р., Конечны П., Маккарти П. Острое отравление фтором. Педиатрия . 1976; 58 (1): 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Окадзаки М. Взаимодействие Mg ²⁺ -F ^— во время образования гидроксиапатита. Магний . 1987. 6 (6): 296–301. [PubMed] [Google Scholar] 69. Теотия М, Теотия СПС, Сингх КП. Эндемическая хроническая токсичность фтора и синдромы взаимодействия дефицита кальция с пищей при метаболических заболеваниях и деформациях костей в Индии: 2000 год. Индийский педиатрический журнал .1998. 65 (3): 371–381. [PubMed] [Google Scholar] 70. Макайвор М.Э., Каммингс К.Э., Косилка М.М. и др. Внезапная сердечная смерть от острой фторидной интоксикации: роль калия. Анналы скорой медицинской помощи . 1987. 16 (7): 777–781. [PubMed] [Google Scholar]

71. Международное агентство по изучению рака. Добавка фторидов (неорганических, используемых в питьевой воде) 7, стр. 208–210, 1987.

72. Гранджин П., Олсен Дж. Х. Расширенное наблюдение за заболеваемостью раком у рабочих, подвергшихся воздействию фторида. Журнал Национального института рака .2004. 96 (10): 802–803. [PubMed] [Google Scholar] 73. Тохьяма Э. Взаимосвязь между концентрацией фтора в питьевой воде и уровнем смертности от рака матки в префектуре Окинава, Япония. Журнал эпидемиологии . 1996. 6 (4): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бассин EB, Wypij D, Davis RB, Mittleman MA. Возрастное воздействие фторидов в питьевой воде и остеосаркома (США) Причины рака и меры борьбы . 2006. 17 (4): 421–428. [PubMed] [Google Scholar] 75. Совет Наффилда по биоэтике. Общественное здравоохранение: этические вопросы . Лондон, Великобритания: Совет Наффилда; 2007. [Google Scholar] 76. Ченг К.К., Чалмерс И., Шелдон Т.А. Противоречие: добавление фтора в воду. Британский медицинский журнал . 2007. 335 (7622): 699–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Зусман ИП. Фторирование воды в Израиле: этические и правовые аспекты. Обзоры общественного здравоохранения . 2013; 34 (1): 1–13. [Google Scholar] 78. Хилеман Б. Фторирование воды. Новости химии и машиностроения .1988. 66 (31): 26–42. [Google Scholar] 80. Бергманн Р.Л., Бергманн К.Е. Фторидное питание в младенчестве — есть ли биологическая роль фтора для роста? В: Чандра Р.К., редактор. Микроэлементы в питании детей II. Vol. 23. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Raven Press; 1991. С. 105–117. (Серия семинаров Nestle Nutrition). [Google Scholar] 82. Уилсон PM, Шелдон Т.А. Мутные воды: формирование политики на основе фактов, неопределенность и «Йоркский обзор» по фторированию воды. Доказательства и политика .2006. 2 (3): 321–331. [Google Scholar] 83. Ten Cate JN. Новые антикариесы и реминерализаторы: перспективы на будущее. Журнал стоматологических исследований . 2012; 91: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 84. Чжуан Л.С., Хуанг Ц.С., Оу-Ян Л-В, Линь С.-И. Пробиотик Lactobacillus paracasei влияет на кариесогенную бактериальную флору. Клинические исследования полости рта . 2011. 15 (4): 471–476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Топалоглу-Ак А, Эден Э., Френкен Й. Лечение кариеса зубов у детей в Турции — дискуссионный документ. BMC Здоровье полости рта . 2009; 9 (1, статья 32) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Hastreiter RJ. Конфликт фторирования: история и концептуальный синтез. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1983; 106 (4): 486–490. [PubMed] [Google Scholar] 87. Armfield JM. Когда общественные действия подрывают общественное здоровье: критический анализ антифторированной литературы. Политика здравоохранения Австралии и Новой Зеландии . 2007; 4 (1, статья 25) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88.Департамент здравоохранения. Здоровый образ жизни, здоровые люди: консультации по порядку рассмотрения предложений по фторированию питьевой воды . Лондон, Великобритания: Министерство здравоохранения; 2012. [Google Scholar] 89. Verkerk RHJ. Парадокс совпадения рисков и преимуществ, связанных с микронутриентами, требует проведения анализа соотношения риск / польза. Токсикология . 2010. 278 (1): 27–38. [PubMed] [Google Scholar] 90. Всемирная ассамблея здравоохранения. Разрешение . 60.17. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Организация Объединенных Наций; 2006 г.Здоровье полости рта: план действий по пропаганде и комплексной профилактике заболеваний. [Google Scholar] 91. Кауфилд П.В., Гриффен А.Л. Кариес зубов: инфекционное и трансмиссионное заболевание. Детские клиники Северной Америки . 2000. 47 (5): 1001–1019. [PubMed] [Google Scholar] 92. Tanzer JM. Кариес зубов — это трансмиссивное инфекционное заболевание: революция Киза и Фицджеральда. Журнал стоматологических исследований . 1995. 74 (9): 1536–1542. [PubMed] [Google Scholar]

Критический обзор физиологических эффектов проглоченного фтора как меры общественного здравоохранения

ScientificWorldJournal.2014; 2014: 293019.

Стивен Пекхэм

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

Niyi Awofeso

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, P.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

¹ Центр исследований в области здравоохранения, Кентский университет, Кентербери, CT2 7NF, Великобритания

² Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания

³ Электронная школа исследований в области здравоохранения и окружающей среды, Электронный университет Хамдана Бин Мохаммеда, П.O. Box 71400, Дубай, ОАЭ

Академические редакторы: С. Х. Су и А. Юк

Получено 22 августа 2013 г .; Принято 22 октября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Фтор является 13-м по содержанию элементом в мире и составляет 0.08% земной коры. Он имеет самую высокую электроотрицательность из всех элементов. Фторид широко распространен в окружающей среде, обнаруживаясь в воздухе, почве, камнях и воде. Хотя фторид используется в промышленности в составе фторсодержащего соединения, при производстве керамики, пестицидов, аэрозольных пропеллентов, хладагентов, стеклянной посуды и тефлоновой посуды, он обычно является нежелательным побочным продуктом при производстве алюминия, удобрений и железной руды. Использование фторидов в медицине для профилактики кариеса зубов началось в январе 1945 года, когда коммунальные системы водоснабжения в Гранд-Рапидс, США, были фторированы до уровня 1 ppm в качестве меры профилактики кариеса зубов.Однако фторирование воды остается спорной мерой общественного здравоохранения. В этой статье рассматривается влияние фторида на здоровье человека. Авторы приходят к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фторид потенциально может вызывать серьезные неблагоприятные проблемы со здоровьем человека, имея лишь умеренный эффект профилактики кариеса зубов. В рамках усилий по сокращению попадания вредного фторида в организм следует пересмотреть практику искусственного фторирования воды во всем мире, а меры промышленной безопасности необходимо ужесточить, чтобы уменьшить неэтичный выброс фторидных соединений в окружающую среду.Срочно необходимы подходы общественного здравоохранения к глобальному уменьшению кариеса зубов, которые не предполагают систематического приема фтора.

1. Введение

Общественное или искусственное фторирование воды — добавление фтористого соединения (обычно гексафторкремниевой кислоты) в общественное питьевое водоснабжение — является спорным вмешательством в области общественного здравоохранения; польза и вред которого обсуждались с момента его появления в США в 1950 году. Фтор (F), открытый Анри Моссаном в 1886 году, представляет собой коррозионный газ бледно-желтого цвета.Он очень реактивен, участвует в реакциях практически со всеми органическими и неорганическими веществами. Следовательно, фтор обычно содержится в почве, воздухе, пище и воде в виде фторидов. Фтор оставался лабораторной диковинкой до 1940 года, когда потребности в ядерной энергии стимулировали коммерческое производство. В промышленных условиях фтор и его соединения используются в производстве урана, пластмасс, керамики, пестицидов и фармацевтических препаратов. Фторхлоруглеводороды используются в холодильных установках и в аэрозольных пропеллентах [1].Воздействие фтора на зубы человека было признано в 1909 году в Колорадо, США, когда два стоматолога-хирурга, Фредерик Маккей и Грант Блэк, начали расследование причин появления пятнистой эмали («коричневого пятна от Колорадо») в своей практике. Дальнейшие исследования образцов воды в районах Айдахо и Арканзаса, проведенные Маккеем, Кемпфом и Черчиллем в 1931 году, подтвердили связь между пятнистой эмалью и высоким уровнем фторида в воде [2]. С 1931 года доктор Трендли Дин, руководитель отделения стоматологической гигиены в Национальном институте здравоохранения, начал исследования эпидемиологии флюороза.После десятилетнего исследования Дин и его команда обнаружили, что вода, содержащая фторид в концентрации 1,0 части на миллион (ppm), по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от кариеса, сводя к минимуму распространение флюороза зубов [3]. Однако ранние исследования влияния фторирования на кариес зубов, предпринятые Дином и его коллегами в районе Чикаго и 12 других городах в четырех штатах, были квалифицированы; например,

«То, что ингибирующим агентом является фторид, содержащийся в водопроводе , кажется весьма вероятным .Изучение диапазона кариеса зубов, связанного с использованием бытовой воды с различной концентрацией фторидов, обнаруживает в целом обратную зависимость между количеством кариеса зубов и концентрацией фторида в обычном водоснабжении. Относительно низкие показатели развития кариеса зубов связаны с использованием бытовых вод, концентрация фторидов в которых находится в диапазоне 1 или более частей на миллион » [4] .

Дальнейшие исследования на нескольких участках, начатые в 1945 году для определения воздействия фторированной воды на профилактику кариеса зубов и здоровье, также, по-видимому, продемонстрировали положительный эффект фторирования воды — с заявлениями о сокращении кариеса зубов почти на 60% среди почти 30 000 школьников в Гранд-Рапидс, штат Мичиган, США [5].Однако эти результаты подверглись критике за серьезные методологические недостатки, включая выборку данных и предвзятость отбора [6, 7]. Несмотря на это, и до того, как были известны окончательные результаты этих исследований, Служба общественного здравоохранения США приняла дозу 1 ppm и поддержала широкое внедрение схем фторирования воды в общинах в 1950 году.

Лидирующие позиции США в создании искусственного фторирования воды привели к его принятие Всемирной организацией здравоохранения в качестве эффективного средства гигиены полости рта.По крайней мере 30 стран ввели политику искусственного фторирования воды. Однако ряд стран, включая Швецию, Нидерланды, Германию и Швейцарию, прекратили фторирование своих источников воды из-за опасений по поводу безопасности и эффективности [8, 9]. В настоящее время только около 5% населения мира — 350 миллионов человек — (включая 200 миллионов американцев) во всем мире потребляют искусственно фторированную воду. Только в восьми странах — Малайзии, Австралии, США, Новой Зеландии, Сингапуре и Ирландии более 50% водоснабжения искусственно фторированы.За последние два десятилетия многие общины в Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии прекратили фторирование своей воды, а в апреле 2013 года министр здравоохранения Израиля объявил об окончании обязательного фторирования воды. Однако органы общественного здравоохранения продолжают попытки разработать новые схемы фторирования воды в общинах.

Дебаты по фторированию подчеркивают динамику науки и силы. На сегодняшний день преобладающим нарративом является то, что фторирование воды является безопасным и эффективным, при этом защитники утверждают, что сильная научная поддержка и одобрение этой практики основными стоматологическими и общественными органами здравоохранения являются доказательством ее эффективности [10].И это несмотря на ключевые вопросы об эффективности и действенности приема внутрь фтора, опасения по поводу безопасности, а также вопросы этики и законности, вызывающие дискуссию, которая представляет собой мощную смесь научных, профессиональных, корпоративных и этических аргументов [11–14]. В этой статье представлена ​​аргументированная оценка величины основного положительного воздействия приема фтора на здоровье человека (например, профилактика кариеса зубов) по сравнению с установленными и потенциальными отрицательными воздействиями. В частности, возникают вопросы о том, каким должен быть допустимый запас безопасности для фторида, попадающего внутрь, и вопросы, почему обычные правила безопасности, обычно применяемые к оценке вреда и пользы, не применяются к фторированию воды.Мы исследуем ключевые аргументы и доказательства, относящиеся к трем областям текущих дебатов: эффективность и действенность, неблагоприятное воздействие на здоровье и этика. В документе делается вывод о том, что, учитывая сомнительные доказательства пользы и растущее количество доказательств вреда, от политики фторирования воды для профилактики кариеса зубов следует отказаться в пользу более эффективных вмешательств, сочетающих общесистемные и целевые вмешательства по охране здоровья полости рта.

2. Эффективность и действенность

Единственное продемонстрированное положительное влияние фторида на здоровье человека — это его вклад в профилактику кариеса (инфицирования зубной эмали).Гидроксиапатит в зубной эмали состоит из соединений кальция, магния и фосфата и подвержен разрушению, вызванному бактериями, продуцирующими кислоту. Фторид взаимодействует с гидроксиапатитом с образованием фторапатита, который менее подвержен эрозии бактериями полости рта, продуцирующими кислоту. Около 50% фтора всасывается в костях и зубах, а остальная часть выводится с мочой. Большинство проглоченных фторидов попадает в зубы через слюну, содержание фторидов в которой колеблется от менее 0,01 до 0.05 промилле. Всасывание фтора в костях и зубах снижается с возрастом [15]. Широко признано, что фторид помогает предотвратить разрушение зубов только местными средствами — путем прямого воздействия на эмаль зубов, преимущественно после прорезывания и зубного налета [16, 17]. Однако важно отметить, что, хотя фторид способствует процессу реминерализации в эмали поверхности зуба, он не зависит от фторида, и что противокариесный эффект фторида критически зависит от содержания кальция и магния в зубной эмали.Среди молодых людей с низким содержанием кальция и магния в зубной эмали (обычно из-за недостаточного питания) прием фтора и контакт с зубами гистологически проявляются как гипокальцификация и / или гипоплазия, что парадоксальным образом может сделать таких людей более уязвимыми к кариесу зубов [18, 19 ]. Было также показано, что фторид подавляет кариесогенные бактерии. Предполагается, что это происходит главным образом за счет ингибирования ферментно-опосредованного гликолиза у кариесогенных микроорганизмов, таких как Streptococcus mutans .Считается, что фторид отрицательно влияет на метаболизм полисахаридов в бактериальных клетках, снижает способность таких клеток поддерживать гомеостаз pH и ингибирует энхолазу, а также другие ферментные системы АТФазы [20, 21].

Слюнные выделения помогают нейтрализовать кислоту, вызывающую кариес, и способствуют реминерализации зубов. Люди с низким уровнем секреции слюны имеют более высокий риск развития кариеса [22]. Кислота, продуцирующая нормальную флору полости рта, такую ​​как Lactobacillus acidophilus , процветает и может стать кариесогенным в присутствии большого количества потребляемого сахара и ферментируемых углеводов на эмали, например, от газированных напитков.Таким образом, множественные пути развития кариеса зубов затрудняют точное определение вклада приема фторида в профилактику кариеса зубов. Учитывая, что действие фторида на профилактику кариеса зубов актуально, только фторидные продукты местного действия могут обеспечить оптимальные преимущества, заявленные для этого химического вещества.

В то время как ранние исследования фторирования воды предполагали существенные преимущества с точки зрения снижения уровня кариеса зубов, эти результаты всегда оспаривались.Ранняя поддержка была основана на предполагаемой системной роли фторида в уменьшении распада [3, 4]. Однако более поздние исследования показали, что различия в концентрации фторида в поверхностной эмали между постоянными зубами из областей без фтора или с низким уровнем и фторированных областей были минимальными и подтверждают тот факт, что эффект фтора почти исключительно постоперативный и местный, а не системный. сделано для эффективности фторирования воды [23–25]. В ряде недавних исследований ставится под сомнение эффективность фторирования воды, причем исследования показывают отсутствие разницы в уровне кариеса у детей, которые пьют фторированную воду, по сравнению с теми, кто пьет нефторированную воду [26].Несмотря на это, фторирование воды в сообществе одобрено Всемирным органом здравоохранения, Агентством общественного здравоохранения США и большинством стоматологических и общественных организаций здравоохранения как безопасный и эффективный метод уменьшения разрушения зубов (например, кариеса) — серьезной глобальной проблемы общественного здравоохранения, затрагивающей 60 человек. –90% школьников и подавляющее большинство взрослых. В Докладе о здоровье полости рта за 2003 г. сделан вывод о том, что фторирование воды снижает распространенность кариеса зубов примерно на 15% [27]. Это более низкое наблюдение современного воздействия искусственного фторирования воды на кариес зубов было основано на метаанализе исследований фторирования воды, проведенных до конца 1990-х годов Центром обзоров и распространения данных Национальной службы здравоохранения Великобритании [28], который обнаружил, что для детей, живущих в районах, где вода искусственно фторирована, распространение кариеса зубов увеличилось в среднем на 14%.6% среди детей без кариеса зубов и снижение на 2,2 dmft среднего числа кариесов, отсутствующих или пломбированных зубов, хотя исследования сообщили о диапазоне dmft от 0,5 до 4,4, а также с точки зрения количества детей при кариесе колебания составляли от 5% до 64% ​​[28]. Центры США по контролю и профилактике заболеваний рассматривают фторирование воды как одну из 10 самых полезных инноваций в области здравоохранения в мире 20-го века [29]. Однако в недавнем европейском обзоре был сделан вывод, что фторирование воды является грубой и довольно неэффективной формой системного лечения фтором для предотвращения кариеса зубов без детектируемого порога повреждения зубов и костей [30].

Напротив, большинство исследований, посвященных влиянию фторирования воды на профилактику кариеса зубов, по-видимому, предполагают, что Дин и его коллеги «доказали», что фторирование воды снижает кариес зубов. Например, в официальном заявлении, посвященном 60-летию искусственного фторирования воды, Американская стоматологическая ассоциация заявила:

.
«Ранние исследования, такие как проведенные в Гранд-Рапидс, показали, что фторирование воды уменьшило количество кариес в молочных зубах у детей на целых 60% и уменьшило разрушение постоянных зубов взрослых почти на 35%.Сегодня исследования доказывают, что фторирование воды по-прежнему эффективно снижает разрушение зубов на 20–40%… » [31].

Выводы York Review [28] о том, что у детей из фторированных регионов в среднем на 14,6% меньше кариеса, частично отражают растущую критическую оценку преимуществ фторирования воды по месту жительства и влияния улучшенной гигиены полости рта или других факторов. факторы. Опрос 55 авторитетных специалистов по гигиене полости рта о влиянии искусственного фторирования воды и других профилактических технологий на снижение распространенности кариеса зубов за последние четыре десятилетия в большинстве стран показал, что, помимо фторированной зубной пасты, были противоречивые ответы о влиянии искусственное фторирование воды и другие технологии на основе фторидов [32].Исследования, посвященные тенденциям развития кариеса зубов после прекращения фторирования, дали противоречивые результаты, отчасти из-за методики исследования, доступности других источников фтора и моделей потребления кариесогенных продуктов [33, 34].

3. Неблагоприятное воздействие проглатывания фтора на здоровье человека

Классификация фторида как загрязнителя, а не как питательное вещество или лекарство, является полезной отправной точкой для анализа неблагоприятного воздействия фторида. У людей никогда не было зарегистрировано ни одного заболевания, связанного с дефицитом фтора.Действительно, основание для установления «адекватного потребления» фторида основывается на предполагаемой способности проглоченного фторида предотвращать кариес. Однако, поскольку теперь известно, что действие фтора актуально, понятие «адекватная суточная доза» ошибочно. Одной из основных проблем фторирования воды является неспособность контролировать индивидуальную дозу фторида, которая попадает в организм человека, что ставит под сомнение концепцию «оптимальной дозы». С 1980-х годов многочисленные исследования показали, что взрослые и дети превышают эти согласованные пределы, что способствует быстрому росту зубного флюороза — первого признака токсичности фтора [35–37].В 1991 году Центры по контролю за заболеваниями (CDC) в США измерили уровни фторида и обнаружили, что там, где вода фторирована от 0,7 до 1,2 промилле общего фторида, общее потребление фторида для взрослых составляло от 1,58 до 6,6 мг в день, в то время как для детей оно составляло от 1,58 до 6,6 мг в день. от 0,9 до 3,6 мг в день, и что было по крайней мере шестикратное отклонение только от потребления воды [38]. В своем недавнем обзоре фторирования воды Научный комитет ЕС (Европейского союза) по рискам для здоровья и окружающей среды подчеркивает, что маленькие дети могут превышать верхние допустимые пределы потребления фторида в районах с фторированием воды выше 0.8 ppm и с использованием зубной пасты с фтором, хотя оценки приема внутрь, вероятно, занижены, поскольку они основаны на приеме пищи и напитков в нефторированных областях [30]. Уоррен и др. подчеркнули сложность количественной оценки поступления фторидов в районах, где широко распространено фторирование воды и повышена доступность фторидсодержащих продуктов. Они утверждают, что «… сомнительно, чтобы родители или врачи могли адекватно отслеживать потребление фтора детьми и сравнивать его с рекомендованным уровнем, что делает концепцию« оптимального »или целевого потребления относительно спорной » [26, стр. 114].Их вывод поддерживает более ранние исследования, в которых было высказано предположение, что термин «оптимальное потребление фтора» следует исключить из общего употребления [39]. Как утверждали Исмаил и Хассон (2008): « Мы считаем, что стоматологи должны отвергнуть неправильное представление о том, что существует баланс между кариесом зубов и флюорозом, потому что пациенты могут получить преимущества местных фторидов без развития флюороза и без системного приема » [40 , стр. 1465].

Невозможность контролировать индивидуальную дозу делает понятие «оптимальной концентрации» устаревшим.В США исследование, проведенное в Айове, показало, что 90% 3-месячных детей потребляли сверх рекомендованных верхних пределов, при этом некоторые дети потребляли более 6 мг фтора в день, что выше того, что, по мнению Агентства по охране окружающей среды и ВОЗ, безопасно избегать. парализующий флюороз скелета [41]. Совсем недавно проведенное в Великобритании исследование уровней фторидов, обнаруженных в чае, пришло к выводу, что «… концентрации фторидов могут превышать рекомендованный DRI в 4 мг / день… в некоторых чайных продуктах при минимальном времени заваривания в 2 минуты…» [42, стр. 569].В этом исследовании использовалась нефторированная вода, но подтверждаются более ранние выводы Koblar et al. которые сообщают, что адекватное потребление фтора от взрослого человека весом 70 кг, потребляющего пять чашек чая в день, колеблется от 25 до 210% в зависимости от марки чая и от того, фторирована ли вода [43].

Основным источником попадания фторида в зубы является слюна, концентрация фтора в которой намного ниже, чем фторида, попадающего внутрь. Кроме того, кариес зубов, по сути, является результатом бактериальных инфекций, модулируемых физическими, биологическими, экологическими, поведенческими факторами и факторами, связанными с образом жизни, такими как большое количество кариесогенных бактерий, недостаточный отток слюны, высокое потребление ферментируемых углеводов, недостаточный доступ к стоматологическим услугам, плохая гигиена полости рта, неправильные методы кормления младенцев, недоедание (особенно дефицит кальция и магния) и бедность.Воздействие фторидов имеет сложную взаимосвязь с кариесом зубов и может увеличивать риск кариеса у детей с недостаточным питанием из-за истощения запасов кальция и гипоплазии эмали, предлагая при этом умеренную профилактику кариеса у детей с хорошим питанием. Было продемонстрировано, что при низких нагрузках трения гидроксиапатит эмали и фторапатит изнашиваются одинаково. Однако при высоких нагрузках трения фторапатитовая эмаль отслаивается и катастрофически изнашивается, оставляя эмаль с серьезными трещинами, тогда как гидроксиапетитовая эмаль этого не делает, поскольку она более приспособлена к ремоделированию.Это может быть связано с нарушением фторидом циклов деминерализации и минерализации, которые происходят на протяжении всего жизненного цикла зубной эмали [44–46]. Неблагоприятное влияние фторида на образование хрупкости зубов было обнаружено у лабораторных животных с 1933 года, и было продемонстрировано, что хрупкие зубы, вызванные фторидом, хуже с промышленными фторидами, такими как фторид натрия, по сравнению с естественным фторидом кальция [47].

Sauerheber проанализировал физиологические условия (такие как уровни кальция и pH) и системные эффекты проглоченного фторида, а также эффективность проглатывания искусственно фторированной воды в профилактике кариеса зубов [48].Он подчеркивает важное различие, которое следует проводить между встречающимся в природе фторидом (фторид кальция CaF ₂ ), обнаруженным в системах водоснабжения, и добавленными фторидными соединениями (фторид натрия NaF и кремнефтористоводородная кислота H ₂ SiF ₆ ). Его анализ основан на подробном обзоре влияния фторидов на физиологические функции и заключает, что есть вредные эффекты от добавления искусственных фторидных соединений в водоснабжение. Он отмечает, что большинство анализов фторирования редко сосредотачиваются на подробном физиологическом анализе, но полагаются на эпидемиологические данные наблюдений для демонстрации эффективности, которые редко бывают достаточно чувствительными или исследуют потенциальные проблемы вреда.Одним из ключевых исключений из этого правила был обзор, проведенный Национальным исследовательским советом США для Агентства по охране окружающей среды, в котором использовался веский доказательный подход к изучению токсикологического и физиологического воздействия фторида на воду [49]. Этот обзор выявил ряд потенциальных и установленных побочных эффектов, включая когнитивные нарушения, гипотиреоз, флюороз зубов и скелета, ферментативные и электролитные нарушения и рак [49].

В метаанализе 27 исследований фтора и нейротоксичности, проведенных в основном в Китае, исследователи из Гарвардской школы общественного здравоохранения и Китайского медицинского университета в Шэньяне обнаружили убедительные доказательства того, что фтор может отрицательно влиять на когнитивное развитие детей [50].Все исследования, кроме одного, показали, что высокое содержание фтора в воде может отрицательно влиять на когнитивное развитие. Средний коэффициент потери интеллекта (IQ) был представлен как стандартизованная взвешенная средняя разница 0,45, что было бы приблизительно эквивалентно семи баллам IQ для часто используемых оценок IQ со стандартным отклонением 15 [50]. Хотя влияние фторида на IQ в этом метаанализе не достигло статистической значимости, совокупный эффект на популяционном уровне замечателен. Особую озабоченность комитета NRC вызывало влияние проглоченного фтора на щитовидную железу [49].В исследовании 2005 года было обнаружено, что 47% детей, живущих в районе Нью-Дели со средним уровнем фторида в воде 4,37 промилле, имеют доказательства клинического гипотиреоза, связанного с фторидом. Они обнаружили погранично низкие уровни FT ₃ у всех детей, подвергшихся воздействию фторированной воды [51]. Механизмы, посредством которых фторид усугубляет гипотиреоз, включают конкурентное связывание с йодом, а также препятствие для синтеза T ₃ и T ₄ . Эти механизмы объясняют использование фторида в дозах выше 5 мг / день при лечении гипертиреоза [52, стр. 451].Таким образом, гипотиреоз, вызванный фторидом, чаще встречается в условиях дефицита йода. Австралийские исследования показывают, что австралийское население в целом испытывает умеренный дефицит йода [53]. Было обнаружено, что дети с дефицитом йода, потребляющие фторированную воду, демонстрируют интеллектуальный дефицит даже при уровне фторида в воде 0,9 ppm [54].

Наиболее очевидным и широко распространенным воздействием фтора является флюороз зубов. В некоторых случаях — при очень высоком уровне фторида или при длительном приеме внутрь в концентрации 2 ppm или выше, сообщалось о случаях флюороза скелета.Флюороз скелета — это хроническое метаболическое заболевание костей, вызываемое приемом внутрь или вдыханием большого количества фторида. В регионах с концентрацией фторида в воде более 2 частей на миллион или среди рабочих, постоянно подвергающихся воздействию фторида в производстве алюминия или удобрений, флюороз скелета является обычным (распространенность> 20%) и проявляется в виде боли в суставах в верхних и нижних конечностях, онемения и покалывания в суставах. конечности, боли в спине и коленях. Остеосклероз позвоночника может привести к сдавлению спинного мозга [55].Кроме того, увеличение костной массы из-за приема фтора или лечения (от остеопороза) не приводит к повышению прочности костей, а высокие дозы фторида натрия для лечения остеопороза могут увеличить риск переломов позвонков [56]. Флюороз зубов отражает флюороз скелета. Подобно парадоксальным гистологическим изменениям в кости, макроскопические проявления возрастающей степени флюороза зубов прямо коррелировали со степенью подповерхностной пористости [57]. Несмотря на такие гистологические изменения, указывающие на то, что распространенность кариеса у детей с флюорозом может быть выше, результаты исследований неоднозначны [58, 59].Безопасного предела для приема фторида в отношении флюороза зубов нет, но уровни фторирования, превышающие 0,3 промилле, связаны с пятнистостью и изменением цвета зубов [30]. Начиная с первоначально предложенного оптимального потребления фторида 1 мг / день (из одного литра фторированной воды с концентрацией 1 ppm), новые источники фтора были введены через продукты для ухода за зубами, обработанные пищевые продукты и коммерческие напитки. Эти источники увеличили среднее кумулятивное потребление фторида до более чем 2 мг / день.Из-за этих более высоких уровней потребления фторида также усилились флюороз зубов и другие токсические эффекты, указанные выше.

В настоящее время около 41% детей в Соединенных Штатах, где вода была фторирована на среднем уровне 1 ppm, имеют разную степень флюороза зубов — уровни более 50% в некоторых фторированных областях [60]. В отчете Национального исследовательского совета о влиянии приема фторида внутрь США на здоровье говорится, что «… распространенность флюороза зубов в оптимально фторированных областях (как естественных, так и добавленных) в последние годы колебалась от 8% до 51% по сравнению с От 3% до 26% в нефторированных областях. ”[49, стр. 37]. Это означает, что, хотя неводные источники фтора, вероятно, будут потребляться на одном и том же уровне во фторированных и нефторированных областях, и хотя использование стоматологических добавок выше в нефторированных областях, флюороз значительно выше в регионах. где вода фторирована. В то время как единственное бесспорное клиническое осложнение (тяжелого) флюороза зубов — это неблагоприятное психологическое воздействие на самочувствие, самооценку и негативное восприятие обществом здоровья полости рта пострадавших людей [61], установленные клинические осложнения флюороза скелета включают артрит, радикуломиелопатию, квадрипарез и патологические переломы костей [62, 63].

Фторид — известный разрушитель ферментов. Например, противокариесный эффект фторида частично обусловлен его способностью нарушать работу ферментов кариесогенных бактерий [20, 21]. Фторид может мешать, присоединяясь к ионам металлов, расположенным в активном центре фермента, или образуя конкурирующие водородные связи в активном центре, который находится не только на зубах [64]. Есть 66 ферментов, на которые влияет прием фтора, включая оксидазы P450, а также фермент, который способствует образованию гибкой эмали [65].Недавнее исследование влияния неорганических фторидных соединений на клеточные функции человека показало, что фторид может взаимодействовать с широким спектром ферментно-опосредованных клеточных процессов и генов, модулируемых фторидом, включая те, которые связаны со стрессовой реакцией, метаболическими ферментами, клеточным циклом, клетками. -клеточная связь и передача сигналов [66]. Из-за высокой отрицательности фторида он активно взаимодействует с положительно заряженными ионами, такими как кальций и магний. В промышленных условиях отравление плавиковой кислотой обычно лечат внутривенным введением глюконата кальция, поскольку такое отравление связано с острой гипокальциемией [67].Как и кальций, магний играет важную роль в оптимальном формировании костей и зубов. Конкурируя с магнием и кальцием в зубах и костях, фторид нарушает тонкое формирование костей и процессы резорбции костей. Такие нарушения и, как следствие, интенсивность неблагоприятного воздействия фтора на кости и зубы усиливаются при недоедании, дефиците кальция и дефиците магния [68, 69]. Хроническое употребление фторидов обычно связано с гиперкалиемией и последующей фибрилляцией желудочков [70].

Также был проведен ряд исследований, связывающих фторид и рак. В медицинской литературе было опубликовано более 50 популяционных исследований, в которых изучалась потенциальная связь между уровнем фторида в воде и раком. Большинство этих исследований не обнаружили прочной связи между хроническим употреблением фтора и раком. В крупном обзоре по этой теме, опубликованном в 1987 г., Международное агентство по изучению рака пометило фториды как «… неклассифицируемых по их способности вызывать рак у людей », и что рассмотренные исследования «… склонность людей, живущих в районах с высокими концентрациями фтора в воде, иметь более высокий уровень заболеваемости раком, чем у людей, живущих в районах с низкими концентрациями фтора »[71].Однако они пришли к выводу, что доказательств было недостаточно для того или иного вывода, и что доказательства, связывающие фториды с раком, были сочтены «недостаточными» [71]. Обзоры York, NRC и SCHER пришли к аналогичным выводам [28, 30, 49]. Однако популяционные исследования убедительно свидетельствуют о том, что хроническое употребление фтора является возможной причиной рака матки и рака мочевого пузыря; может существовать связь с остеосаркомой — выделена как область, в которой имеются данные о проблемах, требующих дальнейших исследований [30, 72–74].

4. Этические аргументы

Учитывая неопределенность и споры относительно эффективности, действенности и потенциального вреда для здоровья, неудивительно, что фторирование воды в общинах поднимает важные этические вопросы. Однако это не ограничивается вопросами пользы и вреда. Кроме того, фторирование воды в общинах ставит перед политиками важные вопросы о лекарствах без согласия, исключении индивидуального выбора и о том, является ли общественное водоснабжение подходящим механизмом доставки [75, 76].Сторонники фторирования воды утверждали, что это этично, поскольку снижает неравенство в отношении здоровья зубов, принося наибольшую пользу детям из более низких социально-экономических групп [77]. Однако доказательства в пользу уменьшения неравенства, как правило, низкого качества и не имеют достаточной поддержки [28, 76]. Учитывая, что более поздние исследования ставят под вопрос, есть ли какое-либо положительное воздействие, явно опровергают утверждения, что фторирование этично. Те, кто продвигает фторирование воды, ссылаются на ключевые юридические заключения и этические оценки, часто сделанные в 1960-х годах, когда практически не подвергались сомнению доказательства и широко признавались преимущества фторирования воды.В отчете Совета по биоэтике Наффилда по этике общественного здравоохранения делается вывод о том, что фторирование воды представляет ряд этических трудностей из-за недостаточной доказательной базы, отсутствия индивидуального выбора и того факта, что это универсальное вмешательство [75, 76]. В недавнем обзоре SCHER сделан вывод о том, что баланс между вредом и пользой при фторировании воды в лучшем случае невелик, и существуют более эффективные вмешательства для уменьшения разрушения зубов [30].

Одним из первых споров после завершения испытаний фторирования воды в Гранд-Рапидс после 1945 года было то, как следует классифицировать фторид, попадающий в организм человека — питательное вещество, лекарство или загрязняющее вещество.Несмотря на многочисленные исследования, важность фторида в качестве микроэлемента или питательного вещества не была доказана, и в настоящее время широко признано, что фторид не является важным элементом для физиологии человека [30, 78]. 16 марта 1979 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США удалило параграфы 105.3 (c) и 105.85 (d) (4) Федерального реестра, которые классифицировали фтор, среди других веществ, как незаменимые или, возможно, важные. В обширном обзоре фторидов и здоровья человека, опубликованном в 2011 году, Научный комитет Европейской комиссии по рискам для здоровья и окружающей среды пришел к выводу, что фторид не является необходимым для роста и развития человека [30].Однако, несмотря на широко распространенное признание несущественной природы фторида, Австралийский национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям и Министерство здравоохранения Новой Зеландии в настоящее время рассматривают фторид как нутриент и предоставили эталонные значения нутриентов для фторида, а Европейский союз в настоящее время проводит консультации по поводу того, следует ли установить рекомендуемые уровни для адекватного суточного потребления [79–81].

Хотя фторид, используемый при искусственном фторировании воды, продвигается как лекарство для предотвращения кариеса, он не подпадает под строгие правила законодательных актов о лекарственных средствах в странах, которые применяют искусственное фторирование воды.Практика фторирования воды рекомендуется как средство предотвращения кариеса зубов. Несмотря на это очень четкое определение цели, ни одна страна, занимающаяся фторированием, не рассматривает фторирование источников воды как лекарство. Как недавно утверждал Шоу, эта классификация фторирования, по-видимому, основана на юридической фикции и утверждает, что искусственное фторирование воды действительно является массовым лекарством и должно подпадать под строгие положения Закона о лекарственных средствах в Соединенном Королевстве и аналогичного законодательства в других странах, где практикуется такая практика. происходит искусственное фторирование воды [11].В Европейском Союзе единственное действующее регулирование для гексафторкремниевой кислоты, обычно используемой для фторирования воды в общественных местах, — это промышленный продукт.

Аргументы в пользу фторирования как этического государственного вмешательства основываются в первую очередь на предположении, что существуют существенные преимущества для здоровья детей и что оно сокращает неравенство. Хотя такие утверждения могли быть убедительными несколько десятилетий назад, сейчас это мнение явно оспаривается [11, 75, 76, 82]. Анализируя данные и практику фторирования в Австралии, Awofeso утверждает, что искусственное фторирование воды не только сомнительно с этической точки зрения, но фактически является явно неэтичным [12].

5. Обсуждение

Фторид имеет скромные преимущества с точки зрения уменьшения кариеса зубов, но имеет значительные затраты в отношении когнитивных нарушений, гипотиреоза, флюороза зубов и скелета, ферментативных и электролитных нарушений и рака матки. Учитывая, что большинство токсических эффектов фторида происходит из-за проглатывания, тогда как его преимущественный положительный эффект достигается при местном применении, прием внутрь или вдыхание фторида преимущественно в любой форме представляет собой неприемлемый риск и практически не имеет доказанной пользы.Совершенствование практики охраны труда и техники безопасности и более безопасное удаление фторидных отходов поможет снизить воздействие фторида на рабочем месте и в окружающей среде. Искусственное или естественное фторирование воды представляет опасность для здоровья населения, так как наносит значительный вред здоровью там, где уровни фторида высоки, но явно демонстрируют, что они оказывают вредное воздействие на более низких уровнях, обнаруженных там, где вода была искусственно фторирована. Кроме того, проглоченная вода — очень неэффективный способ доставки фтора к зубам, учитывая ее местное действие, но является важной причиной неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека.Из всех источников фтора искусственно фторированная вода является наиболее практичным источником, который необходимо устранить, чтобы снизить опасность для человека на уровне населения. Действительно, обилие источников фтора, попадающих в организм человека, от чая до злаков и приправ [42, 49, 72, 73], позволяет предположить, что основной приоритет общественного здравоохранения в отношении фторида заключается в том, как уменьшить потребление из нескольких источников, а не добавлять это распространенное и токсичное химическое вещество для воды или пищи.

Поляризованные дебаты о роли проглоченного фторида в здоровье зубов игнорируют основную проблему, заключающуюся в том, что кариес является результатом бактериальной инфекции зубной эмали.Хотя в 1950-х годах было простительно использовать ферментный яд, такой как фторид, для нежелательного изменения структуры зубов и уничтожения кариесогенных бактерий, лучшее понимание патогенеза кариеса зубов в сочетании с разработкой антибиотиков и пробиотиков с сильным антикариогенным действием, уменьшает любую важную роль фторида в профилактике кариеса в будущем. Новые нефторидные подходы, такие как пробиотики, ксилит и биопленки, демонстрируют все большие перспективы в профилактике кариеса с сильным профилем безопасности в отношении здоровья человека [83, 84].Поскольку большинство исследований фторирования показали, что общее сокращение кариеса зубов во всем мире было несправедливым, несмотря на внедрение искусственного фторирования воды и других фторидных технологий, важно, чтобы инициативы по профилактике кариеса осуществлялись в рамках сильной системы стоматологического здоровья, которая объединяет питание и эффективные целевые программы укрепления здоровья полости рта в общинах с доступными стоматологическими услугами [85].

Хотя искусственное фторирование воды было спорной стратегией общественного здравоохранения с момента ее введения, исследователи, в число которых входят всемирно уважаемые ученые и академики, постоянно сталкивались с трудностями при публикации критических статей о фторировании воды в сообществах в научных стоматологических журналах и журналах общественного здравоохранения.Таким образом, любой обзор литературы по общественному здравоохранению и стоматологическому здоровью приведет к смещению в пользу фторирования воды. Действительно, академическое сообщество стоматологов в области общественного здравоохранения стремилось заклеймить противников фторирования воды как безумных или ненаучных [86, 87]. В 2013 году жители Портленда, штат Орегон, США, в четвертый раз проголосовали за отказ от фторирования своей воды. Реакция органов здравоохранения была интересной, поскольку противники фторирования воды были охарактеризованы как ненаучные и игнорирующие потребности детей из неблагополучных районов.Почти все статьи из рецензируемых стоматологических журналов написаны теми, кто поддерживает и продвигает фторирование воды — ситуация, которая сохраняется и по сей день, — без особых критических комментариев. Тем не менее, в более широкой научной литературе есть много статей, в которых высказываются опасения по поводу эффектов проглатывания фторида, хотя остается мало исследований на людях, посвященных пагубным последствиям для здоровья, и постоянно звучат призывы к проведению дополнительных исследований в этой области [28, 30, 49].

Как продемонстрировали Уилсон и Шелдон, политики и специалисты в области стоматологического здоровья продолжают поддерживать фторирование воды и активно продвигать его использование в качестве безопасного и эффективного вмешательства, несмотря на вопросы о доказательной базе [82].В частности, они отмечают, что рекомендации и рекомендации по политике с большей вероятностью будут опираться на источники, которые не ставят под сомнение качество или силу доказательной базы. Политики и специалисты общественного здравоохранения продолжают безоговорочно пропагандировать фторирование воды. Хотя недавно была проведена некоторая переоценка оптимального уровня концентрации фтора Дином, концепция оптимальной дозы остается неизменным элементом политики общественного здравоохранения. Например, правительство Англии проводит политику фторирования сообществ на уровне 1 ppm:

.
«… процесс добавления фторида в воду с целью достижения общей целевой концентрации 1 миллиграмм на литр или ниже, если это практически невозможно.” [88]

Как утверждал Веркерк, для фторида используются разные критерии — которые не соответствуют нормальным параметрам практики оценки токсикологического воздействия — по сравнению с другими элементами или питательными веществами [89].

6. Заключение

Энтузиазм, с которым фтор был введен в качестве меры общественного здравоохранения в 1950-х годах, постепенно уступает место более рациональному анализу его преимуществ и затрат в качестве технологии профилактики кариеса. В этом обзоре утверждается, что скромные преимущества приема внутрь фторида в профилактике кариеса полностью уравновешиваются его установленным и потенциально разнообразным неблагоприятным воздействием на здоровье человека.Из-за обилия этого химического вещества неудивительно, что люди глотают или вдыхают фтор из различных источников. В трактате Гиппократа под названием Epidemics подчеркивается этический принцип в отношении борьбы с болезнью Primum non nocere («делай добро или не навреди»). Этот принцип, в лучшем случае, не соблюдается в полной мере в отношении вмешательств по профилактике кариеса зубов, ориентированных на фторид, учитывая установленный и потенциальный вред, который в настоящее время приписывается фториду.

Изменение идеологического подхода к использованию фторидов для профилактики кариеса зубов имеет важное значение для мирового сообщества общественного здравоохранения. Важным изменением для Всемирной организации здравоохранения могло бы стать опровержение ее утверждения о том, что фторид является важным питательным веществом или микроэлементом, или что искусственное фторирование воды является полезной стратегией общественного здравоохранения. Резолюция 4 резолюции 60.17 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2007 г. призывает государства-члены «рассмотреть вопрос о разработке и реализации программ фторирования» [90].Это утверждение отражает современные реалии, согласно которым искусственное фторирование воды не обязательно является наиболее экономичным, эффективным или доступным способом доставки фтора к зубам в 21 веке [8, 9]. Хотя это заявление контрастирует с громким одобрением Всемирной организацией здравоохранения искусственного фторирования воды совсем недавно, в 1994 году, продолжающаяся пассивная поддержка фторирования воды позволяет сторонникам фторирования воды использовать одобрение ВОЗ в качестве аргумента в пользу реализации программ фторирования [72].Во-вторых, необходимо исключить все питательные вещества для фторида, не в последнюю очередь потому, что нерационально ежедневное потребление питательных веществ для опасного вещества, способ действия которого актуален для зубной эмали. В-третьих, скоординированные глобальные усилия по уменьшению неблагоприятного воздействия фторида на здоровье человека должны начинаться с обеспечения того, чтобы его попадание в систему водоснабжения было запрещено, воздействие фторида на производстве и производственные травмы были сведены к минимально возможному, а природные водные системы с высоким содержанием фтора были исключены. дефторированный до того, как он был одобрен как «пригодный для питья».Наконец, учитывая, что кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием во всем мире, возникающим в результате бактериальной инфекции [91, 92], усилия по разработке безопасных технологий для борьбы с этим заболеванием заслуживают первоочередного внимания. К сожалению, пропаганда финансирования разработки нефторидных подходов к профилактике кариеса зубов до сих пор была скомпрометирована «религиозными спорами» между антифтористыми и профторированными сторонниками.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Ссылки

1. Агентство по охране окружающей среды США. Отчет Конгрессу . раздел 112 (n) (16) Вашингтон, округ Колумбия, США: Закон о чистом воздухе; 2000. Фторид. [Google Scholar] 2. Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований. История фторирования . Бетесда, Мэриленд, США: NIDCR; 2011. [Google Scholar] 3. Dean H, Elvove E. Дальнейшие исследования минимального порога хронического эндемического флюороза зубов. Отчеты об общественном здравоохранении . 1937; 52: 1249–1264.[Google Scholar] 4. Декан ХТ. Бытовая вода и кариес зубов: V. Дополнительные исследования связи фторсодержащих бытовых вод с кариесом зубов у 4 425 белых детей в возрасте от 12 до 14 лет из 13 городов в 4 штатах. Отчеты об общественном здравоохранении . 1942; 57: 1155–1179. [Google Scholar] 5. Арнольд Ф.А., LikensRC, Рассел А.Л., Скотт ДБ. Пятнадцатый год грандиозного исследования фторирования Rapids. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1962; 65: 780–785. [Google Scholar] 6. Зигельбекер Р., Зигельбекер Р.Данные ВОЗ о кариесе зубов и содержании фторида в естественной воде. Фторид — Ежеквартальные отчеты . 1993. 26 (4): 263–266. [Google Scholar] 7. Sutton PRN. Фторирование: ошибки и упущения в экспериментальных исследованиях . Мельбурн, Австралия: Издательство Мельбурнского университета; 1959. [Google Scholar] 8. Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G. Фторирование воды в сообществе и профилактика кариеса: критический обзор. Клинические исследования полости рта . 2007. 11 (3): 189–193. [PubMed] [Google Scholar] 9.Национальное здоровье. Публичное заявление : эффективность фторирования . Канберра: NHMRC; 2007. [Google Scholar] 10. Петерсен П.Е., Леннон М.А. Эффективное использование фторидов для профилактики кариеса в 21 веке: подход ВОЗ. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 2004. 32 (5): 319–321. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Д. Плач, плач и скрежет зубов: юридическая фикция фторирования воды. Международное медицинское право . 2012; 12 (1): 11–27.[Google Scholar] 12. Авофесо Н. Этика искусственного фторирования воды в Австралии. Этика общественного здравоохранения . 2012. 5 (2): 161–172. [Google Scholar] 13. Пекхэм С. Убийство священных коров: пора ли прекратить фторирование воды? Критическое состояние общественного здравоохранения . 2012. 22 (2): 159–177. [Google Scholar] 14. Коннетт П., Джеймс Б., Спеддинг М. Дело против фторида: как опасные отходы попали в нашу питьевую воду, и плохая наука и мощная политика, которые удерживают их там .Chelsea Green Publishing; 2010. [Google Scholar] 15. Дхар В., Бхатнагар М. Физиология и токсичность фтора. Индийский журнал стоматологических исследований . 2009. 20 (3): 350–355. [PubMed] [Google Scholar] 16. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Достижения в области общественного здравоохранения, 1900–1999: фторирование питьевой воды для предотвращения кариеса зубов. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 1999. 48 (41): 933–940. [Google Scholar] 17. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М.. Текущая и будущая роль фторида в питании. Стоматологические клиники Северной Америки . 2003. 47 (2): 225–243. [PubMed] [Google Scholar] 18. Садашивамурти П., Дешмук С. Недостающие звенья гипоминерализации резцов коренных зубов: обзор. Международный журнал здоровья полости рта . 2012; 4: 1–11. [Google Scholar] 19. Вашкиель Д., Опалко К., Лагоцка Р., Хлубек Д. Содержание фторида и магния в поверхностных слоях эмали зубов с эрозиями. Фторид . 2004. 37 (4): 271–277. [Google Scholar] 20. Гамильтон IR. Биохимические эффекты фторида на бактерии полости рта. Журнал стоматологических исследований . 1990; 69: 660–667. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ивами Ю., Хата С., Шахтеле К.Ф., Ямада Т. Одновременный мониторинг внутриклеточного pH и экскреции протонов во время гликолиза Streptococcus mutans и Streptococcus sanguis : эффект низкого pH и фторида. Микробиология и иммунология полости рта . 1995. 10 (6): 355–359. [PubMed] [Google Scholar] 22. Йоханссон И., Саеллстрём А.К., Раджан Б.П., Парамесваран А. Слюноотделение и кариес зубов у индийских детей, страдающих хроническим недоеданием. Исследования кариеса . 1992. 26 (1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фейерсков О. Изменение парадигм в представлениях о кариесе: последствия для ухода за полостью рта. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 182–191. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hellwig E, Lennon AM. Системный фторид в сравнении с местным. Исследования кариеса . 2004. 38 (3): 258–262. [PubMed] [Google Scholar] 25. Limeback H. Пересмотр механизма действия фторида против кариеса до и после прорезывания: есть ли какие-либо противокариесные преимущества от приема фтора внутрь? Общественная стоматология и оральная эпидемиология .1999. 27 (1): 62–71. [PubMed] [Google Scholar] 26. Уоррен Дж. Дж., Леви С. М., Броффит Б., Кавано Дж. Э., Канеллис М. Дж., Вебер-Гаспарони К. Соображения по оптимальному потреблению фтора с использованием результатов флюороза и кариеса зубов — продольное исследование. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2009. 69 (2): 111–115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад о здоровье полости рта, 2003 г. . Женева, Швейцария: ВОЗ; 2003. [Google Scholar] 28. МакДонах, Мэриан С., Уайтинг П.Ф. и др. Систематический обзор фторирования общественной воды . Йорк, Великобритания: Йоркский университет; (Отчет 18 центров NHS по обзорам и распространению информации). [Google Scholar] 29. Десять великих достижений общественного здравоохранения в США, 1900–1999 гг. Еженедельный отчет CDC о заболеваемости и смертности . 1999. 48: 241–243. [PubMed] [Google Scholar]

30. Европейская комиссия. Критический обзор любых новых данных о характеристиках опасности, воздействии на здоровье и воздействии на человека фторидов и фторирующих агентов, содержащихся в питьевой воде.Научный комитет по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER), 2011.

31. Американская стоматологическая ассоциация. Заявление ADA по случаю 60-летия фторирования воды в сообществах . Вашингтон, округ Колумбия, США: ADA; 2005. [Google Scholar] 32. Браттхолл Д., Хензель-Петерсон Г., Сундберг Х. Причины снижения кариеса: во что верят эксперты? Европейский журнал устных наук . 1996; 104 (4, часть 2): 416–422. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кальсбек Х., Квант Г.В., Гроеневельд А., Диркс О. Б., ван Экк А. А., Теунс Х. М..Опыт кариеса у 15-летних детей в Нидерландах после прекращения фторирования воды. Исследования кариеса . 1993. 27 (3): 201–205. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эванс DJ, Рагг-Ганн AJ, Табари ED. Эффект 25-летнего фторирования воды в Ньюкасле оценивался в четырех опросах 5-летних детей за 18-летний период. Британский стоматологический журнал . 1995. 178 (2): 60–64. [PubMed] [Google Scholar] 35. Erdal S, Buchanan SN. Количественный взгляд на флюороз, воздействие фтора и потребление у детей с использованием подхода оценки риска для здоровья. Перспективы гигиены окружающей среды . 2005. 113 (1): 111–117. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Леви С.М., Кохоут Ф.Дж., Кирицы М.С., Хейлман Дж. Р., Вефель Дж. С.. Проглатывание фторида младенцами из воды, добавок и средств для ухода за зубами. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1995. 126 (12): 1625–1632. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маршалл Т.А., Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Броффитт Б., Эйхенбергер-Гилмор Дж. М., Стумбо П. Дж. Связь между потреблением фтора из напитков в младенчестве и флюорозом молочных зубов. Журнал Американского колледжа питания . 2004. 23 (2): 108–116. [PubMed] [Google Scholar] 39. Берт Б.А., Эклунд С.А. Фтор: здоровье человека и профилактика кариеса. В: Берт Б.А., Эклунд С.А., редакторы. Стоматология, стоматологическая практика и общество . 6-е издание. глава 24. Сент-Луис, Миссури, США: Эльзевир; 2005. С. 307–325. [Google Scholar] 40. Исмаил А.И., Хассон Х. Фториды, кариес и флюороз: систематический обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации .2008. 139 (11): 1457–1468. [PubMed] [Google Scholar] 41. Леви С.М., Уоррен Дж. Дж., Дэвис К. С., Киршнер Х. Л., Канеллис М. Дж., Вефель Дж. С.. Характер потребления фторидов от рождения до 36 месяцев. Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 2001. 61 (2): 70–77. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чана Л., Мехра А., Сайкатб С., Линча П. Оценка воздействия фторида из чая на человека: проблема в Великобритании? Международные исследования пищевых продуктов . 2013. 51 (2): 564–570. [Google Scholar] 43. Коблар А., Тавчар Г., Пониквар-Свет М. Фторид в чаях различных типов и форм и воздействие фторида на человека с чаем и диетой. Пищевая химия . 2012; 130 (2): 286–290. [Google Scholar] 44. Альварес Дж. Питание, развитие зубов и кариес. Американский журнал клинического питания . 1995; 61 (2): 410S – 416S. [PubMed] [Google Scholar] 45. Пауэрс Дж. М., Крейг Р. Г., Людема К. С.. Износ зубной эмали. Носить . 1973; 23 (2): 141–152. [Google Scholar] 46. Белый DJ, Nancollas GH. Физико-химические аспекты роли прочно и слабо связанного фторида в профилактике кариеса. Журнал стоматологических исследований .1990; 69: 587–594. [PubMed] [Google Scholar] 47. Серелл WH, декан HT. Изменения в зубах белых крыс, получавших воду из пятнистой области эмали, по сравнению с зубами, вызванными водой, содержащей фторид натрия. Отчеты об общественном здравоохранении . 1933; 48: 437–470. [Google Scholar] 48. Зауэрхебер Р. Физиологические условия влияют на токсичность проглоченного промышленного фторида. Журнал по окружающей среде и общественному здравоохранению . 2013; 2013: 13 страниц. 439490 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Национальный исследовательский совет (NRC) Фторид в питьевой воде: научный обзор стандартов EPA .Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press; 2006. [Google Scholar] 50. Choi AC, Sun G, Zhang Y, Grandjean P. Нейротоксичность фторида в процессе развития: систематический обзор и метаанализ. Перспективы гигиены окружающей среды . 2012. 120 (10): 1362–1368. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Сушила А.К., Бхатнагар М., Виг К., Мондал Н.К. Избыточное потребление фтора и нарушения гормонов щитовидной железы у детей, живущих в Дели, Индия. Фторид . 2005. 38 (2): 98–108. [Google Scholar] 52.Идрис Е.А., Вихардда Р. Неблагоприятные эффекты фторида на метаболизм гормонов щитовидной железы. Паджаджаранский стоматологический журнал . 2008; 20: 34–42. [Google Scholar] 53. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям. Йодные добавки для беременных и кормящих женщин . Канберра, Австралия: Публичное заявление NHMRC; 2010. [Google Scholar] 54. Линь Ф.Ф., Алхати Ж.Х., Джин Л. и др. Связь среды с низким содержанием йода и высоким содержанием фтора с субклиническим кретинизмом в Синьцзяне. Бюллетень по эндемическим болезням .1991; 6: 62–67. [Google Scholar] 55. Фишер Р.Л., Медкалф Т.В., Хендерсон М.С. Эндемический флюороз со сдавлением спинного мозга. Отчет о случае и обзор. Архив внутренней медицины . 1989. 149 (3): 697–700. [PubMed] [Google Scholar] 56. Риггс Б.Л., Ходжсон С.Ф., О’Фаллон М.В. и др. Влияние лечения фтором на частоту переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Медицинский журнал Новой Англии . 1990. 322 (12): 802–809. [PubMed] [Google Scholar] 57. Тылструп А, Фейерсков О.Клинические проявления флюороза постоянных зубов в связи с гистологическими изменениями. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1978. 6 (6): 315–328. [PubMed] [Google Scholar] 58. Манн Дж., Махмуд В., Эрнест М., Сган-Коэн Х., Шошан Н., Гедалия И. Флюороз и кариес зубов у детей 6–8 лет в зоне воздействия фторида 5 ppm. Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 1990. 18 (2): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] 59. Молина-Фрешеро Н., Пьердан-Родригес А.И., Оропеса-Оропеса А, Болонья-Молина Р.Флюороз и кариес зубов: оценка факторов риска у мексиканских детей. Revista de Investigacion Clinica . 2012; 64: 67–73. [PubMed] [Google Scholar] 60. Белтран Э., Баркер Л. Распространенность флюороза эмали среди 12–19-летних, США, 1999–2004 гг. . Атланта, штат Джорджия, США: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2007. [Google Scholar] 61. Si Y, Lin H, Wang Z, Zhang B., Hou Y, Gao X. Самостоятельная оценка психосоциальных последствий флюороза среди жителей, живущих в районе эпидемии флюороза в Китае: психосоциальные эффекты флюороза зубов. Североамериканский журнал медицины и науки . 2009; 2: 26–31. [Google Scholar] 62. Hainmanot RT. Неврологические осложнения эндемического флюороза скелета, с особым вниманием к радикуло-миелопатии. Параплегия . 1990. 28 (4): 244–251. [PubMed] [Google Scholar] 63. Герстер Дж. К., Чархон С. А., Джегер П. и др. Двусторонние переломы шейки бедра у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести, получающих фторид по поводу остеопороза позвоночника. Британский медицинский журнал . 1983. 287 (6394): 723–725.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Чайка М. Системные эффекты фторирования. Журнал ортомолекулярной медицины . 2012; 27: 123–130. [Google Scholar] 65. Джадд Г.Ф. Хорошие зубы: от рождения до смерти — рецепт идеальных зубов . Глендейл, Калифорния, США: Research Publications Co .; 1997. [Google Scholar] 66. Барбье О., Арреола-Мендоса Л., Дель Разо Л. М.. Молекулярные механизмы токсичности фторидов. Химико-биологические взаимодействия . 2010. 188 (2): 319–333. [PubMed] [Google Scholar] 67.Йолкен Р., Конечны П., Маккарти П. Острое отравление фтором. Педиатрия . 1976; 58 (1): 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 68. Окадзаки М. Взаимодействие Mg ²⁺ -F ^— во время образования гидроксиапатита. Магний . 1987. 6 (6): 296–301. [PubMed] [Google Scholar] 69. Теотия М, Теотия СПС, Сингх КП. Эндемическая хроническая токсичность фтора и синдромы взаимодействия дефицита кальция с пищей при метаболических заболеваниях и деформациях костей в Индии: 2000 год. Индийский педиатрический журнал .1998. 65 (3): 371–381. [PubMed] [Google Scholar] 70. Макайвор М.Э., Каммингс К.Э., Косилка М.М. и др. Внезапная сердечная смерть от острой фторидной интоксикации: роль калия. Анналы скорой медицинской помощи . 1987. 16 (7): 777–781. [PubMed] [Google Scholar]

71. Международное агентство по изучению рака. Добавка фторидов (неорганических, используемых в питьевой воде) 7, стр. 208–210, 1987.

72. Гранджин П., Олсен Дж. Х. Расширенное наблюдение за заболеваемостью раком у рабочих, подвергшихся воздействию фторида. Журнал Национального института рака .2004. 96 (10): 802–803. [PubMed] [Google Scholar] 73. Тохьяма Э. Взаимосвязь между концентрацией фтора в питьевой воде и уровнем смертности от рака матки в префектуре Окинава, Япония. Журнал эпидемиологии . 1996. 6 (4): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бассин EB, Wypij D, Davis RB, Mittleman MA. Возрастное воздействие фторидов в питьевой воде и остеосаркома (США) Причины рака и меры борьбы . 2006. 17 (4): 421–428. [PubMed] [Google Scholar] 75. Совет Наффилда по биоэтике. Общественное здравоохранение: этические вопросы . Лондон, Великобритания: Совет Наффилда; 2007. [Google Scholar] 76. Ченг К.К., Чалмерс И., Шелдон Т.А. Противоречие: добавление фтора в воду. Британский медицинский журнал . 2007. 335 (7622): 699–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Зусман ИП. Фторирование воды в Израиле: этические и правовые аспекты. Обзоры общественного здравоохранения . 2013; 34 (1): 1–13. [Google Scholar] 78. Хилеман Б. Фторирование воды. Новости химии и машиностроения .1988. 66 (31): 26–42. [Google Scholar] 80. Бергманн Р.Л., Бергманн К.Е. Фторидное питание в младенчестве — есть ли биологическая роль фтора для роста? В: Чандра Р.К., редактор. Микроэлементы в питании детей II. Vol. 23. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Raven Press; 1991. С. 105–117. (Серия семинаров Nestle Nutrition). [Google Scholar] 82. Уилсон PM, Шелдон Т.А. Мутные воды: формирование политики на основе фактов, неопределенность и «Йоркский обзор» по фторированию воды. Доказательства и политика .2006. 2 (3): 321–331. [Google Scholar] 83. Ten Cate JN. Новые антикариесы и реминерализаторы: перспективы на будущее. Журнал стоматологических исследований . 2012; 91: 813–815. [PubMed] [Google Scholar] 84. Чжуан Л.С., Хуанг Ц.С., Оу-Ян Л-В, Линь С.-И. Пробиотик Lactobacillus paracasei влияет на кариесогенную бактериальную флору. Клинические исследования полости рта . 2011. 15 (4): 471–476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Топалоглу-Ак А, Эден Э., Френкен Й. Лечение кариеса зубов у детей в Турции — дискуссионный документ. BMC Здоровье полости рта . 2009; 9 (1, статья 32) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Hastreiter RJ. Конфликт фторирования: история и концептуальный синтез. Журнал Американской стоматологической ассоциации . 1983; 106 (4): 486–490. [PubMed] [Google Scholar] 87. Armfield JM. Когда общественные действия подрывают общественное здоровье: критический анализ антифторированной литературы. Политика здравоохранения Австралии и Новой Зеландии . 2007; 4 (1, статья 25) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88.Департамент здравоохранения. Здоровый образ жизни, здоровые люди: консультации по порядку рассмотрения предложений по фторированию питьевой воды . Лондон, Великобритания: Министерство здравоохранения; 2012. [Google Scholar] 89. Verkerk RHJ. Парадокс совпадения рисков и преимуществ, связанных с микронутриентами, требует проведения анализа соотношения риск / польза. Токсикология . 2010. 278 (1): 27–38. [PubMed] [Google Scholar] 90. Всемирная ассамблея здравоохранения. Разрешение . 60.17. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Организация Объединенных Наций; 2006 г.Здоровье полости рта: план действий по пропаганде и комплексной профилактике заболеваний. [Google Scholar] 91. Кауфилд П.В., Гриффен А.Л. Кариес зубов: инфекционное и трансмиссионное заболевание. Детские клиники Северной Америки . 2000. 47 (5): 1001–1019. [PubMed] [Google Scholar] 92. Tanzer JM. Кариес зубов — это трансмиссивное инфекционное заболевание: революция Киза и Фицджеральда. Журнал стоматологических исследований . 1995. 74 (9): 1536–1542. [PubMed] [Google Scholar]

Фторирование воды и риск рака

Спустя много десятилетий после того, как фторид впервые был добавлен в питьевую воду в некоторых частях Соединенных Штатов, все еще ведутся споры о возможных последствиях фторирования питьевой воды для здоровья.Многие люди категорически против фторирования воды. Их опасения основаны на всем: от законных научных исследований до вопросов свободы выбора и правительственных теорий заговора.

Это обзор возможной связи между фторированием воды и раком. Другие возможные последствия фторирования для здоровья (положительные или отрицательные) здесь не рассматриваются. Это не заявление о позиции Американского онкологического общества.

Что такое фторид?

Фториды — это соединения, которые объединяют элемент фтор с другим веществом, обычно с металлом.Примеры включают фторид натрия, фторид олова и фторид монофторфосфат (фторид MFP).

Некоторые фториды встречаются в естественных условиях в почве, воздухе или воде, хотя уровни фторидов могут широко варьироваться. Практически вся вода содержит фтор. Фторид также содержится в источниках пищи растительного и животного происхождения.

Попадая в организм, фториды всасываются в кровь через пищеварительный тракт. Они проходят через кровь и, как правило, накапливаются в областях с высоким содержанием кальция, таких как кости и зубы.

Как люди подвергаются воздействию фтора?

Основными источниками фтора для большинства людей являются вода и другие напитки, продукты питания и стоматологические продукты, содержащие фтор (зубные пасты, ополаскиватели для рта и т. Д.). Поскольку стоматологические продукты, как правило, не проглатываются (за исключением, возможно, детей младшего возраста), они вызывают меньше беспокойства по поводу возможных проблем со здоровьем.

Фтор в питьевой воде

Фторирование воды началось в некоторых частях Соединенных Штатов в 1945 году после того, как ученые отметили, что у людей, живущих в районах с более высоким содержанием фторида в воде, меньше полостей.Начиная с 1962 года Служба общественного здравоохранения США (PHS) рекомендовала, чтобы водопроводная вода содержала фтор, чтобы предотвратить кариес.

Фторид в настоящее время используется в питьевой воде, поставляемой примерно 3 из 4 американцев. Решение о добавлении фторида в питьевую воду принимается на уровне штата или на местном уровне. Типы фторида, добавляемого в различные водные системы, включают кремнефтористоводородную кислоту, фторсиликат натрия и фторид натрия.

Природные источники питьевой воды в США также содержат некоторое количество фторидов, хотя их уровни в некоторых местах намного выше, чем в других.

Как регулируется содержание фторидов в питьевой воде?

Фторид не требуется во всех источниках питьевой воды в Соединенных Штатах, но уровни фторида в воде регулируются несколькими правительственными агентствами.

Начиная с 1962 года Служба общественного здравоохранения США (PHS) рекомендовала, чтобы водопроводные системы содержали от 0,7 до 1,2 миллиграммов фтора на литр (мг / л) питьевой воды, чтобы предотвратить кариес. Эта рекомендация была обновлена ​​в 2015 году до уровня фтора 0.7 мг / л. Изменение было сделано частично для того, чтобы учесть тот факт, что теперь люди получают больше фтора из других источников (например, из зубной пасты), чем в прошлом. (В естественных источниках питьевой воды в США средний уровень фторидов составляет около 0,2 мг / л, хотя в некоторых местах он может быть намного выше.)

Агентство по охране окружающей среды США (EPA) установило максимально допустимое количество фтора в питьевой воде на уровне 4,0 мг / л. Длительное воздействие более высоких уровней может вызвать состояние, называемое скелетным флюорозом , при котором фтор накапливается в костях.В конечном итоге это может привести к скованности суставов и боли, а также может привести к слабости костей или переломам у пожилых людей.

EPA также установило вторичный стандарт не более 2,0 мг / л, чтобы помочь защитить детей (в возрасте до 9 лет) от флюороза зубов . В этом состоянии фторид накапливается в развивающихся зубах, препятствуя нормальному формированию зубной эмали. Это может вызвать необратимое окрашивание или изъязвление зубов. (Вторичный стандарт — это руководство, а не обязательное постановление, но общественные системы водоснабжения должны сообщать своим клиентам, если уровень фтора превышает его.)

Государства могут устанавливать максимальные уровни фторида в питьевой воде ниже национального стандарта 4,0 мг / л.

Стандарты бутилированной воды установлены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Допустимые уровни фтора варьируются в зависимости от среднегодовой температуры воздуха в месте, где продается вода.

Для бутилированной воды без добавления фтора максимально допустимый уровень фторида составляет 2,4 мг / л (в местах с более низкими температурами).

Для воды, в которую добавлен фторид, максимально допустимое значение равно 1.7 мг / л (в более холодном климате). Однако при добавлении фторида FDA рекомендует производителям не превышать 0,7 мг / л, что соответствует рекомендациям PHS.

Вызывает ли фторид рак?

С самого начала люди задавали вопросы о безопасности и эффективности фторирования воды. На протяжении многих лет во многих исследованиях изучалась возможная связь между фтором и раком.

Некоторые разногласия по поводу возможной связи проистекают из исследования лабораторных животных, о котором сообщила Национальная токсикологическая программа США (NTP) в 1990 году.Исследователи обнаружили «двусмысленные» (неопределенные) доказательства канцерогенности фторированной питьевой воды у самцов крыс, основанные на более высоком, чем ожидалось, числе случаев остеосаркомы (типа рака костей). Не было доказательств способности вызывать рак у самок крыс, самцов или самок мышей.

Похоже, что наибольшее беспокойство по поводу рака вызывает остеосаркома. Одна из теорий о том, как фторирование может повлиять на риск остеосаркомы, основана на том факте, что фторид имеет тенденцию накапливаться в частях костей, где они растут.Эти области, известные как пластины роста , , являются местом, где обычно развиваются остеосаркомы. Теория заключается в том, что фторид может каким-то образом вызывать более быстрый рост клеток в пластинке роста, что может повысить вероятность того, что они в конечном итоге станут злокачественными.

Какие исследования обнаружили?

Более 50 популяционных исследований изучали потенциальную связь между уровнем фторида в воде и раком. Большинство из них не обнаружили прочной связи с раком. Практически все исследования были ретроспективными (оглядываясь назад).Они сравнили, например, уровень заболеваемости раком в сообществе до и после фторирования воды или сравнили уровень заболеваемости раком в сообществах с более низким уровнем фтора в питьевой воде и с более высоким уровнем (естественным или из-за фторирования). Некоторые факторы трудно контролировать в исследованиях такого типа (то есть сравниваемые группы могут отличаться не только от питьевой воды), поэтому к выводам, сделанным в результате любого отдельного исследования, следует относиться с осторожностью.

Есть и другие проблемы, которые затрудняют изучение этой темы. Например, если фторирование является фактором риска, имеет ли значение тип используемого фтора? Кроме того, существует ли определенный уровень фторида, выше которого риск увеличивается, или определенное количество времени или возрастной диапазон, в течение которого человеку необходимо подвергнуться воздействию?

Остеосаркома — редкий вид рака. Ежегодно в Соединенных Штатах у детей и подростков диагностируется только около 400 случаев заболевания. Это означает, что собрать достаточно случаев для проведения крупных исследований может быть непросто.Небольшие исследования обычно могут выявить большие различия в заболеваемости раком между двумя группами, но они могут не выявить небольших различий. Если бы фторид лишь незначительно увеличивал риск, он мог бы не учитываться в исследованиях такого типа.

Оценки экспертных групп

Небольшие исследования сами по себе могут не дать ответов, но в целом они имеют больший вес. В нескольких систематических обзорах за последние 25 лет были рассмотрены все исследования, опубликованные по этой теме.

В своем обзоре, опубликованном в 1987 году, Международное агентство по изучению рака (IARC), входящее в состав Всемирной организации здравоохранения, назвало фториды «неклассифицируемыми по их канцерогенности [способности вызывать рак] для людей». Хотя они отметили, что исследования «не выявили последовательной тенденции у людей, живущих в районах с высокими концентрациями фтора в воде, заболеваемость раком выше, чем у людей, живущих в районах с низкими концентрациями», они также отметили, что доказательств недостаточно для получения выводы так или иначе.

В 1991 году Служба общественного здравоохранения США выпустила отчет о преимуществах и рисках фтора. Рассматривая возможную связь с раком, они сначала рассмотрели результаты исследований, проведенных на лабораторных животных. Они пришли к выводу, что несколько доступных исследований «не смогли установить связь между фтором и раком». Они также изучили популяционные исследования, в том числе большое исследование, проведенное Национальным институтом рака. Они пришли к выводу: «Оптимальное фторирование питьевой воды не представляет обнаруживаемого риска рака для людей, что подтверждается обширными эпидемиологическими данными, доступными на сегодняшний день, включая новые исследования, подготовленные для этого отчета.”

Национальный исследовательский совет (NRC), входящий в состав Национальных академий, в 1993 г. выпустил отчет под названием «Влияние фторида на здоровье». Его вывод заключался в том, что «имеющихся лабораторных данных недостаточно для демонстрации канцерогенного действия фторида на животных. ” Они также пришли к выводу, что «совокупность данных эпидемиологических [популяционных] исследований, завершенных на сегодняшний день, не поддерживает гипотезу о связи между воздействием фтора и повышенным риском рака у людей.В отчете рекомендовалось провести дополнительные хорошо спланированные исследования, чтобы изучить возможную связь с раком, особенно с остеосаркомой.

В Соединенном Королевстве Центр обзоров и распространения информации Национальной службы здравоохранения (NHS) Йоркского университета опубликовал систематический обзор фторирования воды в 2000 году. После поиска в медицинской литературе они включили в свой анализ 26 исследований, все они были от «низкого» до «среднего» качества. Они пришли к выводу: «В целом, не было обнаружено четкой связи между фторированием воды и заболеваемостью или смертностью от рака костей, рака щитовидной железы или всех видов рака.Однако они также отметили: «Учитывая уровень интереса к проблеме фторирования воды в общественных местах, удивительно, что было проведено мало высококачественных исследований».

Национальный исследовательский совет выпустил обновленную версию своего обзора 1993 года в начале 2006 года. Хотя обзор включал некоторые новые данные, результаты этого отчета были по существу такими же: «На основе коллективного рассмотрения комитетом данных, полученных от людей, анализы генотоксичности и исследования механизмов действия в клеточных системах, данные о способности фторида инициировать или способствовать развитию рака, особенно костей, являются предварительными и неоднозначными.”

Европейский научный комитет по рискам для здоровья и окружающей среды (SCHER) рассмотрел данные о фторировании воды в 2010 году. Он пришел к выводу, что доказательства связи фторида в воде с остеосаркомой были «двусмысленными» и, следовательно, «фторид не может быть классифицирован по его канцерогенности. . »

В 2011 году Комитет по идентификации канцерогенов (CIC) штата Калифорния рассмотрел доказательства и пришел к выводу, что «не было однозначно доказано, что фторид и его соли вызывают рак.”

По общему мнению, среди проведенных на сегодняшний день обзоров нет убедительных доказательств связи между фторированием воды и раком. Однако в нескольких обзорах отмечалось, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить возможную связь.

Более свежие исследования

В последние годы было опубликовано несколько исследований, изучающих возможную связь между фторированием воды и раком.

Частичный отчет об исследовании Гарвардской школы общественного здравоохранения, опубликованном в 2006 году, показал, что воздействие более высоких уровней фтора в питьевой воде связано с более высоким риском остеосаркомы у мальчиков, но не у девочек.Однако исследователи, связанные с исследованием, отметили, что ранние результаты второй части исследования, похоже, не соответствовали результатам отчета. Поэтому они посоветовали с осторожностью интерпретировать результаты.

Вторая часть Гарвардского исследования, опубликованного в 2011 году, сравнивала уровни фторидов в костях около опухолей у людей с остеосаркомой с уровнями у людей с другими типами опухолей костей. Исследователи не обнаружили разницы между уровнями фторида в двух группах.

В более поздних исследованиях сравнивалась частота остеосаркомы в регионах с более высоким и более низким уровнем фторирования в Великобритании, Ирландии и США.Эти исследования не обнаружили повышенного риска остеосаркомы в зонах фторирования воды.

Можете ли вы уменьшить воздействие фтора?

Даже без фторирования естественные уровни фторида в воде в некоторых местах могут быть даже выше 4 мг / л. От коммунальных систем водоснабжения в таких районах требуется снизить уровень фторида ниже приемлемого стандарта. Но уровни в частных источниках воды, таких как колодцы, все же могут быть выше.

Для людей, обеспокоенных тем, что они или их семьи могут подвергнуться воздействию слишком большого количества фтора, есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы уменьшить свое воздействие.

• Знайте уровень фтора в питьевой воде. Если ваша питьевая вода поступает из общественного источника, вы можете узнать об уровнях фторида в вашей питьевой воде, связавшись с местной системой водоснабжения. Люди, которые получают питьевую воду из частного источника, такого как колодец, могут пройти проверку уровня фтора в авторитетной лаборатории.
  Каждая система также должна предоставлять своим клиентам годовой отчет о качестве воды, известный как Отчет об уверенности потребителей .В этом отчете перечислены уровни определенных химикатов и других веществ в воде, включая фтор. Вы также можете связаться с горячей линией безопасной питьевой воды Агентства по охране окружающей среды по телефону 1-800-426-4791 для получения более общей информации о безопасности питьевой воды.
• Люди, живущие в районах с высоким содержанием фтора в воде, могут рассмотреть возможность использования альтернативных источников питьевой воды, таких как вода в бутылках. Большая часть бутилированной воды содержит некоторое количество фтора, а в природной родниковой воде, как правило, содержится меньше всего.Вы можете связаться с продавцом, чтобы узнать об уровне фтора. Существует также несколько способов отфильтровать фторид из воды, хотя они могут быть дорогостоящими.

Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют родителям давать детям в возрасте до 6 лет только небольшое количество зубной пасты для чистки зубов и должны делать все возможное, чтобы их дети не глотали, поскольку это может быть значительным источником фтора. Перед использованием зубной пасты с фтором у детей младше 2 лет проконсультируйтесь со стоматологом вашего ребенка.Также доступны зубные пасты с низким и нулевым содержанием фтора и другие стоматологические продукты.

Влияние фтора на питьевую воду

Медицинские журналы | Рецензирование | Список важных статей

Index Copernicus Значение: 85.95

Медицинские и клинические обзоры Journal делает упор на публикации обзоров в основных, фундаментальных, критических и современных обзорных статьях в области медицины и клинических наук. Этот журнал уникален своим подходом к эклектике, потому что медицина или любая другая наука становится все более и более междисциплинарной.В этом отношении будет лучше публиковать обзоры под одной крышей, чем по отдельным или уникальным темам. Кроме того, эта практика прокладывает путь к лучшему влиянию журнала и статей.

Время от времени обзоры последних разработок в области медицины и клинических аспектов обслуживают научные, академические и медицинские сообщества. Обзоры оригинальных научных статей содержат упрощенные версии или сводку многих взаимосвязанных разработок в виде единого документа.Это улучшает читаемость или понимание данной исследовательской проблемы непрофессионалами или молодыми людьми, вступающими в научные потоки, чтобы серьезно заняться карьерой врачей, докторантов или клиницистов.

Помня об этом, группа Insight Medical Publishing просит и поощряет исследователей представлять свои блестяще организованные темы или последние разработки в области медицины и клинических областей в форме обзоров. Добавление к этой публикации в открытом доступе от Insight Medical Publishing делает вашу статью видимой и доступной для чтения во всем мире.

Написание регулярных обзоров исследователями и академиками — хорошая привычка, которая улучшает видимость и общее влияние авторов на развитие их карьеры. Группа Insight Medical Publishing вдохновляет и поощряет авторов к этим усилиям.

Отправляйте свои рукописи в электронном виде в нашу онлайн-систему подачи рукописей и для получения общей информации / запросов, а также для отправки рукописей по электронной почте, отправляйте их непосредственно в редакцию по адресу [электронная почта защищена]

отзыва по легочной медицине

Легочная медицина и хирургия развиты на продвинутом уровне.В этой области разрабатываются новые лекарства, оборудование и методики лечения. Краткое обновление исследований и продвижение знаний возможно только с помощью обзоров литературы.

Связанные журналы обзоров по легочной медицине

Архивы медицины, Insights in Chest Diseases, Chronic Obstructive Legease, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Thorax, European Respiratory Journal, Sleep Medicine Reviews

Radiology Отзывы

Радиология с появлением электроники и разработок программного обеспечения достигла продвинутого уровня и способна точно диагностировать и оценивать данную проблему в организме человека.Эти типы событий необходимо резюмировать в форме обзоров.

Связанные журналы радиологических обзоров

Журнал визуализации и интервенционной радиологии, Журнал диагностической и интервенционной радиологии, Журнал диагностической и интервенционной радиологии, Журнал сосудистой и интервенционной радиологии, Журнал медицинской визуализации и интервенционной радиологии

Обзоры онкологии

Онкологические разработки — это непрерывный процесс, потому что ни одно лечение не может вылечить данный рак.Онкология, медицина, терапия, хирургия, диагностика — это постоянно исследуемые области, и во всем мире существует огромное количество публикаций. Об этих разработках необходимо сообщать в форме обзоров.

Связанные журналы обзоров онкологии

Нейроонкология: открытый доступ, архивы исследований рака, колоректальный рак: открытый доступ, обзоры природы рака, Журнал клинической онкологии, Журнал Национального института рака

Обзоры неврологии

Неврология — наиболее изученная и малоизученная область, потому что мозг — типичный орган, контролирующий жизнь организма.Когда-либо расширяющиеся знания в этой области требуют обзоров в общих или конкретных областях.

Связанные журналы обзоров неврологии

Insights in Clinical Neurology, Journal of Neurology and Neuroscience, Journal of Neuropsychiatry, Annals of Neurology, Acta Neuropathologica, Nature Reviews Neurology, Neuro-Oncology

Обзоры метастазов

Метастазы — это распространяющийся вид рака, при котором раковые клетки приобретают способность мигрировать и образовывать опухоль.Любой тип рака может давать метастазы и распространяться по телу.

Связанные журналы по метастазам

Журнал поджелудочной железы, Журнал интегративной онкологии, Метаболомика, журнал хирургической урологии, Обзоры рака и метастазов, Метастазы рака — биология и лечение, Клинические и экспериментальные метастазы, Обзоры рака и метастазов

Иммунология Отзывы

Обзоры иммунологии помогают медицинским работникам и исследователям обновлять основные разработки в области иммунологии и передовые молекулярные, патологические и клинические разработки.

Связанные журналы иммунологических обзоров

Репродуктивная иммунология: открытый доступ, журнал аутоиммунных заболеваний, Ежегодный обзор иммунологии, Nature Reviews Immunology, иммунологические обзоры, достижения в иммунологии

Обзоры анестезии

Анестезия — важный раздел медицины в хирургии и клинической медицине. Были разработаны новые анестетики, обладающие низкой токсичностью и способностью к низким дозам.

Связанные журналы анестезиологических обзоров

Международный журнал анестезиологии и медицины боли, Британский журнал анестезии, региональной анестезии и медицины боли, Журнал лечения боли и симптомов, Европейский журнал боли

Обзоры полости рта и челюстно-лицевой области

Новые методики, косметика и биоимплантаты очень популярны в стоматологических и челюстно-лицевых процедурах и операциях.Регулярные обзоры в этой области пользуются большим спросом у хирургов-стоматологов и разработчиков материалов.

Связанный журнал оральных и челюстно-лицевых обзоров

Журнал ортодонтии и эндодонтии, Качество первичной медицинской помощи, Клинические исследования оральных имплантатов, Оральная онкология, Ортодонтия и черепно-лицевые исследования, Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии, Журнал оральной патологии и медицины

Кардиологические обзоры

Новые методики были разработаны и открыты в области кардиологии.Новые методы диагностики, хирургический подход, клиническое вмешательство и новые препараты, разработанные для решения проблем кардиологии, могут быть описаны в обзорах кардиологии.

Связанные журналы кардиологических обзоров

Interventional Cardiology Journal, Insights in Pediatric Cardiology, Journal of the American College of Cardiology, European Heart Journal, American Heart Journal, Journal of Heart and Lung Transplantation, Nature Reviews Cardiology

Дерматология Отзывы

Дерматология — это раздел медицины, занимающийся кожными заболеваниями, старением кожи, раком и меланомой.Разрабатываются новые средства диагностики, методы лечения и клинические препараты при кожных заболеваниях. Последние обзоры в этой области помогают исследователям обновить свои знания.

Связанные журналы дерматологических обзоров

Клиническая детская дерматология, кожные заболевания и уход за кожей, Журнал следственной дерматологии, исследования пигментных клеток и меланомы, Британский журнал дерматологии, Журнал дерматологической науки

Гастроэнтерологические обзоры

Из-за современного образа жизни и изменения пищевых привычек растет число заболеваний желудочно-кишечного тракта.Причины и следствия такого рода изменяющихся ситуаций требуют новых исследований и пересмотра новых и старых знаний в форме обзоров литературы, чтобы прийти к лучшим выводам и дальнейшим исследованиям.

Обзоры в области внутренней медицины

Врачи, практикующие внутренние болезни, называются терапевтами. Им необходимо быть в курсе последних практик или последних отчетов или опыта врача или исследователя, чтобы поделиться ими с другими врачами и исследователями.

Обзоры нефрологии

Число заболеваний почек растет из-за загрязнения окружающей среды, пищевых привычек и загрязнения воды.Нефрологам необходимо обновлять свои знания с помощью обзоров. Периодические обзоры в этой области очень ценны как для исследователей, так и для врачей.

Обзоры акушерства и гинекологии

Акушеры и гинекологи нуждаются в специальных вмешательствах и методах лечения пациента для успешного лечения и облегчения состояния пациента. В этом аспекте важную роль играет обмен знаниями и обзоры.

Обзоры андрологии

Андрология и репродуктивная медицина идут рука об руку.Андрологам необходимо обновлять свои знания, чтобы иметь дело с различными пациентами и сценариями эффективного лечения, и в этой области будут очень востребованы накопленные знания в виде обзоров.

Отзывы медсестер-акушерок

Сестринское и акушерское дело — самая важная медицинская профессия, и повседневный клинический опыт в данной медсестринской секции формирует важную базу знаний. Врачам и медсестрам необходимо обновить свои знания и поделиться своим опытом, связанным с конкретным заболеванием, а обзоры составляют важную базу знаний.

Отзывы о профессиональной медицине

Медицина труда очень важна в индустриальном мире, где разные люди ведут разный образ жизни. Вкратце, знания в этой области можно сделать доступными через обзоры.

Обзоры офтальмологии

Офтальмология — это исследование глаз и глазных болезней. В офтальмологии широко используются новые хирургические процедуры, лекарства, оптометрические инструменты и биоинженерные материалы или имплантаты. Обмен знаниями и обмен идеями под одной крышей возможен посредством регулярных обзоров в этой области.

Отзывы ортопедов

Хирурги-ортопеды и врачи должны получить ценную информацию о разработке новых имплантатов, методологиях и биоинженерных продуктах для пациентов-ортопедов. Это возможно только при изучении новейшей литературы и просмотре обзоров, посвященных новейшим знаниям.

Отоларингология Отзывы

Отоларингологи или ЛОР-врачи занимаются заболеваниями уха, носа, горла и области шеи. Своевременные обзоры, подчеркивающие последние накопленные исследовательские знания в этих областях, будут полезны как врачам, так и пациентам.

Обзоры патологии

Патология — это широкий термин для обозначения любого заболевания. Различные заболевания имеют разную патофизиологию и иногда зависят от генетических факторов пациента. Последние достижения в области материаловедения вывели патологию на новый уровень, что привело к высокочувствительной, более точной и быстрой диагностике заболевания или прогнозированию генетического заболевания и т. Д.

Food and Nutrition Reviews

Еда и питание считаются наиболее важными аспектами болезни и здоровья.Своевременные обзоры продуктов питания и питания помогают исследователям поддерживать современные знания в областях исследований в области пищевых продуктов и питания.

Систематические обзоры

Систематические обзоры клинических, медицинских исследований помогают ученым, врачам и практикам обобщать большие данные, помогая изучать различия, предвзятость и обновлять свои знания для проведения дальнейших исследований или изучения.

Обзоры педиатрии

Педиатрия занимается лечением детей. Раньше врачи должны были предсказать конкретное заболевание на основе поведения ребенка, потому что они не могли должным образом выразить свои чувства или проблемы.С появлением современных диагностических инструментов и накопленных знаний педиатрия улучшилась. Эти типы исследований и разработок нуждаются в общей платформе, и это может быть достигнуто путем публикации регулярных обзоров.

Отзывы о пластической хирургии

С годами пластическая хирургия значительно улучшилась. Новые имплантаты, искусственная кожа, косметика, биоинженерное оборудование и разработки материаловедения улучшили возможности пластических хирургов. Ученые и врачи должны делиться своими знаниями в этих областях посредством обзора литературы.

Подиатрия Отзывы

Подиатрия или ортопедическая медицина — это изучение диагностики, медикаментозного и хирургического лечения заболеваний стопы, голеностопного сустава и нижних конечностей. Исследования в этих областях растут, и полученные знания необходимо обобщать и обновлять. Обзоры в этих областях очень важны.

Психиатрические обзоры

Психиатрия занимается профилактикой, диагностикой, лечением и разработкой новых методов. Люди могут столкнуться с гораздо большим количеством психологических проблем из-за изменения образа жизни и окружающей среды.Обзоры и обмен знаниями в этих областях помогают ученым и врачам быстрее развиваться.

Обзоры ревматологии

Ревматологические исследования очень хорошо развиты. Постоянно публикуются разработки по биосовместимым материалам, протезам, хирургии, диагностике и лекарствам. Кроме того, широко разработаны пищевые и нутрицевтические добавки для лечения и профилактики ревматологии. Эти типы разработок могут быть обновлены обзорами.

Обзоры урологии

Урологические вмешательства и лекарства очень развиты.Публикации исследований в этой области должны быть обобщены и представлены в виде обзоров.