Л и назаренко основы рационального питания: Книга. Основы рационального питания. Л.И.Назаренко

Книга. Основы рационального питания. Л.И.Назаренко

В учебном пособии освещены научные основы питания здорового человека. Рассматривается физиологическая роль нутриентов: белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды. Обсуждается энергетическая ценность рациона и режим рационального питания. Представлены нормы потребления пищевых веществ и энергии, которые приводятся в соответствии с нормами Российской Федерации, утвержденными в 2008 г. Дается подробная характеристика продуктов — источников различных нутриентов.

СОДЕРЖАНИЕ


    Об авторе

    Введение

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПИЩИ

БЕЛКИ

ЖИРЫ

    Липиды

    Липоиды или жироподобные вещества

УГЛЕВОДЫ

    Пищевые волокна

ВОДА

СБАЛАНСИРОВАННОСТЬ ПИТАНИЯ

РЕЖИМ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ВИТАМИНЫ

    Водорастворимые витамины

    Витамин С (аскорбиновая кислота)

    Витамин В₁ (тиамин)

    Витамин В₂ (рибофлавин)

    Витамин PP (В₃, ниацин, никотиновая кислота)

    Витамин В₅ (пантотеновая кислота)

    Витамин В₆ (пиридоксин)

    Витамин В₁₂ (кобаламин)

    Фолиевая кислота (витамин B₉, фолацин)

    Витамин H (биотин)

    Жирорастворимые витамины

    Витамин A (ретинол)

    Витамин D (кальциферол)

    Витамин E (токоферол)

    Витамин K (филлохинон, менахинон)

    Гипервитаминоз

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА

    Структурные элементы

    Кальций

    Макроэлементы

    Фосфор

    Магний

    Натрий

    Хлор

    Калий

    Сера

    Микроэлементы

    Железо

    Цинк

    Йод

    Селен

    Медь

    Хром

    Кремний

    Кобальт

    Фтор

Литература

ПРИЛОЖЕНИЯ

    Приложение 1. Сведения о массе пищевых продуктов

    Приложение 2. Химический состав и энергетическая ценность 100 г съедобной части основных пищевых продуктов

    Приложение 3. Химический состав некоторых готовых блюд (на 100 г готового блюда)

Тестовый контроль знаний

    Вопросы тестового контроля знаний

    Ответы на вопросы тестового контроля знаний

Реноме — Справочник по медицине PRO7

Н19 Основы рационального питания / Л. И. Назаренко Колледж фитнеса и бодибилдинга им. Бена Вейдера. — СПб. Реноме , 2014. — 144 с. ил. [Стр.2]

Бэндлер Р., Гриндер Д. Шаблоны гипнотических техник Милтона Эриксона с точки зрения НЛП. Симферополь Реноме, 1998. [Стр.221]

ОБЩИЕ РЕНОМЕ 11,1111,1111 В ОТНОШЕНИИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ УПРАЖНЕНИИ… [Стр.314]

M CTH M OWIM JWIW H 11 PA F h5 Ск.ОИ СТОМАТОЛОГИИ 7B1 ком шитигастси при их I ПИ) (НК) или 1 200 000. У иацненгоп . риска местный анестетик реноме] Д Щ шо применить без вазоконстриктора.  [Стр.781]

L H не реноме — иы . . . K] > > н H иоточннх… [Стр.49]

Первичный рак почки (светлоклеточ- клеточный рак ный рак, злокачественная ренома)… [Стр.240]

Синдром Реноме—Делиля — симптомокомплекс, обусловленный гормональным дисбалансом в связи с поражением гипоталамо-гипофизарных структур элементы акромегалии, артериальная гипотензия, тахикардия, гипергидроз, бессонница, олигурия, чувство жара. Описали синдром французские врачи М. R (1863—1922) и D. D (1876—1950). [Стр.676]

Небольшие реномы протекают бессимптомно. Их случайно находят в здоровых почках, рубцах, первично сморщенной почке, в узле светлоклеточного рака или вблизи него. [Стр.77]

Люди с большим самоуважением ведут себя независимо по отношению к своей «репутации», хотя несколько ориентируются на нее. Люди с низким самоуважением обязательно следуют своему «реноме». [Стр.6]

Пытаясь отстоять свое мнение и реноме при недостатке аргументов, собеседник причисляет Вас к определенной группе и с негативной окраской обобщает «У всех торговцев только одна цель. ..» «Все предприниматели одинаковы…»… [Стр.28]

А боимся мы все — кто чего. Есть страх одиночества и страх перед правдой. Страх остаться без денег и страх потерять близких. Страх высоты и страх не соответствовать своему реноме. Страх болезни и страх перед властью. И множество других. И, разумеется, страх смерти. [Стр.90]

---

Смотреть другие источники с термином Реноме:


[Стр.137]   

[Стр.2]   

[Стр.16]   

[Стр.125]   

[Стр.18]   

[Стр.140]   

[Стр.877]   

[Стр.120]   

[Стр.294]   

[Стр.114]   

[Стр.240]   

[Стр.240]   

[Стр.240]   

[Стр.243]   

[Стр.45]   

[Стр.10]   

[Стр.396]   

[Стр.82]   

[Стр.264]   

[Стр.417]   

[Стр.680]   

[Стр.297]   

[Стр. 171]   

[Стр.145]   

[Стр.269]   

[Стр.7]   

[Стр.42]   

[Стр.45]   

[Стр.41]   

[Стр.76]   

[Стр.349]   

[Стр.426]   

[Стр.18]   

[Стр.339]   

[Стр.115]   

[Стр.20]   

[Стр.608]   

---

Особенности лечебного питания

А. Ю. Барановский, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Л. И. Назаренко, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Лечебное питание при любом заболевании — это прежде всего питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах, и одновременно метод лечения питанием из специально подобранных и приготовленных продуктов, воздействующих на механизмы развития заболевания. Поэтому большинство диет, особенно применяемых длительно, содержит физиологическую норму всех пищевых веществ, то есть при этом соблюдаются основные принципы рационального питания. Более того, при ряде заболеваний, особенно органов пищеварения, возникает повышенная потребность в некоторых пищевых веществах (белках, витаминах, кальции, калии, фосфоре, железе).

Дефицит питательных веществ в организме больного человека возникает вследствие плохой всасываемости и повышенных потерь этих веществ. Физиологически неполноценные диеты назначаются только в случаях резкого нарушения деятельности органов пищеварения на короткий срок (острый панкреатит, гастроэнтероколит, желудочно-кишечное кровотечение и т. д.).

Лечебное питание — обязательный метод комплексного лечения. Питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие лечебные средства. Во многих случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни. Иногда лечебное питание может быть единственным методом лечения (например, при наследственных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ) или одним из основных методов, например при заболеваниях органов пищеварения, почек, сахарном диабете и ожирении.

Выбор диет

Основанием для выбора вида диетического питания являются определение причин и механизмов развития болезни, состояние пищеварения и обмена веществ у данного больного человека. Диеты оказывают лечебное действие путем изменения качественного состава диетического рациона (набора продуктов, соотношений между пищевыми веществами в пределах колебаний физиологических норм, включения продуктов, обладающих лечебным воздействием) и характера кулинарной обработки продуктов (степени измельчения, тепловой обработки — обжаривания, запекания, отваривания в воде или приготовления на пару). В зависимости от характера заболевания изменяется и режим питания.

Таким образом, выбор диет — серьезное и ответственное мероприятие, которое квалифицированно может выполнить только врач. Самолечение и увлечение так называемыми модными диетами представляют опасность для здоровья, особенно больного человека.

Очень важно оценить функциональное состояние органов пищеварения. Следовательно, необходимо провести соответствующие исследования.

Большинство болезней органов пищеварения отличаются хроническим течением на протяжении многих месяцев и лет. Поэтому лечебное питание невозможно без активного участия больного и его родственников в выполнении диетических предписаний, без их убежденности в значении диеты и без разумного подчинения ей. В связи с этим необходимо приобрести определенные знания и навыки по составу диет, хранению пищевых продуктов и методам их кулинарной обработки.

При назначении лечебного питания необходимо принимать во внимание многие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, количественные пропорции продуктов и пищевых веществ, соблюдение условий и сроков хранения продуктов и блюд, способы кулинарной обработки продуктов, применение поваренной соли и вкусовых веществ, степень механического щажения, ритм приема пищи, калорийность рациона и т. д. Рекомендуется включать в состав пищевого рациона смеси белковые композитные сухие (ГОСТ Р 53861-2010).

Принцип построения каждой диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии, а с другой — функциональными расстройствами пищеварения.

Принципы построения диеты

1. Обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного питания — это научно обоснованное рациональное питание здорового человека, выражением которого являются физиологические нормы питания в зависимости от пола, возраста, профессии, климатических условий, физиологического состояния (беременные, кормящие женщины). Средние величины потребности человека в пищевых веществах могут изменяться с учетом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сбалансированности пищевых веществ в рационе.

Таким образом, для больного человека возможна разбалансировка обычного рациона путем ограничения или увеличения отдельных веществ. Течение многих заболеваний пищеварительных органов сопровождается дефицитом некоторых витаминов и минеральных солей в организме больного человека, в связи с чем возрастает суточная потребность в них. Почти при всех болезнях отмечается дефицит аскорбиновой кислоты и тиамина (витамина В1).

Дефицит указанных пищевых веществ устраняется или уменьшается путем использования в пищевом рационе пищевых продуктов, богатых теми или иными витаминами и минеральными солями.

2. Учет физиологических и биохимических законов, определяющих усвоение пищи у больного человека.

Необходимо учитывать все этапы усвоения пищи: в желудочно- кишечном тракте при пищеварении и всасывании, при транспорте всосавшихся пищевых веществ к тканям и клеткам, в клетках в процессе их питания и обмена веществ, а также в ходе выделения продуктов обмена из организма.

Таблица 1. Дефицит витаминов и минеральных веществ при некоторых заболеваниях

Болезнь	Дефицит пищевых веществ
Хронический атрофический гастрит	Витамины В1, В6, В12, железо, РР
После резекции желудка	Витамин В12, фолиевая кислота, железо
Хронический энтероколит	Витамин В12, фолиевая кислота, железо, кальций
Частые рвоты, поносы	Витамин РР, калий, натрий
Хронический гепатит, циррозы печени	Витамины В2, В6, РР, А, D, Е, К, холин
Болезни желчных путей	Витамины А, К, кальций, магний
Хронический панкреатит	Витамины А, К, кальций
Глистная инвазия (широкий лентец)	Витамин В12
Острые и хронические кровопотери	Железо
Запоры	Магний

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, ее химическим составом и возможностями организма больного ее усваивать. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, выбором режима питания на основе данных, полученных при исследовании больного, а именно:

• Индивидуализацией лечебного питания, основанной на результатах исследований состояния органов пищеварения и обмена веществ больного человека.
• Обеспечением пищеварения при нарушении образования пищеварительных ферментов. Так, при дефиците в кишечнике фермента лактазы, расщепляющей молочный сахар лактозу, из диеты исключают молочные продукты, содержащие лактозу. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях с помощью подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки. В диету вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов.
• Учетом взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и в организме. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой и фитиновой кислот. Поэтому при заболеваниях, при которых требуется увеличенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение. Повышенное содержание углеводов в диете увеличивает потребность в витамине В1 (тиамине), необходимом для углеводного обмена.
• Стимулированием восстановительных процессов в органах и тканях путем подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, минеральных солей, незаменимых жирных кислот. Так, при заболеваниях печени диету обогащают пищевыми веществами, которые нормализуют жировой обмен в печени и улучшают ее функцию (творог, содержащий большое количество метионина, витамины В6, В12, холин).
• Компенсацией пищевых веществ, теряемых организмом больного. Например, при малокровии, в частности после кровопотерь, в диете должно быть увеличено содержание кроветворных минеральных веществ (железа, меди и др. ), ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения.
• Направленным изменением режима питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме. Примером может служить частый, дробный прием пищи (5–6 раз в день) в целях улучшения желчевыделения при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей.

3. Учет местного и общего воздействия пищи на организм.

При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Привлекательный вид диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью допустимых приправ и пряностей (ванилина, корицы, зелени, лимонной кислоты и др.) улучшают аппетит, приобретая особое значение в строгих диетах с ограничением набора продуктов, поваренной соли, преобладанием отварных блюд.

Изменения механических, химических и температурных свойств пищи вызывают значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пищеварения.

Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье и т. д.). Большое значение имеет качественный состав пищи, особенно количество в ней веществ, переваривание которых происходит как в тонкой, так и в толстой кишке (клетчатки, клеточных оболочек и соединительной ткани). При необходимости выраженного механического щажения органов пищеварения суточный рацион разделяется на 5–6, а иногда даже на 8 приемов. Жидкие и кашицеобразные блюда оказывают меньшее механическое действие и быстрее эвакуируются из желудка, чем блюда более твердой консистенции и компактные.

Наибольшим механическим воздействием обладают жареные блюда, сваренное куском мясо, в меньшей степени — блюда, запеченные в духовом шкафу, и наименьшим — отваренные в воде и приготовленные на пару. Источником соединительной ткани являются фасции и сухожилия мяса, кожа рыбы и птицы, поэтому в диетах с выраженным механическим щажением мясо должно быть тщательно зачищено от фасций и сухожилий в сыром виде до приготовления из него фарша, а кожа у рыбы и птицы снята. Клеточные оболочки составляют остов растительных продуктов — овощей, фруктов и злаков. Особенно много их в наружной части злаков (отруби, мука грубого помола, крупы из дробленой пшеницы), бобовых, пшене. Из овощей наиболее богаты клеточными оболочками свекла, морковь, зеленый горошек. В диетах с механическим щажением продукты, богатые клеточными оболочками, исключаются или ограничиваются и даются в вареном и протертом виде.

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе переваривания. Химические раздражители пищи — это экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т. д. Химические раздражители являются мощными стимуляторами секреции пищеварительных желез и желчи. Некоторые продукты и блюда оказывают одновременно сильное механическое и химическое действие (жареное мясо, копченые и соленые продукты) или слабое (паровые или отварные блюда из рубленого мяса или измельченных овощей).

Температурное действие пищи возникает при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Наиболее индифферентными являются блюда с температурой, близкой к таковой в полости желудка (37–38 °С). Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Блюда контрастной температуры (ниже 15 °С и выше 57–62 °С) оказывают раздражающее действие. Холодные блюда, принятые натощак, усиливают перистальтику кишечника.

Изменяя температуру блюд, количество в них химических и механических раздражителей, можно существенно влиять на секрецию пищеварительных ферментов, моторную функцию желудка и кишечника.

Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем организма. Характер и интенсивность этих воздействий зависят от состава пищи и ее кулинарной обработки. Качественный состав диеты, режим питания, скорость переваривания и всасывания пищевых веществ могут существенно изменять химический состав крови в период пищеварения. Наиболее существенным и длительно действующим механизмом диетического лечения является влияние качественно и количественно различного питания на процессы обмена веществ во всех органах и тканях.

4. Использование в питании принципов щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней.

Щажение применяют при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. В зависимости от тяжести болезни оно означает разную степень ограничения в питании химических, механических или температурных раздражителей. Эти виды щажения могут не совпадать. Так, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью может применяться механически и термически щадящая диета с включением некоторых химических стимуляторов секреции желудка.

В лечебном питании следует также учитывать продолжительность диеты, особенно щадящей. Надо избегать поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект. Например, продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам. Поэтому щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счет новых, все менее и менее щадящих блюд и продуктов. Конечно, это проводится под контролем состояния больного. Например, при обострении язвенной болезни назначают химически и механически щадящую диету. При клиническом эффекте диетического лечения больного переводят на «непротертую» диету (без механического щажения). Если возникает некоторое ухудшение, больному временно назначают прежнюю диету. На фоне основных диет иногда применяют отличающиеся от них контрастные дни, например с включением в рацион ранее исключенных пищевых веществ (клетчатки и т. д.). Кроме таких нагрузочных дней применяют противоположно направленные разгрузочные. Нагрузочные дни способствуют толчкообразной стимуляции функции и являются пробой на функциональную выносливость. Цель разгрузочных дней — кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ, например за счет разгрузочных фруктовых диет при болезнях печени.

5. Учет химического состава и кулинарной обработки пищи и индивидуальных особенностей питания.

В большинстве диет учитываются содержание пищевых веществ и способы кулинарной обработки. Следует подчеркнуть значение физиологической полноценности длительных диет, лечебное действие которых должно быть основано на правильном подборе продуктов и их кулинарной обработке. Диеты со значительными изменениями по сравнению с физиологическими нормами пищевых веществ должны применяться на протяжении по возможности непродолжительного времени при острых заболеваниях или обострении хронических, главным образом в больницах. При некоторых заболеваниях нарушается усвоение или происходит потеря ряда пищевых веществ. Кулинарная обработка ведет иногда к снижению пищевой ценности продуктов. В этих случаях необходимо обогащение диет источниками тех или иных пищевых веществ (чаще всего белков, витаминов, минеральных солей) до уровня физиологических норм. При выборе с этой целью продуктов надо учитывать все показатели их пищевой ценности, а не только количество отдельных пищевых веществ. Так, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных продуктах, но только из последних железо усваивается хорошо.

Выбор необходимой диеты и длительность ее применения определяет врач с учетом состояния больного и переносимости им назначенной диеты. При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки, непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для приобретения некоторых продуктов.

Некоторые советы, касающиеся меню диет

1. Продукты, богатые животным белком, надо распределять на все приемы пищи, что способствует сбалансированности питания и лучшему усвоению белков.
2. Рекомендуется включать в состав лечебных диет смеси белковые композитные сухие.
3. Блюда из мяса и рыбы желательны на обед. Можно употреблять их на завтрак; на ужин лучше использовать быстро перевариваемые молочные, иногда рыбные блюда (не жареные и не соленые).
4. В рационе и отдельных приемах пищи надо сочетать разные продукты, взаимно обогащающие химический состав друг друга, повышающие вкусовые достоинства блюд.
5. Хорошей комбинацией животных и растительных продуктов являются различные запеканки, пудинги, рулеты, сочетание мяса, яиц и картофеля или макарон, картофеля и яиц, творожно-крупяные и творожно-овощные блюда. Если первые блюда обеда овощные, то ко второму желателен гарнир из круп или макаронных изделий. Надо избегать, чтобы супы и гарниры ко вторым блюдам состояли только из круп и макарон. Неудачно сочетание вторых блюд из рыбы с крупами и макаронами. Рыбу используют с картофелем и овощами.
6. У больных людей аппетит нередко понижен, что может усугубляться диетой, особенно строгой. Здесь большое значение приобретает разнообразие меню, так как однообразная пища быстро приедается и снижает аппетит. Следует предусмотреть использование свежей зелени для первых и вторых блюд, допустимых в диете соусов и вкусовых продуктов.
7. Если нет противопоказаний, надо включать в диету сырые овощи и плоды, которые стимулируют аппетит и способствуют пищеварению.

Следует помнить

Пищевые продукты различаются по химическому составу, перевариваемости, характеру воздействия на организм человека, что надо учитывать при построении лечебных диет и выборе оптимальных способов кулинарной обработки продуктов. Различные продукты отличаются по своей пищевой ценности, однако среди них нет вредных или исключительно полезных. Среди продуктов питания отсутствуют такие, которые удовлетворяют потребность человека во всех пищевых веществах. Только широкий продуктовый набор обеспечивает организм всеми необходимыми пищевыми веществами. Следует помнить, что расстройства питания организма часто связаны с недостатком или избытком одних продуктов в ущерб другим. Учет этого особенно важен при составлении меню лечебного питания.

IJERPH | Бесплатный полнотекстовый | Больничное недоедание: распространенность, выявление и влияние на пациентов и систему здравоохранения

1. Что такое недоедание?

Недоедание — это широкий термин, которым можно описать любой дисбаланс в питании; от переедания, часто наблюдаемого в развитом мире, до недоедания, наблюдаемого во многих развивающихся странах, а также в больницах и учреждениях интернатного типа в развитых странах. Недоедание может развиваться как следствие недостаточного питания, повышенных требований, связанных с болезненным состоянием, из-за осложнений основного заболевания, таких как плохое усвоение и чрезмерная потеря питательных веществ, или из-за комбинации этих вышеупомянутых факторов [1,2].Недоедание связано с отрицательными исходами для пациентов, включая более высокий уровень инфекций и осложнений [3–6], увеличение потери мышечной массы [6–8], нарушение заживления ран [4,9], более длительное пребывание в больнице [10–12] и повышенная заболеваемость и смертность [13-17]. Недавно определение недоедания было уточнено Европейским обществом парентерального и энтерального питания (ESPEN), чтобы подчеркнуть различия между кахексией, саркопенией (потерей мышечной массы и функции) и недостаточностью питания [ 18].Кахексию можно определить как «многофакторный синдром, характеризующийся тяжелой массой тела, потерей жира и мышц, а также повышенным катаболизмом белка из-за основного заболевания» [18]. Таким образом, недоедание, наблюдаемое у госпитализированных пациентов, часто представляет собой комбинацию кахексии (связанной с заболеванием) и недоедания (недостаточное потребление питательных веществ), а не только недоедания. В контексте этого обзора принятое определение недоедания относится к сложному взаимодействию между основным заболеванием, связанными с заболеванием метаболическими изменениями и сниженной доступностью питательных веществ (из-за снижения потребления, нарушения всасывания и / или увеличения потерь или комбинации этих факторов). ), который представляет собой сочетание кахексии и недоедания [18].В 1859 году Флоренс Найтингейл писала о госпитализированных солдатах во время Крымской войны, голодавших среди большого количества еды [19]. Спустя более 100 лет, начиная с 1970-х годов, многие авторы сообщают, что уровень недоедания среди пациентов больниц составляет примерно 35%, при этом от 30 до 55% пациентов, поступающих в больницы неотложной помощи, подвергаются риску истощения [20–24]. В исследованиях также сообщалось о факторах, которые способствуют недоеданию (см. Таблицу 1), последствиях недоедания и о пользе нутриционной поддержки, которую могут предложить истощенные пациенты [15,25–27].За последние 30 лет были достигнуты успехи в медицинской, хирургической, медсестринской и пищевой поддержке; однако многочисленные публикации продолжают сообщать о высокой распространенности недоедания и недостаточной осведомленности о нем [11,17,28]. Чтобы повысить уровень выявления, во многих исследованиях изучались различные методы скрининга и оценки недостаточности питания, и было показано, что многие из этих инструментов являются простыми, быстрыми, точными и полезными в клинических условиях [29–33]. Несмотря на доступность таких средств, распространенность недоедания остается высокой, и не всегда предоставляется соответствующее лечение.Этот обзор направлен на краткое обобщение инструментов скрининга и оценки питания, доступных для использования у госпитализированных пациентов, и дает краткое обсуждение распространенности недоедания, его последствий и лечения, чтобы предоставить клиницистам отправную точку для успешной идентификации недоедания.

2. Скрининг и оценка недоедания

Выявление недоедания или риска недоедания имеет основополагающее значение для его лечения. Поэтому неудивительно, что существует множество проверенных инструментов для скрининга риска, связанного с питанием, и оценки питания, которые клиницист может использовать для помощи в точном выявлении, направлении к специалистам и лечении пациентов, страдающих от недоедания или подверженных риску недоедания.

Американская диетическая ассоциация определяет скрининг риска, связанного с питанием, как «процесс выявления пациентов с характеристиками, обычно связанными с проблемами питания, которым может потребоваться всесторонняя оценка питания» [34]. Проще говоря, скрининг риска, связанного с питанием, относится к быстрому и простому набору, как правило, из двух или трех вопросов, которые были проверены для прогнозирования риска недоедания. Пациенты, идентифицированные посредством скрининга как «подверженные риску», впоследствии направляются на дальнейшую оценку питания, обычно проводимую диетологом.Скрининг питания может проводить любой квалифицированный медицинский работник, но обычно его проводят медсестры или помощники по питанию. В отличие от скрининга риска, связанного с питанием, Американская диетическая ассоциация определяет оценку питания как «комплексный подход к определению статуса питания с использованием медицинских истории приема лекарств; физикальное обследование, антропометрические измерения и лабораторные данные »[34]. По сути, оценка питания — это диагностический инструмент для определения того, страдает ли пациент в настоящее время от недоедания, хотя для ее выполнения требуется больше навыков и времени, чем для проведения скрининга риска, связанного с питанием.Пациенты обычно направляются к диетологу медицинским и медсестринским персоналом для оказания помощи в питании, и у этого персонала часто остается мало времени для обследования дополнительных пациентов [35]. Поэтому вызывает беспокойство тот факт, что многие пациенты с истощением в острых условиях не идентифицируются как таковые и, следовательно, не направляются для оценки питания и лечения. В некоторых странах, а именно в Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Нидерландах и некоторых частях Дании, скрининг питания при поступлении пациента является обязательным, и от этого зависит удовлетворительная аккредитация больницы [30].Однако в Австралии в настоящее время этого не происходит. В ходе плодотворного исследования 1998 года, посвященного методам скрининга диетологов в австралийских больницах, диетологи исследовали их обычную практику и предполагаемые препятствия на пути скрининга риска, связанного с питанием. Вызывает тревогу то, что только 5% из 124 больниц, диетологи которых участвовали в опросе, проводили регулярный скрининг риска, связанного с питанием, в соответствии с требованиями больничной политики [35]. Это ясно показывает, что для скрининга риска, связанного с питанием, требуется комплексный подход, чтобы предотвратить перемещение вниз по списку приоритетов ведения пациентов.

Инструменты скрининга и оценки питания

Существуют многочисленные инструменты скрининга и оценки питания для выявления риска и диагностики недоедания. В недавних практических рекомендациях, основанных на фактических данных, опубликованных Австралийской ассоциацией диетологов, рассматривались уровни доказательности для использования проверенных инструментов скрининга и оценки в острых условиях, а также в других областях [36]. Они сообщили о пяти инструментах скрининга и трех инструментах оценки, утвержденных для использования в острых условиях. В этих руководящих принципах содержится рекомендация уровня B (хорошо) Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) о том, что рутинный скрининг на риск, связанный с питанием, должен проводиться в острых условиях, но только рекомендация уровня D (плохо) для принятия рутинного скрининга в больнице. подострый, уход за престарелыми в интернатах и ​​общественные условия.Подробное описание, в котором освещаются предпосылки разработки и процесс валидации для каждого из обсуждаемых инструментов, которые составляли часть разработки Руководства, выходит за рамки данного обзора; тем не менее, ниже приводится краткое описание основных инструментов с указанием их сильных и слабых сторон. Инструмент скрининга недоедания (MST) — это простой инструмент из трех вопросов, позволяющий оценить недавнюю потерю веса и аппетита, одобренный для использования у общих терапевтических, хирургических и онкологических пациентов. [37,38].Он был разработан для использования персоналом, не прошедшим специальную подготовку в области питания, и использует систему баллов для выявления пациентов с высоким риском, связанных с питанием, которые затем могут служить основанием для направления к врачам-диетологам и вмешательств [37,39]. Связанный с MST, Универсальный инструмент скрининга недоедания (MUST) был разработан для выявления как недостаточного питания, так и ожирения у взрослых и был разработан для использования в различных условиях, включая больницы и дома престарелых. Индекс массы тела (ИМТ), незапланированная потеря веса и наличие или отсутствие серьезного заболевания позволяют получить оценку, чтобы указать, необходимо ли вмешательство в питание.ДОЛЖЕН быть определен, чтобы последовательно давать надежные результаты; однако, она ограничена тем фактом, что она не прошла валидацию у детей или пациентов с заболеваниями почек [40–43]. Мини-оценка питания (MNA) была разработана специально для использования среди пациентов пожилого возраста (≥65 лет) в больницах, домах престарелых и медицинских учреждениях. сообщество и, таким образом, ограничивается этой демографической [37,44]. Исходная форма учитывает антропометрические, медицинские, образ жизни, диетические и психосоциальные факторы в оценке из 18 пунктов, используя систему баллов для определения того, находится ли пациент в группе риска или страдает от недоедания [44,45].Краткая форма MNA (MNA-SF), которая является сокращенной версией MNA, обеспечивает простой двухэтапный скрининг питания с заполнением полной MNA только для тех пациентов, которые считаются находящимися в группе риска, связанного с питанием [46–48]. (NRS-2002) использует недавнюю потерю веса, снижение ИМТ и сниженное потребление пищи в сочетании с субъективной оценкой тяжести заболевания (на основе повышенных потребностей в питании и / или метаболического стресса) для получения оценки риска, связанного с питанием [37]. Такая субъективная оценка тяжести заболевания может неточно отражать текущий статус питания, и этот инструмент не позволяет поставить окончательный диагноз недоедания.Тем не менее, инструмент NRS был рекомендован для использования госпитализированными пациентами ESPEN и может быть полезен для побуждения к началу нутриционной поддержки [41,49]. Краткая анкета для оценки питания (SNAQ) из четырех пунктов была разработана для диагностики недоедания у госпитализированных пациентов. Пациентам и дает показания для направления к врачам-диетологам, а также излагает план лечебного питания [37,50]. Он был одобрен для использования в стационарных и амбулаторных условиях, а также для пациентов, проживающих в стационаре, и не требует расчета ИМТ [51,52].Субъективная глобальная оценка (SGA) является одним из наиболее часто используемых инструментов оценки питания и оценивает статус питания путем заполнения анкеты, которая включает данные об изменении веса, изменении рациона питания, желудочно-кишечных симптомах, а также изменениях функциональных возможностей в связи с недостаточностью питания. как оценка жировых и мышечных запасов, наличия отеков и асцита [53]. Этот инструмент позволяет диагностировать недостаточность питания и классифицирует пациентов как: A — с хорошим питанием; Б — легкое / умеренное истощение; или C — тяжелое истощение.Было обнаружено, что SGA является привлекательным методом оценки статуса питания, поскольку его субъективный характер позволяет клиницистам фиксировать тонкие закономерности изменения клинических переменных (например, модели потери веса, а не абсолютное снижение веса). Высокая степень воспроизводимости результатов между экспертами была показана для SGA: 91% хирургических пациентов, классифицированных по SGA, имеют двух клиницистов, согласных с классификацией SGA [53]. Однако важно отметить, что ранее упомянутые инструменты скрининга не работают. позволяют поставить конкретный диагноз недоедания по сравнению с кахексией, и что на самом деле многих пациентов, которым поставлен диагноз «риск» или фактически истощение, можно лучше классифицировать по определению недоедания, используемому в этом обзоре (включая кахексию).В настоящее время не существует специальных инструментов скрининга для выявления кахексии по сравнению с недоеданием, однако существуют некоторые анкеты для диагностики анорексии / кахексии у онкологических больных, и читателям рекомендуется ознакомиться с документом с согласованным мнением, в котором обсуждается этот вопрос [18].

3. Распространенность недоедания в условиях острой болезни

Распространенность недоедания в условиях стационара (острого) широко задокументирована в литературе и составляет от 20% до 50%, в зависимости от популяции пациентов, а также определения и критериев, используемых для диагностики [1, 54,55].Вместо того, чтобы сообщать только о показателях недоедания, многие из этих вышеупомянутых исследований распространенности недоедания также рассматривали другие аспекты ухода за пациентами, пострадавшими от недоедания, а именно продолжительность пребывания (LOS), использование лекарств, уровни инфицирования, направления к диетологам, документацию о недоедании и смертности. В австралийском исследовании 2009 года [11] сообщается, что в одной из университетских клиник Мельбурна недоедание было выявлено у 23% из 275 пациентов, произвольно оцененных SGA при поступлении. Авторы обнаружили, что у истощенных пациентов LOS значительно увеличился на 4.5 дней по сравнению с хорошо питающимися пациентами. Это исследование вызывает озабоченность, учитывая высокий уровень выявленного недоедания, но диетолог был направлен только к 36% этих пациентов во время их госпитализации, и только 7 из 24 случаев (29%) были правильно задокументированы в истории болезни как таковой. Дальнейшие австралийские исследования показали результаты, аналогичные ранее описанным. В 2007 году SGA использовалась для оценки состояния питания пациентов в частной больнице и сообщила, что уровень недоедания составил 42%, и только 15% из этих пациентов были направлены к диетологу [56].В условиях государственной клинической больницы оценивались уровни недоедания и осведомленность о недоедании и его факторах риска со стороны медицинских и сестринских специалистов среди пожилых пациентов [57]. В исследовании сообщается, что показатель распространенности недоедания составляет 30% при использовании MNA. Документация о потере веса и аппетита медицинским и медперсоналом оказалась неудовлетворительной — всего 19% и 53% соответственно, при этом к диетологам направлялись только 7% и 9% этих пациентов соответственно. отделения неотложной помощи провели однодневный аудит состояния питания с использованием SGA и обнаружили, что уровень недоедания составил 35% и 31% соответственно [55].В ходе двух проверок также были задокументированы переменные, которые существенно связаны с повышенным риском недоедания, а именно пожилой возраст, месторасположение учреждения в мегаполисе и медицинская специализация. Миддлтон и его коллеги также использовали инструмент SGA для оценки показателей недоедания в городских учебных заведениях. в больницах и обнаружил, что уровень недоедания составляет 36% в двух исследованных больницах [17]. Двенадцатимесячное наблюдение за пациентами, признанными истощенными, выявило более длительный LOS (17 дней по сравнению с 11 днями для хорошо питающихся пациентов) и более высокий уровень смертности на 30% по сравнению с 10% для хорошо питающихся пациентов.Данные по Европе, Америке и Южной Америке в сопоставимых условиях отражают те же уровни недоедания, что и в Австралии. В немецком исследовании, опубликованном в 2006 году, сообщалось о 27% случаев недоедания (с использованием SGA), при этом у истощенных пациентов LOS на 43% дольше, чем у пациентов с хорошим питанием [54]. Датская группа использовала NRS для определения риска, связанного с питанием, и обнаружила, что 40% пациентов относятся к таковым, и только 8% зарегистрированы как истощенные [58]. В двух исследованиях на английском языке, проведенных в 2000 и 2003 годах, уровень недоедания составил 20% и 19% соответственно, при этом в предыдущем исследовании сообщалось о пациентах с недоеданием, имеющих более длительный срок службы на 3 дня и более высокий уровень медицинских предписаний и инфекций по сравнению с пациентами с хорошим питанием [28,59 ].Два дальнейших исследования с использованием SGA сообщили о распространенности недоедания 48% и 45% с опять же плохой медицинской документацией и более длительным LOS у истощенных пациентов [1,60].

Это видно по количеству опубликованных исследований; недоедание — глобальная проблема, связанная с плохой диагностикой и документацией, а также с более высокими показателями LOS и инфекций, о которых обычно сообщают.

4. Недоедание и связанные с ним последствия

Недоедание часто называют «скелетом в туалете больницы», поскольку его часто упускают из виду, не диагностируют и не лечат [61,62].Несмотря на это, негативные последствия недоедания широко освещаются в литературе, и их можно разделить на две основные категории: последствия для пациента и последствия для медицинского учреждения.

4.1. Последствия для пациента

Было показано, что недоедание вызывает нарушения на клеточном, физическом и психологическом уровне [14–16]. Это нарушение зависит от многих факторов, включая возраст пациента, пол, тип и продолжительность заболевания, а также текущее потребление пищи.На клеточном уровне недоедание снижает способность организма создавать эффективный иммунный ответ перед лицом инфекции, что часто затрудняет выявление и лечение инфекции [63]. Он также увеличивает риск пролежней, замедляет заживление ран, увеличивает риск инфицирования, снижает всасывание питательных веществ в кишечнике, изменяет терморегуляцию и ухудшает функцию почек [1,14–16]. На физическом уровне недоедание может вызвать потерю мышц и жира. масса, снижение дыхательной мускулатуры и сердечной функции, а также атрофия внутренних органов [6,14,15].Было показано, что непреднамеренная потеря 15% массы тела вызывает резкое снижение мышечной силы и дыхательной функции, в то время как потеря массы тела на 23% связана со снижением физической формы на 70%, снижением мышечной силы на 30% и 30% рост депрессии [16]. На психологическом уровне недоедание связано с утомляемостью и апатией, что, в свою очередь, задерживает выздоровление, усугубляет анорексию и увеличивает время выздоровления [15]. В литературе широко сообщается, что недоедание связано с увеличением продолжительности пребывания в больнице [10, 64,65].В одном исследовании, проведенном в США, изучались взрослые пациенты, госпитализированные более чем на 7 дней, и изучалось влияние снижения питания на исходы, включая LOS [10]. Результаты показали, что пациенты, которые были госпитализированы с некоторой степенью истощения, и те пациенты, у которых наблюдалось снижение нутритивного статуса во время госпитализации, имели значительно более длительное пребывание в больнице (в среднем на 4 дня), чем пациенты, как госпитализированные, так и выписанные, и хорошо питавшиеся. . Аналогичным образом, исследование, проведенное в Австралии, обнаружило значительно большую разницу в 5 дней между LOS у истощенных и хорошо питающихся пациентов [17].В дополнение к более длительному LOS, пациенты с недостаточным питанием более склонны к возникновению осложнений в период госпитализации, чем пациенты, находящиеся в состоянии полноценного питания [10]. Осложнения могут возникнуть, когда неожиданный несчастный случай или заболевание добавляются к уже существующему заболеванию, не будучи напрямую связаны с заболеванием [1]. Например, одно исследование, которое оценивало состояние питания пациентов до операции, показало, что у истощенных пациентов была значительно выше частота как инфекционных, так и неинфекционных осложнений [66].Вследствие более высокого риска осложнений, как уже упоминалось, ранее было показано, что недоедание связано с увеличением показателей смертности [16,17,67].

Несмотря на множество доказательств, указывающих на то, что пациенты с нарушением питания страдают от худших исходов, трудно контролировать тяжесть заболевания в клинических условиях и, таким образом, сделать окончательный вывод о том, что только недостаточное питание является причиной этих исходов. Тот факт, что многочисленные международные исследования, проведенные в самых разных клинических условиях и в различных группах пациентов, сообщают об аналогичных результатах, укрепляет предположение о том, что недоедание пагубно сказывается на клинических исходах.Высокий уровень распространенности недоедания в условиях стационара указывает на то, что такие отрицательные исходы, как более длительное пребывание в больнице, более высокий уровень осложнений и инфекций, а также смертность, также будут широко распространены. Поэтому неудивительно, что недоедание оказывает существенное вторичное воздействие на медицинские учреждения.

4.2. Последствия для медицинского учреждения

Недоедание создает дополнительную нагрузку на учреждения, оказывающие неотложную медицинскую помощь. Как указывалось ранее, у истощенных пациентов часто выше частота инфекций и пролежней (и, следовательно, они требуют большего ухода за больными), им требуется больше лекарств, они менее независимы из-за потери мышечной массы и, следовательно, имеют более длительный срок пребывания в больнице [17,54,60, 68].Все эти проблемы в совокупности косвенно увеличивают больничные расходы, связанные с лечением пациента, вторичными по отношению к лечению их первичной медицинской причины госпитализации. Недоедание также косвенно влияет на расходы на здравоохранение за счет системы финансирования каземикс, которая существует на большей части территории Австралии. и другие страны мира. При финансировании на основе casemix, после выписки пациента его медицинские записи проверяются медицинскими кодировщиками, их основной диагноз, операции, сопутствующие заболевания, осложнения и другие вмешательства регистрируются, и назначается группа по диагностике (DRG).По крайней мере, в Австралии больницы впоследствии получают компенсацию за госпитализацию на основе DRG. Недоедание, когда оно задокументировано как сопутствующее заболевание или осложнение, может повлиять на DRG, что часто приводит к «более высокой» классификации, которая может привести к увеличению госпитализации [69]. В двух австралийских исследованиях представлены оценки невостребованных возмещений. от госпитализаций пациентов, когда недоедание не было зарегистрировано как сопутствующее заболевание в рамках DRG. В 2009 году в Мельбурне было проведено исследование, в котором SGA использовалось для диагностики недоедания среди большого количества пациентов, проживающих в больницах, и был оценен годовой дефицит для возмещения расходов больнице в размере 1 850 540 австралийских долларов в случае недиагностированных или недокументированных случаев недоедания [11].Аналогичным образом, исследование, проведенное в Брисбене, также использовало SGA для определения статуса питания в больнице и оценило годовой финансовый убыток больницы в размере 1 677 235 австралийских долларов из-за недиагностированного и задокументированного недоедания [70]. Два международных исследования, одно в Германии и одно. в Соединенных Штатах оба заявили о финансовых потерях в больнице из-за нераспознанного недоедания на основе системы финансирования DRG. В немецком исследовании SGA использовался для определения недоедания и сообщил о 19% случаев недоедания в популяции пациентов, увеличении LOS на 4 дня в группе недоедающих пациентов и ежегодном финансовом дефиците в размере 35 280 евро из-за нераспознанного недоедания [71 ].Точно так же американское исследование сообщило о потерях более 86000 долларов США после проведения ретроспективного аудита медицинских карт пациентов [68]. Другие исследования также показали увеличение финансовых затрат для медицинских учреждений из-за нелеченного недоедания, основанного просто на увеличении LOS, связанном с при недоедании. Чтобы проиллюстрировать это, одно исследование показало, что пациенты с риском недоедания имели LOS на 6 дней дольше, чем пациенты, не входящие в группу риска, связанного с питанием, в результате чего затраты на лечение недоедающих пациентов увеличивались на 1 633 доллара США на пациента за одно пребывание в больнице [72].Используя противоположный подход, аналогичное исследование рассматривало рентабельность, связанную с вмешательством в питание пациентов с риском недоедания, и обнаружило, что раннее вмешательство с использованием специализированных пищевых продуктов и частых обзоров было более рентабельным, чем раннее вмешательство или частый обзор. с расчетной экономией для медицинского учреждения в размере 1064 долларов США на пациента [73].

По количеству исследователей, изучавших взаимосвязь между недоеданием и его влиянием как на пациентов, так и на затраты на лечение, очевидно, что выгоды как для отдельных лиц, так и для больниц существуют, если недоедание правильно выявлено и лечится.

5. Выявление и лечение недоедания

Чтобы предотвратить или обратить вспять связанные с ними негативные клинические исходы для истощенных пациентов, крайне важно, чтобы эти пациенты были незамедлительно идентифицированы. Регулярный скрининг питания с использованием одного из ранее описанных валидированных инструментов скрининга питания может обеспечить основу для направления к врачу-диетологу для назначения соответствующей нутриционной поддержки.

В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2008 г., были изучены данные, касающиеся рекомендаций по питанию и рациона питания взрослых с недоеданием, связанным с заболеванием [74].Обзор включал 36 исследований с 2714 участниками и сравнивал комбинацию рекомендаций по питанию, пищевых добавок или отсутствия рекомендаций с показателями результатов, включая смертность, заболеваемость, вес, потребление питательных веществ и показатели клинической функции. Авторы пришли к выводу, что рекомендации по питанию и пищевые добавки могут быть более эффективными, чем один только совет или отсутствие совета по мере кратковременного увеличения веса, но подчеркнули отсутствие доказательств в отношении лечения недоедания, связанного с заболеванием.Отсутствие однозначных выводов о пользе вмешательства в питание у истощенных пациентов, вероятно, связано с трудностями в проведении высококачественных рандомизированных контролируемых исследований из-за этических проблем, связанных с отказом в поддержке питания пациентов, признанных недоедающими. положительные результаты нутритивного вмешательства при недостаточности питания, включая обследование 19 больниц США, которое продемонстрировало, что на LOS в больницах влияет степень нутриционной помощи, получаемой пациентами с риском недоедания [73].Пациенты, получившие высококачественную диетическую помощь (определяемую как раннее вмешательство плюс частое использование услуг по питанию), в среднем находились на 2,2 дня короче, чем те, кто получал диетическую помощь среднего качества (определяемую как раннее вмешательство ИЛИ частое использование услуг питания). У тех, кто получил низкокачественную диетическую помощь (определяемую как запоздалое или полное отсутствие вмешательства и / или нечастое или не использовавшееся питание), средний период госпитализации был самым продолжительным; однако понятие низкого качества медицинской помощи действительно вызывает этические проблемы.В австралийском исследовании, проведенном в 2005 году, изучалось влияние раннего и интенсивного питания среди амбулаторных пациентов, получающих лучевую терапию в области желудочно-кишечного тракта или области головы и шеи [75]. Те пациенты, которые получали индивидуализированное диетическое вмешательство, имели значительно более стабильный вес и испытали значительно меньшее ухудшение нутритивного статуса, чем пациенты, получавшие обычное диетическое лечение. Несколько других рандомизированных контролируемых исследований, посвященных рекомендациям по питанию и добавкам, а не только добавкам, по таким исходам, как масса тела, качество жизни, мышечная функция и повторная госпитализация, показали благоприятные результаты для комбинации диетических рекомендаций и добавок [76–79] .

При наличии значительного количества доказательств, подчеркивающих клинические риски, которые недоедание представляет для пациентов, и преимущества, которые могут иметь рекомендации по питанию и добавки, становится ясно, что скрининг питания позволяет на раннем этапе выявить и лечить недоедание, тем самым оптимизируя шансы пациента уменьшить некоторые из них. или все неблагоприятные исходы, связанные с недоеданием

6. Выводы и рекомендации

Недоедание широко распространено во всем мире и является бременем для пациентов и медицинских учреждений.Несмотря на многочисленные достижения в медицине и клинической помощи, простая коррекция состояния питания пациента, по-видимому, игнорируется или не рассматривается как достаточный медицинский приоритет.

Лечение недоедания требует, прежде всего, выявления истощенного пациента путем скрининга или оценки. Это необходимо сделать при поступлении, и желательно сделать это в обязательном порядке органами аккредитации здравоохранения. Чтобы достичь этого, диетологи должны обладать уверенностью и знаниями, чтобы выявлять недоедание, что в идеале будет выполняться с использованием проверенного инструмента оценки, такого как, например, SGA.Для мониторинга результатов лечения пациентов и финансовой выгоды необходимо надлежащее документирование недоедания.

В Австралии недавно опубликованные рекомендации по передовой практике Австралийской ассоциации диетологов еще больше усиливают аргументы в пользу проведения рутинного скрининга питания, особенно в условиях больниц неотложной помощи, где существенные доказательства указывают на высокое бремя недоедания. Однако скрининг — это только одна часть решения. Четкая схема лечебного питания должна указывать на необходимые действия на основе результатов скрининга.Поскольку скрининг неизбежно приведет к увеличению числа направлений к диетологам для оценки этих потенциально истощенных пациентов, дополнительное финансирование позволит привлечь дополнительный персонал для работы с возросшей диетической нагрузкой.

(PDF) СОЗДАНИЕ NUTRISYS, ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ПИТАНИЯ

Создание Nutrisys, Информационной системы по питанию

Труды 130-й Международной конференции Academics World, Мадрид, Испания, 10-11 июня 2019 г.

10

диетологам,

врачам и пациентам.

Разработка «прототипа» информационной системы питания

может заложить основу

для применения в больницах и учреждениях питания. Такая система

должна представлять собой сетевое и устанавливаемое программное обеспечение

, которое можно было бы применять на настольных компьютерах (включая ноутбуки)

и портативных устройствах (например, смартфонах, планшетах).

Позже система может быть связана с EMR, чтобы

позволить врачам и другим поставщикам медицинских услуг

лучше понимать пациентов, находящихся на их попечении.

II. СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

2.1 Процесс нутритивного ухода

Многое из того, что используется в системе, основано на

процессе ухода за пациентами диетологов-диетологов.

Разработанный Академией питания и

диетологии, он нацелен на обеспечение последовательной

индивидуализированной помощи пациентам / клиентам или группам и

предсказуемости результатов для пациентов / клиентов. [19]

Это общий рабочий процесс, принятый для внедрения

комплексного управления питанием.Он

использует общие данные, необходимые для процесса допуска

. Эти данные сгруппированы в следующие

: Демография, скрининг питания,

оценка питания, вмешательство в питание и

мониторинг и оценка питания. См. Рис. 1 Модель процесса ухода за питанием

. Демографические данные

— это основная информация о пациенте, собранная при поступлении

. Это необходимо для больницы, чтобы правильно идентифицировать

пациента.Это: полное имя, возраст, пол, день рождения, адрес

, контактный номер, палата / место приема, комната,

физическая активность и социальный анамнез. Скрининг Nutrition

состоит из вопросника

, состоящего из четырех вопросов. Это основано на Инструменте скрининга пищевых рисков

2002, разработанном Kondrup et.al. [20] Это утвержденный инструмент скрининга

, который направлен на выявление пациентов

, которые подвержены риску развития недостаточного питания в течение

пребывания в больнице.Записываются вопросы о текущем состоянии ИМТ

, недавней / непреднамеренной потере веса, изменении пищевого поведения

и тяжести заболевания.

Антропометрические измерения, иохимические / лабораторные

Результаты

, история болезни и текущее медицинское состояние

, субъективная глобальная оценка, обычная еда

и частота приема пищи собираются как часть оценки питания

. Используя эти различные данные

точек, можно эффективно определить общий статус питания пациента

.[21] Вычисляются такие данные, как индекс массы тела

, соотношение талии и бедер и процент потери веса

и сравниваются с текущим состоянием здоровья

.

Вмешательство по питанию — это общее количество калорий

и процентное распределение каждого макроэлемента

(углеводы, белки, жиры), определяемые на основе результатов оценки питания

. Это также

, где количество порций или обменов на группу продуктов

определяется на основе результата вычисления общего количества

калорий и макроэлементов.Эти

обменов или порций затем распределяются на каждые

обедов.

Наконец, мониторинг и оценка питания — это

способ отслеживать прогресс пациентов, находящихся под контролем

питания. Такие данные, как общая калорийность и потребление

макронутриентов, записываются и сравниваются с требуемым / расчетным значением

. Примечания о ходе выполнения

также включены для записи развития пациента

.В сочетании эти взаимосвязанные шаги

дадут полную картину состояния питания

пациента. Он также может служить эффективным и действенным решением для документации

диетологов и врачей-диетологов

.

2.2 NutriSys

Текущая проблема большинства диетологов / диетологов на

на Филиппинах — это трудоемкая бумажная работа

, необходимая для сбора, перекрестной ссылки, расчета и

оценки потребностей пациента в питании.Чтобы обеспечить

эффективный процесс ухода за питанием, информационная система по питанию

должна быть построена со следующими функциями

: 1) имеет механизм скрининга для выявления

пациентов, страдающих от недоедания или находящихся в группе риска

недоедающих, 2) может ссылаться на таблицы, такие как

список обмена продуктами питания для правильного расчета калорий,

белков и других важных питательных веществ, 3) может легко

получить доступ ко всем необходимым отчетам и записям, чтобы позволить

врачу и диетологу проводить клинические исследования. research и

дополнительно понимают, как улучшить долгосрочное питание пациентов

, и 4) готовы к интеграции

с существующей системой EMR больницы.Эта потребность

послужила толчком для разработки NutriSys, системы мониторинга питания

с функциями, соответствующими описанным выше функциям

. Фаза 1 проекта

предполагает разработку первых трех функций.

Этап 2 будет включать разработку последней функции

. В этом документе будет описана разработка и реализация

Этапа 1.

III. МЕТОДОЛОГИЯ

Проект начался как требование класса для студентов MS

информатики здоровья Университета

Филиппин Манила, зачисленных в HI 210 (системы

анализа и дизайна) и бакалавра компьютерных наук

студентов, зачисленных в CMSC 128.1 (Программное обеспечение

Engineering I) также из того же университета. Один из

аспирантов является зарегистрированным диетологом —

диетолог и, следовательно, выступал в качестве эксперта в предметной области. В

была предпринята попытка разработать рабочую информационную систему по питанию

в качестве проекта для выпускников в течение

семестра, состоящего примерно из 16 недель, и с участием

студентов-разработчиков, не имеющих опыта

в области скрининга питания и

оценки. команда выбрала методологию прототипирования

, чтобы студенты

разработчики могли полностью понять, как работает процесс

посредством еженедельных презентаций и обсуждения потоков процессов

, связанных бумажных форм и предполагаемого экрана

. прототипы.

Стационарный скрининг на риск недоедания

Истощение обычно используется для определения дисбаланса в питании, чаще всего наблюдаемого у госпитализированных пациентов с приблизительной частотой 25-40%, как сообщают европейские исследования. ¹ Этот широкий термин включает переедание, которое чаще всего встречается в развитых странах, до недоедания в развивающихся странах, а также в больницах и учреждениях интернатного типа в развитых странах. ^2-4 Недоедание связано с отрицательным исходом для пациентов.У истощенных пациентов наблюдается более высокий уровень инфекций, потеря мышечной массы, замедленное заживление ран и более длительное пребывание в больницах, что увеличивает заболеваемость и смертность. ^5-11

У госпитализированных пациентов недоедание часто представляет собой комбинацию связанной с заболеванием кахексии, характеризующейся резкой потерей массы тела, мышц и жира и недостаточным потреблением питательных веществ. ¹²

Ожирение, измеряемое индексом массы тела, стало распространенным явлением как среди мужчин, так и среди женщин во всем мире, что привело к опасным последствиям для здоровья.На ожирение влияют генетические, экологические и поведенческие факторы ¹³ и чаще оно связано с сахарным диабетом 2 типа, ¹⁴ сердечно-сосудистыми заболеваниями, ¹⁵ обструктивным апноэ во сне, ¹⁶ остеоартритом, ¹⁷ гепатобилиарной болезнью ^{18 , 19} и сокращенной продолжительности жизни. ²⁰

Первоначально инструмент для проверки недостаточности питания (MST), состоящий из трех вопросов, позволяющий оценивать недавний аппетит и потерю веса в общей медицине, хирургических и онкологических пациентах, был разработан для использования персоналом, не имеющим специальной подготовки в области питания.В этом инструменте использовалась система баллов, которая выявляла пациентов с высоким риском недоедания и, следовательно, направляла их для дальнейшего лечения диетологами. ^21-23

Соответствующий MST, Универсальный инструмент скрининга на недоедание (MUST) — это пятиэтапный скрининговый инструмент для выявления взрослых, страдающих от недоедания, подверженных риску недоедания (недоедания) или страдающих ожирением. Он также включает руководящие принципы управления, которые полезны для разработки плана ухода в зависимости от полученной оценки (Рисунок 1).Конструкция этого инструмента позволяет использовать его в различных условиях, включая больницы, дома престарелых, общественные места, и может легко использоваться всеми медицинскими работниками. Было показано, что ОБЯЗАТЕЛЬНО дает надежные результаты, однако ограничения включают непроверенность у детей и пациентов с заболеваниями почек или использование для выявления дефицита или чрезмерного потребления витаминов и минералов. ^24-26 Целью этого исследования было оценить риск недоедания у пациентов, поступающих в отделения неотложной медицинской помощи.

Рисунок 1

Риск недоедания для пациента и способы лечения

Материалы и методы

Было набрано

взрослых пациентов (старше 16 лет), госпитализированных в отделения неотложной медицинской помощи больницы Mater Dei в период с апреля по май 2019 г. Были отмечены идентификационный номер, пол, возраст и причина госпитализации.

Пациенты, у которых во время исследования был диагностирован активный рак, не были включены в сбор данных, поэтому термины анорексия, кахексия и саркопения не использовались.Причина этого в том, что измерение мышц является более сложным, и идеальными тестами для измерения саркопении являются сканирование DEXA и КТ или МРТ. ²⁷ Кроме того, использовалась оценка ОБЯЗАТЕЛЬНО, которая является стандартным утвержденным инструментом. Другие критерии исключения, включая клинические признаки перегрузки жидкостью, такие как асцит, плевральный выпот и отек нижних конечностей, вторичный по отношению к перегрузке жидкостью.

Пациентам измеряли вес и рост, чтобы измерить индекс массы тела (ИМТ).У тех пациентов, которые не могли встать с постели или встать, им был рассчитан ИМТ путем измерения окружности середины плеча (MAUC).

Пациенту было предложено согнуть левую руку в локте под углом 90 градусов. Плечо держали параллельно стороне тела и измеряли расстояние между акромионом и отростком локтевого отростка, чтобы получить среднюю точку. Затем измеряли окружность среднего плеча в сантиметрах в средней точке, полученной ранее.Если MUAC составляет 23,5 см, ИМТ, вероятно, будет <20 кг / м ² , а если MUAC составляет 32,0 см, ИМТ, вероятно, будет> 30 кг / м ² .

Другие собранные данные:

• Незапланированная потеря веса. Это было оценено в соответствии с предоставленными таблицами (Таблица 1). Пациента спрашивают, терял ли он / она какую-либо потерю веса за последние 3-6 месяцев, и если да, то на сколько.
• Установить эффект острого заболевания и балл (пациенты, которые болеют остро, или вероятность / отсутствие приема пищи в течение более 5 дней дает результат 2)
• Документация о диетическом питании, направление к диетологу, повторный скрининг питания,

Затем оценивали риск недоедания и пути лечения пациента с помощью блок-схемы на Рисунке 1.

Результаты

Общее количество набранных пациентов составило 50. Их средний возраст составлял 73,04 года (диапазон 34-92 года), большинство из которых составляли женщины (66%).

В целом, 46% пациентов не относились к группе низкого риска недоедания, 18% относились к группе среднего риска недоедания и 36% относились к группе высокого риска (таблица 1).

Таблица 1: Когорта пациентов и оценка ОБЯЗАТЕЛЬНО

	Оценка 0	Оценка из 1	Оценка из 2
Шаг 1 (индекс ИМТ)%	ИМТ> 20 кг / м 2	ИМТ 18.5-20 кг / м 2	ИМТ <18,5 кг / м 2
	58%	36%	6%
Шаг 2 (оценка потери веса)%	<5%	5-10%	> 10%
	68%	28%	4%
Шаг 3 (Оценка острого заболевания)%	90%	6%	4%
Общий риск недоедания (добавление шагов 1-3)
	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
Шаг 4	46%	18%	36%

Из 54% пациентов со средним или высоким риском недоедания только 2% получали направление от диетолога и / или соблюдали рекомендации.

Более половины пациентов (58%) имели оценку ИМТ, равную 0. Однако важно отметить, что 21% этих пациентов имели индекс ИМТ> 30 кг / м2 ² и 14% из них были поступил с диагнозом сердечно-сосудистые или респираторные заболевания.

У всех пациентов было по крайней мере 1 сопутствующее заболевание. На рисунке 2 показано количество сопутствующих заболеваний, которые были у пациентов, из которых более трети пациентов имели более трех сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (42%), ишемическая болезнь сердца (22%), застойная сердечная недостаточность (16%) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (12%).Другие сопутствующие заболевания включали почечную недостаточность и деменцию.

Наиболее частыми клиническими показаниями для госпитализации были инфекции дыхательных путей, проявлявшиеся в виде пневмонии (24%), инфекционной астмы (2%) или обострения ХОБЛ (8%). Другие клинические причины госпитализации перечислены в таблице 2.

Таблица 2: Диагнозы, с которыми пациенты были госпитализированы

Диагноз	%
Пневмония	24
Грудная боль	16
падать	10
Обострение ХСН	10
Обострение инфекционной ХОБЛ	8
ИМП	6
Эндокринные расстройства / неконтролируемый диабет	6
Тромбоэмболические события	4
Головная боль	4
Запор	4
Путаница	4
Обострение инфекционной астмы	2
Анемия	2

Обсуждение

Этот анализ включал 50 пациентов и проводился в больнице Mater Dei на Мальте.Было обнаружено, что большинство пациентов (54%) в этом исследовании подвержены риску недоедания, которое, согласно руководящим принципам, требует наблюдения и / или направления к диетологу для лечения. К сожалению, только 2% пациентов с недоеданием лечились в соответствии с рекомендациями.

Наличие сопутствующих заболеваний — известный фактор риска недоедания. Приблизительно у трети пациентов (36%) было отмечено более 3 сопутствующих заболеваний, что свидетельствует о том, что примерно треть пациентов были хронически больными, несмотря на исключение пациентов со злокачественными новообразованиями.Ограничением в этом исследовании было количество вовлеченных пациентов. Однако, учитывая диагноз, это репрезентативно для населения.

Оценка состояния питания пациента требует навыков и времени. В связи с этим медицинский и медперсонал часто направляет пациентов к диетологу. У диетолога остается мало времени для проверки других пациентов на предмет недостаточности питания. Кроме того, пациенты, страдающие от истощения в острых условиях, не могут быть идентифицированы, и поэтому их не направляют для оценки и оптимизации питания. ²⁸ Это вызывает окно упущенной возможности лечить и предотвращать последствия как для пациентов, так и для системы здравоохранения.

Неприятные последствия недоедания включают повышенный риск пролежней, инфекций, задержку заживления ран, нарушение терморегуляции и нарушение функции почек. ^{2, 10, 11, 29} Он также вызывает потерю мышечной и жировой массы, снижение дыхательной и сердечной функции наряду с атрофией внутренних органов. ^7,10,29 На психологическом уровне недоедание вызывает усталость и апатию, что замедляет выздоровление. В литературе сообщалось, что недоедание увеличивает продолжительность пребывания в больнице и создает дополнительную нагрузку на учреждения неотложной медицинской помощи. Поскольку у истощенных пациентов выше частота инфекций, пролежней и они менее независимы, потребность в более тщательном уходе и лекарствах возрастает. ^30-33

Важной упущенной возможностью при скрининге пациентов на недостаточность питания при поступлении является направление пациентов с ожирением для лечения потери веса.В этом анализе было обнаружено, что 21% пациентов имеют ИМТ> 30 кг / м2, 14% из которых требовали госпитализации из-за сердечно-сосудистых или респираторных заболеваний. Ожирение, дисбаланс в питании из-за переедания, связано с увеличением числа сопутствующих заболеваний, которые могут затрагивать несколько систем, таких как сердечно-сосудистая, неврологическая, опорно-двигательная и репродуктивная системы.

Ожирение также создает нагрузку на систему здравоохранения из-за более частых посещений пунктов неотложной помощи и врачей, госпитализации, обследований, приема лекарств и больничных листов.Ограничения этого исследования включают относительно небольшую выборку. Однако, исходя из повседневной клинической практики, мы считаем, что эти результаты отражают реальную клиническую картину и направление к специалистам.

В заключение, внедрение простого инструмента, который не требует много времени для выполнения и который может выполняться совместно лечащим врачом и смежным медицинским специалистом, может привести как к выявлению, так и к решению этой общей проблемы.

Сводная коробка

Что уже известно по этой теме:

• Выявление недоедания — основа его лечения
• Многие истощенные пациенты в условиях острых состояний не идентифицированы и, следовательно, не направляются для обследования и лечения
• Известно, что недоедание вызывает нарушения на клеточном, физическом и психологическом уровне.Это также создает дополнительную нагрузку на медицинские учреждения из-за более длительного пребывания в больнице и увеличения больничных расходов

Какие новые выводы:

• Отсутствие использования оценки «ОБЯЗАТЕЛЬНО» при направлении к специалистам и лечении недоедания
• Треть больных, страдающих от недоедания, хронически больны
• Отсутствие направления к специалистам по снижению веса для пациентов с ожирением вторично из-за отсутствия скрининга при госпитализации

Список литературы

1. Барразони Р.«Скрытые» эпидемии в ЕВРОПЕ. 2-й Конгресс клинического питания и метаболической помощи; 2017 апрель; Порторож, Словения.
2. Naber TH, Schermer T., deBree A, Nusteling K, Eggink L, Kruimel J.W, et al. Распространенность недоедания у госпитализированных нехирургических пациентов и его связь с осложнениями заболевания. Являюсь. J.Clin. Nutr. 1997; 66: 1232-1239
3. Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-de van der SchuerenMAE, Schols J.M.G.A, Halfens R.J.G. Мейерс Дж. М. М. и др. Рациональный подход к оценке питания.Clin. Nutr. 2008; 27: 706-716.
4. Каруана М., Вассалло Н. Питание: важный компонент здоровья пожилых людей. Издательство BDL. Активное и здоровое старение на Мальте — геронтологические и гериатрические исследования. Мальта: 2018. с. 2011-221.
5. DiMaria-Ghalili RA. Изменения нутритивного статуса и послеоперационных исходов у пожилых пациентов после АКШ. Биол. Res. Nurs. 2002,4: 73-84.
6. BaldwinC, Парсон, TJ. Диетические рекомендации и пищевые добавки при лечении недоедания, связанного с заболеванием: систематический обзор.Clin. Nutr. 2004, 23: 1267-1279.
7. Чандра РК. Питание и иммунная система: введение. Являюсь. J. Clin. Nutr. 1997,66: 460S-463S.
8. Mechanick Практические аспекты нутритивной поддержки пациентов, заживляющих раны. Являюсь. J. Surg. 2004,188: 52-56
9. Брауншвейг C, Gomez S, Sheean PM. Влияние снижения нутритивного статуса на исходы у взрослых пациентов, госпитализированных на срок более 7 дней. Варенье. Диета. Доц. 2000,100: 1316-1322.
10. Холмс С. Последствия недостаточного питания у госпитализированных пациентов.Nurs. Стоять. 2007, 22: 35-38
11. Allison SP. Недоедание, болезнь и исход. Питание 2000, 16: 590-593.
12. Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G и др. Согласованное определение саркопении, кахексии и пре-кахексии: совместный документ, разработанный группами специальных интересов (SIG) — кахексия-анорексия при хронических истощающих заболеваниях и питание в гериатрии. Clin. Nutr. 2010, 29: 154-159.
13. Баркер Л., Подагра Б., Гоу Т. Недоедание в больнице: распространенность, выявление и влияние на пациентов и систему здравоохранения.Int. J. Res. Общественное здравоохранение 2011.
14. DeFronzo RA, Ferrannini E, Groop L, Henry RR, Herman WH, Holst JJ, et al. Сахарный диабет 2 типа. Nat Rev Dis Primers. 2015,1: 15019.
15. Flint AJ, Hu FB, Glynn RJ, Caspard H, Manson JE, Willett WC, et al. Избыточный вес и риск возникновения ишемической болезни сердца у мужчин и женщин. Ожирение (Серебряная весна). 2010. 18 (2): 377–383.
16. Coccagna G, Pollini A, Provini F. Сердечно-сосудистые расстройства и синдром обструктивного апноэ во сне.Clin Exp Hypertens. 2006. 28 (3–4): 217–224.
17. Aune D, Navarro Rosenblatt DA, Chan DSM, Vingeliene S, Abar L, Vieira AR, et al. Антропометрические факторы и риск рака эндометрия: систематический обзор и метаанализ доза-эффект проспективных исследований. Энн Онкол. 2015; 26 (8): 1635–1648.
18. Кларк Дж. М.. Эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени у взрослых. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (Приложение 1): S5 – S10.
19. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF.Ожирение и остеоартроз коленного сустава. Фрамингемское исследование. Ann Intern Med. 1988. 109 (1): 18–24.
20. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H и др., Исследование шведских тучных субъектов. Влияние бариатрической хирургии на смертность у шведских пациентов с ожирением. N Engl J Med. 2007. 357 (8): 741–752.
21. Энтони, П.С. Инструменты скрининга питания для госпитализированных пациентов. Nutr. Clin. Практик. 2008 г., 23: 373-382.
22. Фергюсон М., Бауэр Дж., Галлахер Б., Капра С., Кристи Д.Р., Мейсон Б.Р.Валидация инструмента скрининга недостаточности питания для пациентов, получающих лучевую терапию. Австралас. Радиол. 1999; 43: 325-327.
23. Фергюсон М., Капра С., Бауэр Дж., Бэнкс М. Разработка проверенного и надежного инструмента для скрининга недоедания для взрослых пациентов в больницах с острой болезнью. Питание 1999; 15: 458-464.
24. Консультативная группа по вопросам недостаточного питания (MAG): Постоянный комитет Британской ассоциации парентерального и энтерального питания (BAPEN). Обязательный пояснительный буклет. Руководство к универсальному средству скрининга недоедания (ОБЯЗАТЕЛЬНО).Ноябрь 2011.
25. Кайл У. Г., Пирлич М., Шойц Т., Любке Х. Дж., Лохс Х, Пичард С. Распространенность недоедания у 1760 пациентов при госпитализации: контролируемое популяционное исследование состава тела. Clin. Nutr. 2003, 22: 473-481.
26. Бейли Р. Проведение скрининга питания. Nurs. Manag. (Харроу) 2006, 13: 20-24.
27. Rubbieri G, Mossello E, Di Bari M. Методы диагностики саркопении. Клинические случаи Miner Bone Metab. Сентябрь-декабрь 2014 г., 11 (3): 181–184.
28. Фергюсон М., Капра С.Практика скрининга питания в австралийских больницах. Aust. J. Nutr. Диета. 1998,55: 157-159.
29. KubrackC, Дженсен Л. Недоедание у пациентов неотложной помощи. Int. J. Nurs. Stud. 2007, 44: 1036-1054.
30. Миддлтон М. Х., Назаренко Г., Нивисон-Смит И., Смердели Распространенность недоедания и 12-месячная смертность в двух учебных больницах Сиднея. Int. Med. J. 2001, 31: 455-461.
31. Пирлих М., Шютц Т., Норман К. и др. Исследование недоедания в больницах Германии. Clin. Nutr.2006, 25: 563-572.
32. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Недоедание в больницах: Бразильское национальное исследование (IBRANUTRI): исследование 4000 пациентов. Питание 2001, 17: 573-580.
33. Funk CL, Эйтон CM. Улучшение документации о недоедании увеличивает компенсацию. Варенье. Диета. Доц. 1995, 95: 468-475.

Рисунок

Тестовое изображение

Ссылки | Развитие науки об изменении климата

Фишлин А., Г. Ф. Мидгли, Дж.Т. Прайс, Р. Лиманс, Б. Гопал, К. Терли, М. Д. А. Раунсевелл, О. П. Дубе, Дж. Таразона и А. А. Величко. 2007. Экосистемы, их свойства, товары и услуги. Стр. 211-272 в Изменение климата 2007: воздействия, адаптация и уязвимость. Вклад Рабочей группы II в Четвертый оценочный отчет Межправительственной группы экспертов по изменению климата , М. Л. Парри, О. Ф. Канциани, Дж. П. Палутикоф, П. Дж. Ван дер Линден и К. Э. Хансон, ред. Кембридж, U.К .: Издательство Кембриджского университета.

Flanner, M. G., C. S. Zender, J. T. Randerson, P. J. Rasch. 2007. Современное воздействие на климат и реакция черного углерода. Современное воздействие на климат и реакция на черный углерод в снегу. Журнал геофизических исследований 112 (D11).

Флетчер, Э. А. 2001. Солнечная термическая обработка: обзор. Журнал инженерии солнечной энергии 123 (2): 63-74.

Флик, Р. Э. 1998. Сравнение калифорнийских приливов, штормовых нагонов и среднего уровня моря во время зимы Эль-Ниньо 1982-83 и 1997-98 годов. Shore & Beach 6 (3): 7-11.

Флик, Р. Э., Дж. Ф. Мюррей и Л. К. Юинг. 1999. Тенденции в статистике приливов и приливов в США: Атлас отчета данных (справочная серия SIO 99-20). Ла-Хойя, Калифорния: Институт океанографии Скриппса.

Флик, Р. Э., Дж. Ф. Мюррей и Л. К. Юинг. 2003. Тенденции в статистике приливов и отливов в США. Journal of Waterway, Port, Coastal and Ocean Engineering 129 (4): 155-164.

Фофонов Н. П. 1985. Физические свойства морской воды — новая шкала солености и уравнение состояния морской воды. Журнал Геофизические исследования 90 (NC2): 3332-3342.

Фоли, Дж. А., Р. Дефрис, Г. П. Аснер, К. Барфорд, Г. Бонан, С. Р. Карпентер, Ф. С. Чапин, М. Т. Коу, GC Daily, Г. К. Гиббс, Дж. Хелковски, Т. Холлоуэй, Е. А. Ховард, К. Дж. Кучарик, К. Монфреда, Дж. А. Патц, И. К. Прентис, Н. Раманкутти и П. К. Снайдер. 2005. Глобальные последствия землепользования. Наука 309 (5734): 570-574.

Фолке К., А. Янссон, Дж. Ларссон и Р. Костанца. 1997. Присвоение экосистемы городами. Амбио 26 (3): 167-172.

Форд, Л. Х. 2003. Проблемы глобального управления окружающей средой: Агентство общественного движения и глобальное гражданское общество. Глобальная Экологическая политика 3: 120-134.

Форстер П., В. Рамасвами, П. Артаксо, Т. Бернцен, Р. Беттс, Д. В. Фейи, Дж. Хейвуд, Дж. Лин, Д. К.Лоу, Г. Майре, Дж. Нганга, Р. Принн, Г. Рага, М. Шульц, Р. Ван Дорланд, Г. Бодекер, О. Баучер, В. Д. Коллинз, Т. Дж. Конвей, Э. Длугокенки, Дж. У. Элкинс, Д. Этеридж, П. Фукал, П. Фрейзер, М. Геллер, Ф. Джоос, К. Д. Килинг, С. Кинн, К. Лесси, У. Ломанн, А. К. Мэннинг, С. Монцка, Д. Орам, К. О’шонесси, С. Пайпер, Г. К. Платтнер, М. Понатер, Н. Раманкутти, Г. Рид, Д. Ринд, К. Розенлоф, Р. Саузен, Д. Шварцкопф, С. К. Соланки, Г. Стенчиков, Н. Штубер, Т. Такемура, К. Текстор, Р. Ван, Р.Вайс, Т. Уорф. 2007. Изменения в атмосферных составляющих и в радиационном воздействии . Кембридж, Великобритания и Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.

FRA (Федеральное управление железных дорог). 2009. Видение высокоскоростных железных дорог в Америке . Вашингтон, округ Колумбия: Министерство транспорта США. Доступно по адресу http://www.fra.dot.gov/downloads/rrdev/hsrstrategicplan.pdf . По состоянию на 7 мая 2010 г.

Фройденбург, В. Р. и С. К. Пастор.1992. Общественные реакции на технологические риски. Sociological Quarterly 33 (3): 389-412.

Фрей, Б. С. 2008. Счастье: революция в экономике . Кембридж, Массачусетс: MIT Press.

Фридлингштейн, П., П. Кокс, Р. Беттс, Л. Бопп, В. Фон Бло, В. Бровкин, П. Кадуле, С. Дони, М. Эби, И. Фунг, Г. Бала, Дж. Джон , К. Джонс, Ф. Джоос, Т. Като, М. Кавамия, В. Норр, К. Линдси, HD Мэтьюз, Т. Раддац, П. Рейнер, К. Рейк, Э. Рокнер, К. Г. Шницлер, Р.Schnur, K. Strassmann, A. J. Weaver, C. Yoshikawa и N. Zeng. 2006. Анализ обратной связи между климатом и углеродным циклом: результаты взаимного сравнения моделей (CMIP) -M-4. Журнал климата 19 (14): 3337-3353.

Фрише М., К. Гарофало, Т. Х. Ханстин, Р. Борчерс и Дж. Харниш. 2006. Происхождение стабильных галогенированных соединений в вулканических газах. Науки об окружающей среде и исследованиях загрязнения 13: 406-413.

Frumhoff, P. C. 2007. Противодействие изменению климата в США.С. Северо-Восток: наука, влияние и решения . Кембридж, Массачусетс: Публикации UCS.

Fu, Q., and C.M. Johanson. 2005. Полученная со спутников вертикальная зависимость трендов температуры тропической тропосферы. Письма о геофизических исследованиях 32: L10703, DOI: 10.1029 / 2004GL022266.

Fu, Q, C. M. Johanson, S. G. Warren и D. J. Seidel. 2004. Вклад стратосферного похолодания в тренды температуры тропосферы, полученные со спутников. Nature 429: 55-58.

Фу, К., К. М. Йохансон, Дж. М. Уоллес и Т. Райхлер. 2006. Повышенное потепление тропосферы в средних широтах по данным спутниковых измерений. Наука 312 (5777): 1179, DOI: 10.1126 / science.1125566.

Фу, Г. Б., С. П. Чарльз и Дж. Дж. Ю. 2009. Критический обзор тенденций испарения из поддона за последние 50 лет.